POLIS ASURANSI

MMC TM Buku Polis 2016/2

PT. Asuransi Umum MEGA

Head Office
Menara Bank Mega 18th Floor
Jl. Kapten Tendean 12-14A
Jakarta 12790
T. (021) 2980 3333

Customer Service
Jl. Pasar Minggu Raya No. 72 ABC
Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12760
telecare@megainsurance.co.id
www.megainsurance.co.id

BAGIAN 1
KETENTUAN UMUM
Pelanggan Yth.
Terima kasih atas kepercayaan Anda telah memilih
Mega Insurance untuk memberikan perlindungan
asuransi bagi Anda dan Keluarga.

Polis ini diterbitkan berdasarkan persetujuan Pemegang

Polis untuk mengikuti Plan Asuransi, dan pernyataan atau
keterangan pribadi mengenai Pemegang Polis dan/atau
Tertanggung yang disampaikan secara lisan melalui telepon
kepada petugas yang ditunjuk oleh Penanggung, dengan
syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam Polis ini,
termasuk ketentuan tambahan yang dilampirkan dan semua
perubahan yang sah dan ditandatangani oleh pejabat
berwenang dari Penanggung.

Mega Medical Care

01

PASAL 1 DAFTAR ISTILAH

Istilah-lstilah dalam Ketentuan Umum Polis ini, sepanjang tidak ditentukan
atau diatur lain atau dinyatakan sebaliknya dalam Ketentuan Khusus,
Ketentuan Tambahan, Endorsemen dan/atau dokumen lainnya yang
berhubungan dengan Polis ini, maka akan tetap berlaku dan mengikat
dalam Pertanggungan asuransi ini.
Istilah-istilah dalam Ketentuan Umum ini adalah sebagai berikut:
1. PENANGGUNG
PT. Asuransi Umum Mega
2. PEMEGANG POLIS
Perorangan yang mengadakan pertanggungan asuransi dengan
Penanggung dan berusia minimal 18 (delapan belas) tahun atau lebih
tetapi di bawah 54 (lima puluh empat) tahun pada Tanggal Mulai
Berlakunya Asuransi, serta bertanggung jawab atas Pembayaran Premi.
3. POLIS
Dokumen perjanjian yang memuat perjanjian asuransi antara
Penanggung dengan Pemegang Polis yang didalamnya terdapat
Ketentuan Umum dan Ketentuan Khusus Polis.
4. IKHTISAR PERTANGGUNGAN
Lampiran Polis yang memuat informasi termasuk namun tidak terbatas
pada nama Tertanggung, alamat, nomor polis, Plan Asuransi, Premi, dan
tanggal berlakunya Polis yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Polis ini.
5. PERTANGGUNGAN
Perjanjian antara Penanggung dengan Pemegang Polis, dimana
Pemegang Polis berkewajiban membayar Premi dan Penanggung
berkewajiban memberikan jaminan manfaat kepada penerima manfaat
yang ditunjuk oleh Pemegang Polis (Tertanggung/Peserta), apabila
terjadi sesuatu terhadap Tertanggung atas risiko yang diperjanjikan.
6. TERTANGGUNG
Pemegang Polis dan/atau anggota keluarga yang memenuhi syarat
sebagai keluarga inti (Suami/Istri dan anak) yang berusia minimal 1
(satu) tahun tetapi di bawah 50 (lima puluh) tahun pada Tanggal Mulai
Berlakunya Asuransi kecuali untuk perpanjangan maka dapat di
perpanjang sampai usia 54 (lima puluh empat) tahun, yang terhadap
dirinya diadakan pertanggungan asuransi berdasar polis ini
sebagaimana tercantum dalam Data Tertanggung pada Ikhtisar Polis
ini.

02

Mega Medical Care

7. ENDORSEMEN
Lampiran tambahan dan perubahannya yang diterbitkan/dikeluarkan
oleh Penanggung dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Polis.
8. FORMULIR PERMOHONAN
Formulir Permohonan Asuransi, yang dibuat dan/atau diisi oleh
Pemegang Polis dan didalamnya berisi seluruh keterangan yang
dibutuhkan dalam rangka keikutsertaan Pemegang Polis, Tertanggung
dan pihak-pihak lainnya, bila ada, dalam plan asuransi yang diatur oleh
Polis ini.
9. REKENING
Rekening kartu kredit atau rekening tabungan atas nama Pemegang
Polis yang ditunjuk oleh Pemegang Polis untuk membayar premi
dan/atau biaya-biaya lainnya yang berhubungan dengan Plan Asuransi
yang diatur Polis ini.
10. TANGGAL EFEKTIF
Tanggal pada saat Peserta/Tertanggung diasuransikan di bawah Polis
ini.
11. PERIODE POLIS
Jangka waktu pertanggungan atau periode pertanggungan terhitung
sejak tanggal dimulainya sampai dengan tanggal berakhirnya pertanggungan
sebagaimana yang disebutkan dalam Polis.
12. AHLI WARIS
Yang menerima santunan manfaat apabila Tertanggung meninggal
dunia. Ahli waris adalah Ayah/Ibu Kandung, Suami/Istri, Anak Kandung,
atau ahli waris lainnya yang sah menurut hukum.
13. PREMI
Sejumlah uang yang wajib dibayar oleh Pemegang Polis kepada
Penanggung sesuai dengan yang diperjanjikan.
14. PLAN ASURANSI
Jenis plan asuransi yang diatur dalam polis ini.
15. SANTUNAN
Penggantian biaya pelayanan kesehatan Peserta oleh Penanggung
atas perawatan medis Peserta yang dilakukan sesuai dengan ketentuan
Polis ini.
16. KLAIM
Hak Tertanggung untuk memperoleh santunan yang disediakan dalam
Polis, yang wajib dipenuhi oleh Penanggung.
Mega Medical Care

