PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

antara
PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk
dengan
PT. SUMBER CIPTA MULTINIAGA DSO-SUKABUMI

Nomor:170/PKS-MKT/RSHskb/X/2019
Nomor: 004/SCM/SKB/HRD-Med/10/2019

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari Selasa tanggal Satu bulan November tahun dua ribu Sembilan Belas ( 01-11-2019)
oleh dan antara :

I. PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk, Perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan Akta Notaris Nomor 05 tanggal 07 Mei 1999
dibuat dihadapan Notaris Imam Santoso, SH, Notaris di Jakarta, dan telah mendapatkan Pengesahan Menteri Kehakiman
Republik Indonesia Nomor C-17517.HT.01.01.TH 99 tanggal 12 Oktober 1999 yang telah diubah dengan Akta Nomor 14 tanggal
31 Juli 2008 dibuat dihadapan Notaris Risbert, SH, MH, Notaris di Jakarta serta telah mendapatkan Pengesahan Menteri Hukum
dan Hak Azasi Manuasia Republik Indonesia Nomor AHU-68252.AH.01.02 Tahun 2008 tanggal 23 September 2008, dan telah
diubah dengan akta perubahan No. 32 tanggal 24 Mei 2017 yang dibuat oleh Notaris Risbert., SH, MH, Notaris di Jakarta Selatan,
dan telah mendapat persetujuan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia tertanggal 02 Juni 2017 Nomor AHU-
0011960.AH.01.02.Tahun 2017., bertalian dengan Akta No. 13 tertanggal 06 Oktober 2017, dan telah mendapat persetujuan
Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sebagaimana ternyata dalam surat keputusannya tertanggal 12
Oktober 2017 Nomor AHU-0021098.AH.01.02.tahun 2017 yang dibuat dihadapan Sulfia Hartati, SH, pengganti dari Risbet, SH,
MH notaris di Jakarta, yang terakhir dirubah dengan Akta No. 25 tertanggal 17 Januari 2018, dan telah mendapat persetujuan
Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sebagaimana ternyata dalam surat keputusannya tertanggal 15
Februari 2018 Nomor AHU-0003653.AH.01.02.tahun 2018 yang dibuat dihadapan Christina Dwi Utami, SH.,M.Hum., MKN, notaris
di Jakarta., merupakan suatu perseroan terbatas yang berusaha di bidang perumahsakitan, beralamat di Jalan Raya Jatinegara
Barat No.126 Jakarta Timur, dalam hal ini diwakili oleh dr. HASMORO, dalam jabatannya selaku Direktur Utama, secara sah
bertindak untuk dan atas nama PT Medikaloka Hermina Tbk untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. PT. SUMBER CIPTA MULTINIAGA-DSO Sukabumi, berdomisili di Jl. Pelabuhan II KM 4 RT 01 RW 02 Kel. Sindang Sari Kec.
Lembur Situ (Sebelah SPBU 34-43104 Cipanengah) Sukabumi Jawa Bara – 43168 , didirikan dengan Akta Pendirian Nomor 104
tanggal 27 April 2009, dibuat dihadapan Notaris Eliwaty Tjitra, SH., Notaris di Kotamadya Jakarta Barat. Dalam hal ini secara sah
diwakili oleh Imanuel Dwiono Siswaji dalam jabatannya selaku District Supervisor berdasar Surat Keputusan No. 00178/II/SK-
Pjt/06/201 tertanggal 01 Juli 2010 secara sah bertindak untuk dan atas nama PT. SUMBER CIPTA MULTINIAGA – DSO
Sukabumi selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PASAL 1
PENGERTIAN UMUM

Istilah-istilah yang digunakan dalam perjanjian ini, memiliki pengertian seperti yang dijabarkan dibawah ini, kecuali jika disebutkan lain:

a. “Perjanjian” adalah naskah perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan ini beserta seluruh lampiran-lampirannya dan perjanjian
tambahan/perubahan (addendum) yang menyertainya dan dimasukkan kemudian;

b. “Hermina Hospital Group" adalah Badan Hukum PERKUMPULAN yang beranggotakan pemilik RS HERMINA sebagaimana disebut
dalam perjanjian ini;

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 1 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
c. “RUMAH SAKIT” adalah institusi perawatan kesehatan milik anggota HERMINA HOSPITAL GROUP, selanjutnya dalam perjanjian
ini masing-masing anggota cukup disebut “RUMAH SAKIT”, sebagaimana yang tercantum pada Lampiran I.

