BERITA ACARA

KESEPAKATAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG BUKITTINGGI
DENGAN
RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA PASAMAN
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor : ………………………………..
Nomor : ………………………………..

Pada hari ini, Senin tanggal Dua puluh delapan bulan November tahun Dua ribu dua puluh dua
(28-11-2022), yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Henny Nursanti, S.KM, selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Cabang Bukittinggi yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Prof. Dr. Hamka No. 21
C Tarok Dipo Bukittinggi, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Keputusan Direksi Sumber Daya Manusia dan Umum BPJS Kesehatan Nomor 362/peg-
04/0321 tanggal 26 Maret 2021 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan),
selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;

II. dr. Herman Harun, selaku Pimpinan Rumah Sakit Kelas D Pratama berdasarkan Surat Izin
Usaha/Operasional Nomor 01/DPMPTSP/IORS/V/2019 tanggal 14 Mei 20219 yang
berkedudukan dan beralamat kantor di Jalan Lintas Sumatera KM 8 Jorong Selamat Utara
Nagari Sitombol Kecamatan Padang Gelugur Kabupaten Pasaman, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit Kelas D Pratama, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan
masing-masing disebut PIHAK.
1. Bahwa, Pihak KESATU dan Pihak KEDUA sebelumnya telah menandatangani perjanjian
kerja sama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan
Kesehatan Nomor : 238/KTR/II-05/1221 dan Nomor : 445/054/RS.P/I/2022 tanggal 27
Desember 2021.
2. Bahwa, Pihak KESATU dan Pihak KEDUA telah sepakat untuk mengakhiri Perjanjian Kerja
Sama tersebut sebelum habisnya jangka waktu Perjanjian sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 10 tentang Jangka Waktu Perjanjian.
Berdasarkan uraian dan maksud tersebut diatas, Para Pihak dengan ini sepakat:

1. Mengakhiri Perjanjian Kerja Sama Nomor : 238/KTR/II-05/1221 dan Nomor :

445/054/RS.P/I/2022 tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta
Program Jaminan Kesehatan yang dibuat dan ditandatangani di bawah tangan oleh
Para Pihak pada tanggal 27 Desember 2021.
2. Seluruh hak dan kewajiban diantara Para Pihak yang lahir sebagai akibat dari
Perjanjian dan telah jatuh tempo tetap mengikat Para Pihak hingga
dilaksanakannya hak dan kewajiban tersebut.
3. Seluruh hak dan kewajiban diantara Para Pihak yang lahir sebagai akibat dari
Perjanjian dan belum jatuh tempo akan berakhir dengan ditandatanganinya
Kesepakatan Bersama ini.
4. Seluruh hak dan kewajiban Para Pihak terhadap pihak ketiga yang lahir sebagai
akibat dari Perjanjian dan telah jatuh tempo akan menjadi tangung jawab Para
Pihak secara tanggung renteng.

Demikian Berita Acara Pengakhiran Perjanjian Kerja Sama ini dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap,
asli, masing-masing sama bunyinya, bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA
CABANG BUKITTINGGI PASAMAN

Henny Nursanti, S.KM dr. Herman Harun