03

PASAL 2 DASAR PERTANGGUNGAN

1. Setiap orang yang bermaksud menutup pertanggungan asuransi, wajib
menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh petugas yang ditunjuk
oleh Penanggung serta memberikan pernyataan yang jelas, lengkap dan
benar atau mengisi dan menjawab semua pertanyaan dalam Formulir
Permohonan Asuransi (jika ada) dan menandatangani formulir tersebut
2. Dengan
memperhatikan
ketentuan
mengenai
penerimaan
pertanggungan dalam Polis ini, semua keterangan dan pernyataan lisan
dari Pemegang Polis/ Tertanggung mengenai hal-hal tersebut diatas
kepada petugas yang ditunjuk oleh Penanggung, atau yang diisikan
dalam Formulir Permohonan Asuransi atau Surat Konfirmasi (jika ada)
yang telah diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh calon Pemegang
Polis/Tertanggung dan dikembalikan kepada Penanggung termasuk
pernyataan kondisi kesehatan (jika ada)
akan menjadi dasar
pertanggungan dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari polis
ini. Apabila dalam 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal berlakunya asuransi,
Pemegang Polis dan Tertanggung tidak menyampaikan keberatan atau
sanggahan atas keterangan dan pernyataan yang telah disampaikannya
tersebut, maka Pemegang Polis/Tertanggung dianggap menyetujui
semua keterangan dan pernyataan tersebut dan menyetujui untuk
mengikuti program Asuransi dan tunduk pada Polis ini.
3. Kesalahan administrasi oleh Penanggung tidak akan mengakibatkan
tidak sahnya pertanggungan yang berlaku sehubungan dengan polis ini,
begitu pula kesalahan administrasi tidak akan meneruskan
pertanggungan yang berlaku secara tidak sah.
PASAL 3 USIA
Pertanggungan ini hanya berlaku bagi Tertanggung yang telah berusia
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun tetapi di bawah 55 (lima puluh lima)
tahun. Usia peserta dewasa dihitung pada saat calon Peserta diterima
sebagai Peserta.
PASAL 4 PREMI
1. Premi
Premi asuransi yang diatur berdasarkan polis ini harus dibayar oleh
Pemegang Polis dalam jumlah sebagaimana yang tercantum pada
Ikhtisar Polis.
2. Dasar Perhitungan dan Penyesuaian Premi
a. Premi dihitung berdasarkan usia Tertanggung pada Tanggal Mulai

04

Mega Medical Care

Berlakunya Asuransi atau perhitungan lain yang ditetapkan dalam

Ketentuan Khusus Polis.
b. Kecuali ditetapkan lain dalam Ketentuan Khusus Polis, Premi yang
berlaku bagi Tertanggung akan disesuaikan pada tanggal penagihan
Premi pertama setelah yang bersangkutan mencapai usia tertentu
sehingga Tertanggung harus masuk ke dalam kelompok usia
berikutnya untuk keperluan perhitungan Premi sesuai dengan
ketentuan Penanggung. Perubahan besarnya Premi tersebut akan
diberitahukan secara tertulis oleh Penanggung kepada Pemegang
Polis.
3. Pembayaran Premi
a. Pembayaran Premi dilakukan dengan pendebetan pada Rekening
berdasarkan instruksi khusus yang sebelumnya telah diberikan oleh
Pemegang Polis kepada Penanggung.
b. Premi dianggap telah diterima oleh Penanggung apabila proses
pendebetan sebagaimana diatur dalam Pasal 4 ayat (3).a Ketentuan
Umum Polis ini telah berhasil dilakukan.
4. Masa Tenggang Waktu
Dalam hal Premi belum dibayarkan oleh Pemegang Polis atau
pendebetan rutin Rekening tidak berhasil dilakukan sampai dengan
tanggal jatuh tempo pembayaran Premi, Penanggung memberikan masa
tenggang waktu selama 31 (tiga puluh satu) hari kalender terhitung
sejak tanggal jatuh tempo pembayaran Premi kepada Pemegang Polis
untuk melakukan pembayaran Premi ("Masa Tenggang Waktu"). Apabila
Premi tetap belum dibayarkan setelah lewat Masa Tenggang Waktu
tersebut, maka jaminan Polis ditangguhkan terhitung sejak tanggal jatuh
tempo pembayaran Premi. Dalam hal terjadi klaim selam Tenggang
Waktu, sepanjang klaim yang diajukan sesuai dengan syarat, ketentuan
dan pengecualian yang tercantum dalam Polis maka Penanggung
bertanggung jawab atas klaim dan klaim akan dibayarkan santunannya
setelah Pemegang Polis membayar premi melalui pendebetan rekening.
5. Pemulihan Polis secara Otomatis
Khusus untuk metode pembayaran Premi melalui pendebetan rutin
Rekening, untuk polis yang jaminannya ditangguhkan sebagaimana
disebutkan dalam pasal 4 ayat (4), Penanggung akan tetap melakukan
upaya pendebetan Rekening selama 2 (dua) bulan berikutnya secara
berturut-turut setelah lewat Masa Tenggang Waktu, dan apabila dalam
2 (dua) bulan tersebut upaya pendebetan seluruh Premi yang tertunggak
berhasil dilakukan, maka Polis secara otomatis akan dipulihkan pada