d. “Pasien” adalah orang yang menjadi tanggungan PIHAK KEDUA meliputi karyawan/karyawati beserta keluarganya dengan memiliki
surat jaminan dan kartu peserta PIHAK KEDUA, yang sedang membutuhkan pelayanan kesehatan RS anggota HERMINA
HOSPITAL GROUP;

e. “Kartu Peserta” adalah kartu identitas Pasien yang diterbitkan PIHAK KEDUA yang masih berlaku. Kartu peserta wajib ditunjukan
Pasien setiap kali membutuhkan pelayanan kesehatan RUMAH SAKIT;

f. “Pelayanan Kesehatan” adalah semua pelayanan kesehatan yang disediakan oleh RUMAH SAKIT meliputi rawat jalan, rawat inap,
penunjang medis;

g. “Rawat Inap” adalah semua jasa pelayanan kesehatan yang diberikan RUMAH SAKIT kepada Pasien di RUMAH SAKIT dalam
upaya perawatan dan/atau pengobatan atau pemulihan kesehatan dimana Pasien harus menginap di RUMAH SAKIT;

h. “Surat Jaminan” adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA sebagai pengantar bagi Pasien untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan dari RUMAH SAKIT dan merupakan jaminan pembayaran dari PIHAK KEDUA kepada RUMAH SAKIT atas pelayanan
kesehatan yang telah diberikan oleh RUMAH SAKIT;

i. “Tarif” adalah harga/biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada PIHAK KEDUA sebagai imbalan atas pelayanan
kesehatan yang diterima Pasien di RUMAH SAKIT, yang berlaku di masing-masing RS HERMINA pada saat Pasien memperoleh
pelayanan kesehatan yang setiap perubahannya akan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA dari waktu ke waktu;

j. “Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat” adalah pelayanan kesehatan yang diberikan untuk Pasien yang berada pada kondisi gawat
darurat atau ketika lewat jam kerja atau pada hari libur resmi nasional/keagamaan.

k. BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan) adalah badan hukum publik yang bertanggungjawab
kepada Presiden dan berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Indonesia;

l. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan,selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang meliputi klinik utama
atau yang setara, rumah sakit umum,dan rumah sakit khusus.

m. Surat Rujukan FKTP adalah surat yang diterbitkan atas dasar pertimbangan Dokter dari FKTP (Peserta BPJS);

n. Surat Pengantar adalah surat konsultasi / rujukan yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh PIHAK KEDUA.

o. Surat Jawaban Konsultasi adalah dokumen yang dikeluarkan oleh dokter PIHAK PERTAMA yang berbentuk resume medik
peserta selama perawatan/mendapatkan pelayanan kesehatan, dan hanya diberikan kepada PIHAK KEDUA yang mengeluarkan
surat pengantar dan/ atau surat jaminan pembayaran.

p. Surat Jaminan Pembayaran (SJP) adalah surat jaminan atas biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan dan ditandatangani
oleh petugas yang berwenang dari PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 2 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
q. Kartu Peserta BPJS Kesehatan adalah kartu yang diterbitkan oleh BPJS Kesehatan sebagai bukti kepesertaan untuk mendapatkan
fasilitas pelayanan kesehatan.

r. Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan
pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai acuan
penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional.

s. Formularium Rumah Sakit adalah suatu daftar sediaan obat yang telah diproses melalui evaluasi dan seleksi oleh staf medik
Rumah Sakit Hermina sukabumi, melalui Komite Farmasi dan Terapi yang dianggap paling bermanfaat dalam perawatan pasien dan
oleh karena itu secara rutin disediakan oleh Instalasi Farmasi.

t. Daftar Obat Kesepakatan adalah daftar obat yang disepakati oleh PARA PIHAK dengan mengacu pada formularium PIHAK
PERTAMA.

u. Verifikasi adalah kegiatan yang dilakukan petugas verifikator BPJS center PIHAK PERTAMA untuk menguji kebenaran administrasi
pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

(1) PIHAK PERTAMA bersedia dalam batas-batas fasilitas yang ada dalam lingkungan Rumah Sakit untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi Peserta, yaitu :

A. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

Ruang lingkup pelayanan kesehatan RITL adalah sesuai dengan seluruh cakupan yaitu:
1. Perawatan inap non intensif
2. Perawatan inap intensif
3. Rawat Jalan ANAK dan Maternity dan Gigi (Full Jaminan Perusahaan)

B. Pelayanan Gawat Darurat

1. Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan kriteria gawat darurat yang berlaku.
2. Kriteria gawat darurat mengikuti ketentuan yang berlaku sebagaimana terlampir.
3. Cakupan pelayanan gawat darurat sesuai dengan pelayanan rawat jalan dan rawat inap di FKTP maupun FKRTL.

C. Pelayanan Obat
1. Untuk pemberian obat Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) berdasarkan resep obat dari dokter umum, dokter gigi,
dokter spesialis/subspesialis yang merawat, berpedoman pada indikasi medis dan menggukan obat-obat di luar
Formularium Nasional.
2. Biaya penggunaan obat formularium Rumah Sakit menjadi beban PIHAK KEDUA.

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 3 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
 PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

(1) Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

a. Merupakan tindak lanjut dari Unit Gawat Darurat, dan klinik Rawat JalanTingkat Lanjutan
b. PIHAK PERTAMA menerima peserta yang dilengkapi dengan Kartu Pelayanan Kesehatan /Surat Jaminan Pembayaran, Kartu
Kepesertaan BPJS Kesehatan.
c. Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi maksimal 2 x 24 jam hari kerja sejak masuk rawat inap di fasilitas
kesehatan PIHAK PERTAMA.
d. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan Kartu Pelayanan Kesehatan/Surat jaminan
Pembayaran, kemudian melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP) untuk memeriksa status
kepesertaan BPJS dan melakukan pencetakan SEP sementara.
e. Apabila peserta dalam kurun waktu 2x24 jam tidak dapat memenuhi kelengkapan persyaratan administrasi rawat inap sebagai
pasien BPJS maka diberlakukan sebagai pasien umum, maka akibat dan kewajiban yang timbul seluruhnya menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan
f. Peserta akan ditempatkan pada kelas perawatan sesuai dengan hak kelas pasien yang ditentukan Perusahaan.
g. Selisih biaya yang terjadi dari total akhir biaya perawatan dikurangi tarif INA-CBGs akan menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA.
h. Dalam keadaan kelas perawatan yang menjadi hak kelas peserta tidak tersedia atau penuh akan dibuktikan dengan surat
keterangan dari PIHAK PERTAMA.
i. Apabila peserta rawat inap menghendaki dirawat di kelas yang lebih tinggi dari hak kelas rawat yang tercantum dalam
SEP maka peserta diwajibkan membuat surat pernyataan dan selisih biaya (tarif kelas perawatan yang ditempati
dikurangi hak rawat tarif INA-CBGs) akan ditagihkan ke PT.Sumber Cipta Multiniaga DSO-Sukabumi
j. Apabila peserta memerlukan jenis pemeriksaan yang tidak tersedia di PIHAK PERTAMA maka dilakukan rujukan ke fasilitas
kesehatan lain atas persetujuan PIHAK KEDUA
k. Apabila terdapat selisih atas pelayanan kesehatan yang telah dilakukan akan ditagihkan kepada PIHAK KEDUA
l. Setelah dilakukan verifikasi oleh pihak BPJS maka akan dilakukan rekonsilisasi dan PIHAK PERTAMA akan menagihkan
selisih tersebut kepada PIHAK KEDUA.

(2) Pelayanan Gawat Darurat

Dalam keadaan gawat darurat, maka:
a. Pelayanan harus segera diberikan tanpa diperlukan surat rujukan. Peserta dapat langsung ke PIHAK PERTAMA melalui
Unit Gawat Darurat (UGD).
b. Peserta yang datang berobat ke UGD akan tetapi setelah dilakukan pemeriksaan awal tidak termasuk kriteria gawat darurat
maka akan diberlakukan sebagai pasien umum.
c. PIHAK PERTAMA akan melakukan pengecekan validitas Kartu Pengenal Karyawan dan Kartu Peserta BPJS Kesehatan.

(3) Pelayanan Kesehatan Anak dan Maternity dan Gigi

Untuk pengobatan anak dari karyawan PIHAK KEDUA dan kasus maternity seluruhnya dijaminkan oleh PIHAK KEDUA.
Keluarga pasien WAJIB membawa surat jaminan dari pihak kedua untuk di serahkan ke PIHAK PERTAMA.

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 4 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
 (4) Pelayanan BPJS Ketenagakerjaan
Untuk pengobatan BPJS Ketenagakerjaan dalam hal Kecelakaan Kerja seluruhnya dijaminkan oleh PIHAK KEDUA. Keluarga
pasien WAJIB membawa surat jaminan dari pihak kedua untuk di serahkan ke PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA FORM
3b BPJS TK sebagai kelengkapan administrasi.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan
kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

(1) Hak PIHAK PERTAMA

a. Memperoleh informasi tentang kepesertaan, ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan dan mekanisme
kerja sama;
b. Menerima pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedur
yang disepakati PARA PIHAK;
c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap
pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini;
d. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan tanggapan terhadap peringatan tertulis;
e. Mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA atas saran/usulan/keluhan yang disampaikan oleh PIHAK PERTAMA
sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya
saran/usulan/keluhan tersebut;
f. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas
kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan perundang-undangan.