Mega Medical Care

05

tanggal berhasilnya dilakukan pendebetan. Apabila proses pendebetan

gagal maka polis secara otomatis menjadi batal.
6. Pembaharuan Polis
Dengan tetap memperhatikan syarat dan ketentuan lainnya dalam Polis
ini dan selama tidak ada perubahan Polis sebagaimana disebutkan
dalam Pasal 8 ayat (1) Ketentuan Umum Polis, pendebetan Premi rutin
pada tanggal jatuh tempo yang dilakukan oleh Penanggung menjadi bukti
persetujuan Penanggung untuk memperpanjang masa pertanggungan
Polis ini. Penanggung tidak berkewajiban untuk menerbitkan dokumen
apapun atas perpanjangan masa pertanggungan atau pembaharuan
Polis ini, dan oleh karenanya Polis ini merupakan bukti yang sah atas
pertanggungan yang diberikan.
PASAL 5 BERLAKUNYA POLIS
1. Masa pertanggungan dalam Polis ini berlaku dan dimulai pukul 00.01
dini hari Waktu Indonesia Bagian Barat (WIB) pada Tanggal Mulai
Berlakunya Asuransi, dan secara otomatis masa pertanggungan Polis
akan berakhir pukul 00.00 WIB pada tanggal yang sama 1 (satu) tahun
kemudian atau pada tanggal lain sebagaimana ditetapkan dalam
Ketentuan Khusus Polis.
2. Pada setiap akhir masa pertanggungan, Penanggung dapat
memperpanjang masa pertanggungan untuk jangka waktu yang sama.
PASAL 6 PEMBATALAN DAN PENGAKHIRAN POLIS
1. Pembatalan Program Asuransi
Pemegang Polis dapat membatalkan Polis ini karena alasan apapun,
Pemegang Polis harus mengembalikan Polis ini kepada Penanggung
bersama dengan surat permohonan pembatalan Polis dalam jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah tanggal pendebetan Rekening
untuk Premi pertama. Pembatalan akan mulai berlaku sejak Tanggal
Mulai Berlakunya Asuransi.
2. Pengakhiran oleh Pemegang Polis atau Penanggung
Pemegang Polis atau Penanggung dapat mengakhiri Program Asuransi
secara sepihak, setiap saat, tanpa alasan dan tanpa persetujuan dari
pihak lainnya, dengan pemberitahuan sebelumnya.
5. Pengembalian Premi
Premi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis akan dikembalikan

06

Mega Medical Care

Mega Medical Care

07

dalam hal Program Asuransi dibatalkan sesuai ketentuan Pasal 6 ayat (1)
Ketentuan Umum Polis ini atau dalam hal pendebetan Premi masih
dilakukan untuk periode setelah tanggal pembatalan Polis. Penanggung
akan mengembalikan Premi tersebut dalam waktu selambat-lambatnya
60 (enam puluh) hari kalender setelah Penanggung menerima surat
permohonan pembatalan Polis. Apabila terdapat biaya-biaya
administrasi berkaitan dengan pengembalian Premi ini, maka
biaya-biaya tersebut akan menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.
6. Pasal 1266 & Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia Pemegang Polis dan seluruh pihak yang berkepentingan atas
Program Asuransi, dengan ini mengesampingkan Pasal 1266 & Pasal
1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia sejauh mana
pembatalan melalui pengadilan diwajibkan untuk mengakhiri Polis ini.
PASAL 7 PERNYATAAN YANG SALAH
Dengan memperhatikan ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal 9
Ketentuan Umum Polis ini :
1. Apabila keterangan dan pernyataan Pemegang Polis/Tertanggung dalam
Formulir Permohonan Asuransi (jika ada), Surat Pernyataan Kondisi
Kesehatan (jika ada) dan/atau dokumen lain yang menjadi bagian dari
Polis ini, atau semua keterangan dan pernyataan lisan dari Pemegang
Polis/Tertanggung mengenai hal-hal tersebut di atas kepada petugas
yang ditunjuk oleh Penanggung, ternyata tidak benar, atau tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, termasuk namun tidak terbatas pada
pernyataan yang salah mengenai usia atau tanggal lahir atau kondisi
kesehatan atau fakta lainnya yang berkaitan dengan Tertanggung dan
yang apabila hal tersebut diketahui sebelumnya oleh Penanggung maka
permohonan asuransi tersebut tidak akan diterima dan/atau dapat
mempengaruhi pertimbangan seleksi resiko sehingga hanya akan
diterima dengan syarat tambahan dan/atau mempengaruhi
pertimbangan seleksi resiko, maka Polis ini menjadi batal demi hukum.
2. Apabila pernyataan yang salah tersebut diakibatkan oleh:
a. Kelalaian Pemegang Polis dan/atau Tertanggung namun Pemegang
Polis dan/atau Tertanggung tersebut, atas pertimbangan
Penanggung, telah bertindak dengan itikad baik, maka dengan
pembatalan pertanggungan ini Penanggung akan mengembalikan
seluruh Premi yang telah dibayar oleh Tertanggung setelah
memperhitungkan biaya-biaya yang telah dikeluarkan oleh Asuransi;
b. Pemalsuan, penipuan atau tindakan serupa lainnya oleh Pemegang
Polis dan/atau Tertanggung, maka dengan pembatalan

08

Mega Medical Care

pertanggungan ini Penanggung tetap berhak atas seluruh Premi yang telah
dibayarkan oleh Tertanggung, dengan tidak mengurangi hak
Penanggung untuk melakukan tindakan hukum lainnya sehubungan
dengan hal tersebut Penanggung dalam rangka penutupan program
;
3. Apabila Penanggung mengetahui adanya pernyataan yang salah
sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (1) Ketentuan Umum Polis ini
setelah melakukan pembayaran santunan, maka Penanggung berhak
melakukan segala tindakan hukum untuk menuntut dikembalikannya
seluruh santunan yang telah dibayarkan tersebut.
PASAL 8 PERUBAHAN POLIS
1. Penanggung berhak mengubah ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat
umum yang tercantum dalam Polis ini pada saat perpanjangan Polis
dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada
Pemegang Polis paling lambat 1 (satu) bulan sebelum perubahan
tersebut diberlakukan.
2. Tidak ada perubahan ketentuan dan persyaratan dalam Polis ini, baik
dalam bentuk janji atau pernyataan apapun atau dengan cara lainnya,
kecuali dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang pada Penanggung.
3. Penanggung tidak akan terikat untuk menerima atau terpengaruh oleh
pemberitahuan apapun mengenai perwalian, tuntutan, pembebanan,
pengalihan atau hal-hal lainnya yang berhubungan dengan Polis ini,
kecuali disetujui terlebih dahulu secara tertulis oleh Penanggung.
PASAL 9 HAL TIDAK DAPAT DIBANTAH (INCONTESTABLE PERIOD)
Dalam hal pertanggungan telah berlaku selama 2 (dua) tahun sejak Tanggal
Mulai Berlakunya Asuransi, seluruh pernyataan yang dibuat oleh
Tertanggung sehubungan dengan Program Asuransi tidak dapat dibantah
kebenarannya dan/atau digunakan untuk mengingkari atau mengurangi
manfaat atau sebagai dasar penolakan atas suatu klaim, kecuali apabila
terdapat pernyataan yang salah yang diakibatkan oleh pemalsuan, penipuan
atau tindakan serupa lainnya oleh Tertanggung sebagaimana disebutkan
dalam Pasal 7 Ketentuan Umum Polis ini. Dalam hal ini, pertanggungan
menjadi batal demi hukum dan Penanggung tetap berhak atas seluruh
Premi yang telah dibayarkan oleh Tertanggung, dengan tidak mengurangi
hak Penanggung untuk melakukan tindakan hukum lainnya sehubungan