(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Melakukan pengecekan terhadap kesesuaian Kartu Pelayanan Kesehatan/Surat Jaminan Pembayaran, Kartu BPJS
Kesehatan dan Surat Rujukan FKTP, yang diserahkan oleh pasien dengan data pasien;
b. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan
kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit;
c. Melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan pelayan kesehatan,
sehingga biaya yang timbul tersebut adalah biaya yang wajar dan lazim;
d. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK PERTAMA dan informasi lain
tentang pelayanan kepada Peserta..
e. Memberikan medical record pasien baik berupa resume maupun medical record lengkap apabila diperlukan oleh PIHAK
KEDUA;
f. Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganan keluhan terkait dengan pelayanan PIHAK PERTAMA;
g. Menyediakan petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta
melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP;
h. Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan Peserta secara periodik kepada PIHAK KEDUA Dengan mengirimkan
berkas tagihan ke alamat sesuai surat jaminan yang diterima :

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 5 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
 1. PT SUMBER CIPTA MULTINIAGA KOTA SUKABUMI
Nama Perusahaan : PT. Sumber Cipta Multiniaga Sukabumi
Alamat : Jl. Pelabuhan II KM 4 RT 01 RW 02 Kel. Sindang Sari Kec. Lembur Situ (Sebelah SPBU 34-
43104 Cipanengah) Sukabumi Jawa Bara – 43168
Up : Bp. Lukman Nul Hakim / Bp. Maryanto
Email : maryanto@sumbercipta.com / lukman.nul.hakim@sumbercipta.com
Telephone : 0266-221231

2. PT. SUMBER CIPTA MULTINIAGA PELABUHAN RATU

Nama Perusahaan : PT. Sumber Cipta Multiniaga Pelabuhan Ratu
Alamat : Jl. Raya Cangehgar No. 40 RT 02 / RW 02 Kp. Cangehgar I Kel. Palabuhan Ratu Kec.
Palabuhan Ratu Kab. Sukabumi 43364
Up : Bp. Jajang Nurjaman
Email : jajang.nurjaman@sumbercipta.com
Telephone : 0266-6446091

i. Menanggapi saran/usulan/keluhan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini
dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya saran/usulan/keluhan tersebut;
j. Memberikan Surat Jawaban Konsultasi dan informasi tentang kondisi kesehatan pasien apabila diperlukan oleh PIHAK
KEDUA.

(3) Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA untuk pasien sebagaimana yang diatur di dalam Perjanjian ini;
b. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK PERTAMA;
c. Mendapatkan medical record pasien baik berupa resume maupun medical record lengkap apabila diperlukan oleh PIHAK
KEDUA;
d. Menerima Surat Jawaban Konsultasi dan informasi tentang kondisi kesehatan pasien dari PIHAK PERTAMA;.
e. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK PERTAMA;
f. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada peserta yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA yang didasarkan
pada persetujuan umum (General Consent) yang salah satunya berisi persetujuan pasien untuk melepaskan informasi kepada
pembayar;
g. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap
pelaksanaan kewajiban PIHAK PERTAMA dalam Perjanjian ini;
h. Mendapatkan tanggapan dari PIHAK PERTAMA atas saran/usulan/keluhan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA
sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya
saran/usulan/keluhan tersebut;
i. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK PERTAMA tidak memberikan tanggapan terhadap peringatan tertulis;
j. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK PERTAMA tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas
kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan perundang-undangan.

(4) Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan, ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan
dan mekanisme kerja sama pada PIHAK PERTAMA.

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 6 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
 b. Membayar biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada Peserta,paling lambat 14 (Empat
belas) hari kerja kalender sejak dokumen klaim diterima lengkap sesuai tagihan yang diajukan berdasarkan ketentuan dan
prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK;
c. Membayar biaya pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada huruf b Pasal ini, secara tepat waktu untuk menjaga
likuiditas PIHAK PERTAMA;
d. Menanggapi saran/usulan/keluhan yang disampaikan oleh PIHAK PERTAMA sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini
dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya saran/usulan/keluhan tersebut;
e. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan PIHAK PERTAMA untuk menjadi Faskes tingkat
lanjutan dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan kepada Peserta;
f. Bersama-sama PIHAK PERTAMA melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, tata cara pengajuan klaim, kepada pihak yang
berkepentingan;
g. Menyimpan rahasia informasi pasien yang digunakan untuk proses pembayaran klaim.