Mega Medical Care

09

dengan hal tersebut.

PASAL 10 KESELURUHAN PERJANJIAN
Polis ini, Formulir Permohonan Asuransi (jika dipersyaratkan), Surat
Konfirmasi (jika ada), Ikhtisar Polis dan perjanjian-perjanjian tambahan
tertulis dan/atau dokumen-dokumen tambahan tertulis lainnya merupakan
satu-satunya bukti perjanjian asuransi yang mengikat dan sah antara
Pemegang Polis dengan Penanggung serta mencakup seluruh perjanjian
antara Pemegang Polis dengan Penanggung.
PASAL 11 KETENTUAN TAMBAHAN
Dengan memperhatikan ketentuan hukum yang berlaku, dan tanpa
mengecualikan dan/atau membatasi risiko-risiko dan/atau mengurangi
Santunan yang diberikan oleh Penanggung berdasarkan Polis ini,
Penanggung berhak untuk setiap saat mengeluarkan Ketentuan Tambahan
dan/atau endorsement dan/atau dokumen lain sehubungan dengan Polis
dan akan merupakan lampiran yang tidak terpisahkan dari Polis ini.
PASAL 12 PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Perselisihan
a. Apabila timbul sengketa antara Penanggung dan Pemegang Polis
sebagai akibat penafsiran atau pelaksanaan pertanggungan ini akan
diselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu
paling lama 60 (enam puluh) hari sejak terjadi perselisihan.
b. Perselisihan dianggap terjadi sejak Pemegang Polis atau
Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal
yang diperselisihkan. Apabila penyelesaian perselisihan melalui
perdamaian atau musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung
memberikan kebebasan kepada Pemegang Polis untuk memilih
salah satu dari klausul penyelesaian perselisihan sebagaimana
diatur berikut ini, untuk selanjutnya tidak dapat dicabut atau
dibatalkan. Pemegang Polis wajib untuk memberitahukan pilihannya
tersebut secara tertulis kepada Penanggung.
2. Penyelesaian Perselisihan di Arbitrase
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Pemegang Polis dan

10

Mega Medical Care

Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui

Arbitrase Ad Hoc sebagai berikut :
a. Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 (tiga) orang Arbiter. Pemegang
Polis dan Penanggung masing-masing menunjuk seorang Arbiter
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah diterimanya pemberitahuan,
yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan menunjuk Arbiter
ketiga dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah Arbiter yang kedua
ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc.
b. Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan para Arbiter
dan atau kedua Arbiter tidak berhasil menunjuk Arbiter ketiga,
Pemegang Polis dan atau Penanggung dapat mengajukan
permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri yang daerah
hukumnya di mana termohon bertempat tinggal untuk menunjuk
para Arbiter dan atau ketua Arbiter.
c. Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling
lama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender sejak Majelis
Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para pihak dan
apabila dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu
pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang.
d. Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum
tetap dan mengikat Pemegang Polis dan Penanggung. Dalam hal
Pemegang Polis dan atau Penanggung tidak melaksanakan putusan
Arbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan
perintah Ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya di mana
termohon bertempat tinggal atas permohonan salah satu pihak yang
bersengketa.
e. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam pasal ini berlaku ketentuan
yang diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 30 Tahun
1999 tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif
Penyelesaian Sengketa.
3. Penyelesaian Perselisihan di Pengadilan
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Pemegang Polis dan
Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui
Pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia.

Mega Medical Care

11

BAGIAN 2
KETENTUAN KHUSUS POLIS
Ketentuan khusus ini merupakan pengaturan lebih lanjut
dari Ketentuan Umum Polis dan menjadi satu kesatuan
yang tidak terpisahkan dari Polis.

12

Mega Medical Care

PASAL 1 DAFTAR ISTILAH

1. SAKIT/ PENYAKIT
Suatu keadaan tidak normal dari tubuh manusia yang disebabkan adanya
perubahan patologi, yang diderita Tertanggung selama berlakunya Polis
ini dan di pertanggungkan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan
Polis ini.
2. KECELAKAAN
Suatu peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya
dan datang dari luar diri Tertanggung, bersifat kekerasan, tidak
dikehendaki dan tidak ada unsur kesengajaan dalam peristiwa yang
mengakibatkan Tertanggung cidera secara fisik dan dapat dilihat secara
kasat mata serta memerlukan perawatan dokter atau rawat inap/bedah
di rumah sakit.
3. RAWAT INAP
Dirawat/perawatan secara terus-menerus di dalam rumah sakit untuk
sekurang-kurangnya selama 2 x 24 (empat puluh delapan) jam untuk
perawatan kesehatan yang wajar dan diperlukan sesuai dengan
ketidakmampuan secara fisik karena penyakit yang dapat dijamin dan
timbul setelah Masa Tunggu. Dalam peristiwa kecelakaan, masa
perawatan tersebut sekurang-kurangnya selama 24 (dua puluh empat)
jam.
4. UNIT PERAWATAN INTENSIF (INTENSIVE CARE UNIT/ICU)
Bagian unit dari Rumah Sakit yang secara permanen dicadangkan untuk
perawatan Inap dari orang yang sakit kritis yang memerlukan observasi
secara terus menerus.
5. MASA TUNGGU (WAITING PERIOD)
Periode sejak tanggal berlakunya pertanggungan sampai tanggal
Tertanggung menderita sakit akibat penyakit atau kecelakaan.
6. PENYAKIT ATAU KONDISI YANG TELAH ADA SEBELUMNYA (PRE
EXISTING CONDITION)
Semua Penyakit, Cedera atau keadaan kesehatan seorang Peserta yang
timbul sebelum dan masih dalam pengobatan ataupun perawatan
ataupun pengawasan medis yang telah ada sebelum Tanggal Efektif Polis
atau untuk mana Peserta :
- Menerima perawatan untuk kondisi tersebut sebelum Tanggal
Efektif; atau

Mega Medical Care

13

Menunjukkan gejala-gejala dari kondisi tersebut pada saat atau

sebelum Tanggal Efektif dan atas mana Peserta sadar atau
sewajarnya telah menyadarinya.
7. DIPERLUKAN SECARA MEDIS
Pelayanan medis yang sesuai dengan diagnosa dan merupakan
pengobatan yang biasa dilakukan terhadap penyakit yang dijamin dan
sesuai dengan standar praktik medis yang baik, bukan untuk
kepentingan Dokter atau Pemegang Polis dan bukan atas permintaan
Peserta/ Tertanggung, di mana biaya yang dikenakan masuk akal dan
sesuai dengan penyakit atau cedera yang diderita.
Penanggung mempunyai hak untuk menentukan apakah pengobatan
tersebut Diperlukan Secara Medis dengan pertimbangan dari:
- Departemen Kesehatan Republik Indonesia
- Ikatan Dokter Ahli Indonesia
- Ikatan Dokter Indonesia
- Team Dokter Penanggung
8. BIAYA YANG WAJAR DAN PERLU
Biaya yang dibebankan oleh suatu Tempat Pelayanan Kesehatan dan/
atau penyedia jasa medis atau perawatan yang sesuai dan tidak
melampaui tingkat biaya umumnya yang ditimbulkan oleh Tempat
Pelayanan Kesehatan dan/ atau penyedia jasa lain dalam keadaan
serupa di wilayah dimana biaya tersebut timbul untuk penyedia jasa
medis atau perawatan yang serupa dan sebanding pada individu
dengan jenis kelamin dan usia yang sama untuk Penyakit atau Cedera
yang serupa dan sesuai dengan standar praktek kedokteran yang
berlaku tanpa mengabaikan atau merugikan keadaan kesehatan
Peserta. Biaya Yang Wajar Dan Perlu ditentukan oleh Penanggung dan
mencerminkan kondisi pasar.
9. RUMAH SAKIT
Institusi pelayanan kesehatan yang memiliki izin resmi dan terdaftar
sebagai Rumah Sakit dari yang berwenang yang menyediakan fasilitas
perawatan Rawat Inap, Rawat Jalan dan Gawat Darurat untuk tujuan
perawatan dan pengobatan bagi orang-orang yang sakit atau cedera,
bukan hanya berupa klinik, bukan Rumah Sakit untuk perawatan
kecanduan obat, tempat peristirahatan, tempat untuk orang lanjut
usia, Rumah Sakit Jiwa, atau badan usaha sejenis lainnya.

14

Mega Medical Care

10. DOKTER
Seseorang yang sudah memiliki kualifikasi Sarjana dalam Ilmu
Kedokteran Barat yang telah terdaftar dan memiliki izin untuk
mempraktekkan Ilmu Kedokteran tersebut di dalam wilayah geografis di
mana pelayanan jasa kedokteran tersebut diberikan.
11. SATU KEJADIAN
Peristiwa perawatan menginap ataupun pembedahan di Rumah Sakit
yang disebabkan satu Penyakit atau Cedera, termasuk rangkaian
perawatan akibat Penyakit atau Cedera yang sama sebelum 14 (empat
belas) hari dari tanggal terakhir pulang dari Rumah Sakit.
PASAL 2 HAK ATAS SANTUNAN
1. SANTUNAN RAWAT INAP
Penanggung akan membayarkan santunan dana tunai harian kepada
Tertanggung, apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap Non-ICU di
Rumah Sakit yang di sebabkan oleh Penyakit dan/ atau cidera akibat
kecelakaan maksimal 90 (Sembilan puluh) hari sesuai yang tertera pada
Ikhtisar Pertanggungan.
Syarat dan Ketentuan Santunan Rawat Inap di Rumah Sakit:
a. Tertanggung di Rawat Inap atas indikasi medis berdasarkan anjuran
dan pengawasan Dokter.
b. Jangka Waktu Rawat Inap di Rumah Sakit sekurang-kurangnya adalah
48 (empat puluh delapan) jam bila akibat suatu Penyakit atau 24 (dua
puluh empat) jam akibat Kecelakaan.
2. SANTUNAN UNTUK UNIT PERAWATAN INTENSIF
Penanggung akan membayarkan santunan dana tunai harian kepada
Tertanggung, apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap Perawatan
khusus di Unit Perawatan Intensif (Intensive Care Unit/ICU) di Rumah
Sakit yang di sebabkan oleh Penyakit dan/atau Cedera Tubuh akibat
Kecelakaan dalam jumlah santunan per hari dengan maksimal 20 (dua
puluh) hari untuk perawatan yang sama sesuai yang tertera pada Ikhtisar
Pertanggungan.
3. SANTUNAN PENYAKIT KRITIS
Penanggung akan membayarkan santunan dana tunai sekaligus kepada
Tertanggung sesuai yang tertera pada Ikhtisar Pertanggungan, apabila

Mega Medical Care

15

Tertanggung menderita atau terdiagnosa untuk pertama kalinya

Penyakit sebagai Berikut:
a. Stroke
Serangan serebrovaskuler apapun, yang mengakibatkan gejala sisa
neurologis yang permanen, yang berlangsung lebih dari 24 (dua puluh
empat) jam, termasuk infark jaringan otak, pendarahan otak, trombosis
atau embolisasi dari sumber di luar tengkorak. Bukti defisit neurologis
permanen harus ada. Stroke yang diakibatkan langsung oleh
penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan merupakan pengecualian.
b. Kanker
Pertumbuhan baru sel-sel abnormal yang otonom dan berakibat invasi ke
jaringan normal. Kanker harus didiagnosa secara positif berdasarkan
pemeriksaan mikroskopis atas jaringan yang difiksasi, atau preparat dari
sistem darah. Diagnosa tersebut harus semata-mata didasarkan pada
kriteria baku mengenai keganasan berdasarkan gambaran histologis
akan arsitektur atau pola dari tumor, jaringan atau spesimen yang
dicurigai. Kanker kulit kecuali Melanoma Ganas, dan karsinoma in-situ
serta lesi CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) dalam bentuk, tingkat
atau klasifikasi apapun tidak termasuk dalam definisi ini.
c. Serangan Jantung Pertama
Infrak sebagian otot jantung sebagai akibat kurangnya suplai darah ke
jantung. Kriteria diagnostik yang harus dipenuhi pada saat terjadinya
serangan tersebut adalah:
Adanya nyeri dada khas pada saat serangan.
Terjadinya peningkatan yang baru pada kadar enzim-enzim jantung,
melebihi 20% dari batas yang mengarah pada infrak jantung normal.
Terjadinya perubahan-perubahan yang baru pada gambaran
elektro-kardiografi.
d. Gagal Ginjal
Gagal ginjal tahap akhir, yang diperlihatkan sebagai gagal berfungsinya
kedua ginjal yang kronis dan tidak dapat pulih kembali, sehingga
memerlukan dialysis ginjal yang teratur atau transplantasi ginjal.
e. Koma
Keadaan tidak sadar tanpa adanya reaksi atau respons terhadap
rangsangan eksternal atau kebutuhan internal yang berlangsung
terus-menerus sehingga memerlukan alat penunjang kehidupan
termasuk harus digunakannya respirator selama sedikitnya 96 (sembilan
puluh enam) jam. Defisit neurologis permanen harus ada. Namun tidak
termasuk koma yang diakibatkan langsung oleh penyalahgunaan alkohol
atau obat.

16

Mega Medical Care

4. LAYANAN AMBULAN LOKAL

Penanggung mengganti biaya yang dikenakan oleh Rumah Sakit atau
Organisasi yang memberikan jasa Ambulan namun terbatas pada
transportasi darat untuk mengangkut seorang Peserta Gawat Darurat ke
Rumah Sakit atau dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainnya yang
dibutuhkan secara medis untuk perawatan rawat inap di Rumah Sakit.
PASAL 3 PENGECUALIAN
Penanggung tidak wajib membayar Manfaat Asuransi untuk Penyakit atau
Cedera, perawatan dan/ atau pengobatan, atau biaya-biaya lain yang
termasuk dalam Pengecualian ini, kecuali dinyatakan lain oleh Penanggung
melalui Ketentuan Khusus yang diterbitkan oleh Penanggung untuk
Pemegang Polis. Daftar Pengecualian Polis ini adalah:
1. PENYAKIT-PENYAKIT YANG DIKECUALIKAN
Penyakit-penyakit di bawah ini serta segala akibat yang ditimbulkannya :
a. Penyakit menular seksual dan Penyakit yang timbul akibat Hubungan
Seksual;
b. HIV-AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrom) & ARC (AIDS Related
Complex);
c. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan
Transplantasi Organ;
d. Penyakit jiwa/penyakit mental lainnya, termasuk segala jenis Neurosis
dan Psikosis, Manifestasi dari gangguan kejiwaan atau Psikosomatis,
Gangguan Kepribadian, gangguan tidur;
e. Sircumsisi oleh sebab apapun, Phymosis dan Hernia;
f. Komplikasi yang ditimbulkan akibat tindik, tato dan sejenisnya;
g. Fatique, lelah mata, lelah mental atau lelah fisik termasuk istirahat untuk
pemulihan atau perawatan di Sanatorium;
h. Semua perawatan yang berhubungan dengan kehamilan, kelahiran, atau
keguguran dan komplikasi yang terjadi sebagai akibatnya;
i. Kondisi ketidakmampuan secara fisik yang sudah ada sebelumnya
termasuk di dalamnya penyakit degenerative sebagaimana tercantum
pada pasal 4 Ketentuan Khusus.
2. KELAINAN BAWAAN (KONGENITAL)
Semua perawatan atau pembedahan terhadap kelainan bawaan/ cacat
kongenital (penyakit atau penyakit yang dibawa sejak lahir), herediter (penyakit
keturunan) serta komplikasi yang ditimbulkannya, antara lain: Atresia Ani, VSD,
ASD, bibir sumbing, septum deviasi, cacat tulang, debil, embicil, mongoloid,

cretinism, thallasemia, haemophyllia,hydrocephalus, dan lain-lain.

Mega Medical Care

17

3. AKIBAT AKTIVITAS BERBAHAYA

Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan secara langsung
maupun tidak langsung dari :
a. Peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak, mengemban tugas
militer, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan
pergolakan sipil atau pemberontakan, teroris;
b. Tindakan kriminal/tindakan melanggar hukum, termasuk perawatan
dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kecanduan obat,
penggunaan alkohol, pemakaian narkotik, obat bius dan sejenisnya;
c. Usaha bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh kesengajaan sendiri;
d. Ikut serta dalam aktivitas berbahaya seperti panjat tebing, panjat gedung,
mendaki gunung, berburu dan lain-lain;
e. Ikut serta dalam lomba adu kecepatan dengan kendaraan bermesin
seperti balap motor, balap mobil, balap perahu dan lain-lain;
f. Segala aktivitas terbang di udara dan menyelam yang menggunakan alat
bantu pernapasan seperti terjun payung, terbang layang, sky diving,
ultralite, diving dan lain-lain;
g. Keikutsertaan dalam kejuaraan yang dilakukan secara profesional;
h. Keikutsertaan dalam penerbangan non komersial/ tidak terjadwal seperti
pesawat udara carteran, helikopter, militer/ polisi;
i. Terpapar radiasi Ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap
bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses fusi nuklir atau dari
setiap bahan-bahan senjata nuklir;
4. MASALAH HORMONAL DAN UPAYA MEMILIKI KETURUNAN
Semua perawatan dan/ atau pengobatan yang berhubungan dengan:
a. Kesuburan (infertilitas), segala pengujian dan perawatan kemandulan,
dan usaha untuk mendapatkan keturunan antara lain: bayi tabung,
inseminasi, hidrotubasi dan akibat-akibat yang ditimbulkan karena
pengobatan-pengobatan tersebut diatas;
b. Kontrasepsi untuk pengaturan kehamilan secara mekanis atau kimiawi,
sterilisasi baik itu kastrasi, tubektomi dan vasektomi;
c. Endometriosis dan hormonal imbalance;
d. Gangguan menstruasi dan komplikasinya;
e. Syndrome pra dan post menoupouse.
5. PENGOBATAN/ PERAWATAN MEDIS NON STANDAR
Perawatan dan/ atau Pengobatan yang bersifat Eksperimental serta
pelayanan kesehatan yang belum diakui sebagai pengobatan medis
standar di bidang kedokteran (DEPKES RI), antara lain: Pijat, dukun,
ramuan tradisional, jamu, akupuntur oleh sinshe, akupresur, terapi

18

Mega Medical Care

ozon, terapi hyperbaric, Hydroterapi, Chiropractic, Mesotherapy, Laser

Therapy (lasic) untuk koreksi refraksi dan pengobatan lain yang sejenis.
6. PENGOBATAN/ PERAWATAN KOSMETIK
Perawatan dan/ atau pengobatan yang berhubungan dengan tujuan
estetika termasuk operasi plastik atau bedah/ perawatan kosmetik
(kecuali bedah plastik rekonstruksi akibat Kecelakaan yang dilakukan 31
(tiga puluh satu) hari setelah Kecelakaan), pembedahan mata dengan
laser (metode lasik), perawatan khusus untuk pengurangan atau
penambahan berat badan dan peningkatan tinggi badan, tindakan dan
perawatan orthodontic.
7. PEMERIKSAAN KESEHATAN UNTUK TUJUAN PENCEGAHAN ATAU
SCREENING TEST
Medical Check-up, tes-tes yang tidak berhubungan dengan pengobatan
atau diagnosa kondisi yang dijamin, pemeriksaan yang tidak diperlukan
secara medis termasuk Obstructive Sleep Apnea (OSA), tes dengan
tujuan screening seperti pemeriksaan TORCH, uji Hepatitis,
Mammography, Pap smear, uji alergi dan lain-lain.
8. MASA TUNGGU RAWAT INAP
Rawat Inap yang muncul atau terjadi dalam 30 (tiga puluh) hari setelah
Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau Tanggal
Perubahan Polis, mana yang paling akhir, kecuali akibat kecelakaan.
PASAL 4 KETIDAKMAMPUAN SECARA FISIK YANG TELAH ADA SEBELUMNYA
(PRE-EXISTING CONDITION), PENYAKIT KHUSUS DAN PENYAKIT DEGENERATIF)
1. PRE-EXISTING CONDITION
Semua Penyakit, Cedera atau keadaan kesehatan seorang Peserta yang
timbul sebelum dan masih dalam pengobatan ataupun perawatan
ataupun pengawasan medis yang telah ada sebelum Tanggal Efektif Polis
atau untuk mana Peserta :
- Menerima perawatan untuk kondisi tersebut sebelum Tanggal Efektif;
atau
- Menunjukkan gejala-gejala dari kondisi tersebut pada saat sebelum
Tanggal Efektif dan atas mana Peserta sadar atau sewajarnya telah
menyadarinya.
2. PENYAKIT KHUSUS
- Batu dalam saluran kencing, batu dalam saluran empedu, ginjal atau
radang kandung empedu
Mega Medical Care

19

Penyakit darah tinggi, stroke, jantung dan pembuluh darah

Tonsil (amandel) yang memerlukan pembedahan
Katarak
Segala jenis kanker/ tumor/ polip/ kista/ benjolan termasuk benjolan
apapun di payudara
Penyakit rongga dan septum hidung yang memerlukan pembedahan
Wasir (Hemorrhoids)
Kerusakan lambung atau usus dua belas jari
Endometriosis
Asma (Asthma)
Gout (Encok)
Kencing Manis (Diabetes)
Penyakit-Penyakit rongga Sinus
TBC (Tuberculosis)
Kelainan kulit yang tidak memerlukan obat-obat Antibiotik untuk
pengobatannya
Hepatitis Kronis

3. PENYAKIT DEGENERATIF
Penyakit degeneratif adalah istilah medis untuk menjelaskan suatu
penyakit yang muncul akibat proses kemunduran fungsi sel tubuh yaitu
dari keadaan normal menjadi lebih buruk. Daftar Penyakit yang
termasuk dalam kategori ini, namun tidak terbatas pada, adalah:
- Kencing manis (diabetes) beserta komplikasinya
- Batu dalam saluran empedu atau radang kandung empedu
- Penyakit jantung dan pembuluh darah, seperti; stroke, prolaps katup
jantung, jantung koroner, hipertensi, dan segala macam
komplikasinya
- Segala jenis kanker, tumor, polip, kista, termasuk benjolan apapun di
payudara
- Gangguan prostat
- Dislipidemia, Hiperurikemia dan segala macam komplikasinya
- Osteoporosis, Gout, Athralgia, Atritis dan segala macam
komplikasinya yang berhubungan dengan gangguan persendian
- Parkinson dan Alzheimer
- Katarak
- Gangguan ginjal beserta komplikasinya

20

Mega Medical Care

4. MASA TUNGGU (WAITING PERIOD)

Polis ini dapat memberlakukan masa tunggu selama 12 (dua belas)
bulan pertama sesudah Tertanggung mendapat Pertanggungan dalam
polis ini secara terus terus menerus, atas Penyakit-penyakit atau
Kondisi-kondisi sebagaimana disebutkan dalam butir 1, 2 dan 3 di atas
pada pasal ini.
PASAL 5 MATA UANG
Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini ditetapkan dalam
mata uang asing tetapi pembayarannya dilakukan dengan mata uang
Rupiah, maka pembayaran tersebut dilakukan dengan menggunakan kurs
jual Bank Indonesia pada saat pembayaran.
PASAL 6 KLAIM
1. PROSEDUR KLAIM
Klaim yang diajukan oleh Pemegang Polis harus diserahkan kepada
Penanggung dengan dilengkapi dokumen yang sah antara lain sebagai
berikut:
1.1. Pengajuan Klaim harus diajukan oleh Pemegang Polis sudah harus di
terima Penanggung selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender
setelah tanggal terjadinya Peristiwa Yang Dipertanggungkan. Klaim yang
diajukan setelah jangka waktu tersebut tidak akan dibayarkan.
1.2. Dokumen Klaim Rawat Inap
a. Formulir klaim asuransi kesehatan;
b. Kwitansi asli/Legalisir dari Rumah Sakit perihal Biaya-Biaya
Rawat Inap;
c. Perincian biaya selama perawatan di Rumah Sakit;
d. Foto kopi Identitas diri dan Kartu Keluarga yang masih berlaku;
e. Hasil pemeriksaan penunjang;
f. Dokumen dan Surat Keterangan lain sebagaimana diperlukan
Penanggung apabila Klaim yang diajukan memerlukan
klarifikasi dan/atau informasi tambahan.
1.3. Dokumen Klaim Penyakit kritis
a. Formulir klaim asuransi kesehatan;
b. Surat keterangan asli dari Dokter yang melakukan diagnose
untuk pertama kali;
c. Hasil Pemeriksaan yang menunjang diagnose penyakit kritis;

Mega Medical Care

21

d. Dokumen dan Surat Keterangan lain sebagaimana diperlukan

Penanggung apabila Klaim yang diajukan memerlukan
klarifikasi dan/atau informasi tambahan.
1.4. Apabila Pemegang Polis dan/atau Peserta mengajukan dokumen klaim
tidak secara lengkap sesuai pasal 6 ayat (2), maka klaim tidak akan
diproses dan dianggap belum diajukan oleh Penanggung.
1.5. Untuk melakukan pembuktian kebenaran dan kelaziman suatu klaim,
Penanggung berhak meminta pendapat pihak ketiga yang independen
dan kompeten termasuk dan tidak terbatas pada pemeriksaan post
mortem dan/atau pendapat medis kedua.
2. PEMBAYARAN SANTUNAN
2.1. Klaim yang disetujui untuk dibayar oleh Penanggung akan dibayarkan
kepada Peserta atau melalui Pemegang Polis dengan cara
pemindahbukuan ke data rekening yang diberikan oleh Pemegang Polis.
2.2. Apabila terjadi kegagalan proses pemindahbukuan, maka biaya
pemindahbukuan ulang akan dikenakan dengan cara memotong klaim
yang dibayarkan sebesar biaya pemindahbukuan.
2.3. Pembayaran klaim dilakukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh)
hari kalender setelah diterimanya semua dokumen-dokumen yang
disyaratkan oleh Penanggung.
2.4. Dalam hal pembayaran klaim dilakukan sesuai dengan mata uang Polis.
3. KLAIM PALSU DAN TIDAK BENAR
Bila terbukti terdapat PENGAJUAN dokumen dan/atau keterangan palsu
atau telah melakukan penipuan atas klaim ini, maka Penanggung berhak
untuk :
3.1. Menolak dan tidak membayar klaim.
3.2. Membatalkan Polis.
3.3. Mengubah ketentuan Polis.
3.4. Menarik kembali semua uang santunan yang telah dibayarkan kepada
Peserta dan/atau Pemegang Polis.
3.5. Menindak lanjuti kasus pemalsuan kepada pihak berwajib.
.

22

Mega Medical Care

TABEL MANFAAT MEGA

MEDICAL CARE

MANFAAT
Santunan
Penggantian biaya
harian Rawat Inap di
Rumah Sakit apabila
Tertanggung di
Rawat Inap akibat
Sakit atau
Kecelakaan (maks 90
hari dalam 1 tahun
polis)

Santunan
Penggantian biaya
harian Rawat Inap di
Rumah Sakit apabila
Tertanggung di
Rawat Inap di Unit
Perawatan Intensif
(ICU) akibat Sakit
atau Kecelakaan
(maks 20 hari untuk
setiap perawatan
yang sama dalam 1
tahun polis)

Santunan biaya
Ambulance
(Sesuai Tagihan
dengan
maksimum
sesuai limit)

No.

PLAN

100,000

200,000

2,000,000

1,000,000

200,000

400,000

4,000,000

1,000,000

300,000

600,000

6,000,000

1,000,000

400,000

800,000

8,000,000

1,000,000

500,000

1,000,000

10,000,000

1,000,000

750,000

1,500,000

15,000,000

1,000,000

1,000,000

2,000,000

20,000,000

1,000,000

Santunan
Penyakit Kritis

Ketentuan Khusus:
Dalam hal tertanggung dilindungi oleh lebih dari 1 (satu) polis asuransi Mega
Medical Care yang diterbitkan Penanggung, maka maksimum manfaat asuransi
yang dapat dibayarkan per Tertanggung yang sama adalah 2 (dua) polis.

Mega Medical Care

23

Catatan :