PASAL 5
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

(1) Tarif yang berlaku di dalam perjanjian PARA PIHAK ini adalah tarif yang berlaku di PIHAK PERTAMA.

(2) Tarif INA-CBGs sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan.

(3) Dalam hal terjadi penyesuaian tarif pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA akan menginformasikan hal tersebut kepada PIHAK
KEDUA selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum penyesuaian tersebut diberlakukan

PASAL 6
PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

(1) Pengajuan klaim pelayanan kesehatan untuk pasien dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang telah
dipisahkan antara cabang PT SCM Sukabumi dan PT SCM Pelabuhan Ratu secara kolektif setiap bulan, atas pelayanan yang
sudah diberikan kepada peserta.
(2) Tagihan atas selisih biaya pelayanan kesehatan diajukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebelum proses
verifikasi selesai dari BPJS Kesehatan. Rekonsiliasi akan dilakukan setelah proses verifikasi oleh BPJS selesai. Pemberitahuan
yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada
buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap
diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan
pengiriman melalui faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman
dan konfirmasi faksimili pada pengiriman faksimili.
(3) Penagihan atas selisih biaya pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Pasal ini dilengkapi dokumen
penagihan berupa :
a. Surat permintaan pembayaran dengan mencantumkan Nomor Perjanjian, dan alamat transfer (Nama, Nama Bank,
No.Rekening Bank) sebagaimana dimaksud pada ayat (7) Pasal ini;
b. Kwitansi yang dibubuhi materai secukupnya ( foto copy kwitansi tanpa legalisir);
c. Surat pengantar berobat dan / resume medis sesuai ketentuan yang berlaku pada PIHAK PERTAMA;
d. Rekapitulasi / faktur penagihan rumah sakit PIHAK PERTAMA dalam rangkap 3 (tiga) dengan memisahkan antara biaya
rawat inap dan rawat jalan.

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 7 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
(4) Pembayaran oleh PIHAK KEDUA terhadap penagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Pasal ini akan dilakukan selambat-
lambatnya 14 (Empat Belas) hari setelah dokumen diterima dan dinyatakan benar, lengkap, memenuhi syarat dan sah untuk
dibayar oleh PIHAK KEDUA.

(5) Apabila dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal pengiriman penagihan dari PIHAK PERTAMA tidak ada
sanggahan ataupun tanggapan dari PIHAK KEDUA, maka penagihan tersebut dianggap sudah lengkap dan benar.

(6) Pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Pasal ini dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
secara giral dengan biaya transfer menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA

PASAL 7
PEMBERITAHUAN

(1) Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-
persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini,
harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui email, ekspedisi, pos atau melalui faksimili dan
dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA :
1. Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Hermina Sukabumi
Telepon : ( 0266 ) 625 2525
Faksimili : ( 0266 ) 235 020
Email : sukabumi@herminahospitalgroup.com/ marketing.sukabumi@herminahospitals.com

Pejabat yang ditunjuk :

 Nama : Dewi Puji Astuti
Jabatan : Manajer Marketing
Telepone : 0856 2460 5068

 Nama : Bunyamin
Jabatan : Manajer Keuangan
Telepone : 085723284338

 Nama : Santilawti
Jabatan : Kaur Back Office
Telepone : 089528549005

PIHAK KEDUA :

1. Nama Perusahaan :
Alamat : Jl. Pelabuhan II KM 4 RT 01 RW 02 Kel. Sindang Sari Kec. Lembur Situ
(Sebelah SPBU 34- 43104 Cipanengah) Sukabumi Jawa Bara – 43168
Telepon : 0266 - 221231

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 8 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
 Pejabat PT. Sumber Cipta Multiniaga – Sukabumi yang ditunjuk :
 Nama : Budi Wardoyo
PIC : PKS
Jabatan : Administrator
Telepone : 0896-0660-6008
Email : budi.wardoyo@sumbercipta.com

 Nama : Maryanto
PIC : Pembayaran / Tagihan
Jabatan : Kasir
Telepone : 0852-1584-7674
Email : maryanto@sumbercipta.com

Pejabat PT. Sumber Cipta Multiniaga – Pelabuhan Ratu yang ditunjuk :

 Nama : Arif Ali Mahmudi
PIC : PKS
Jabatan : Administrator
Telepone : 0856-2350-057
Email : arif.a.mahmudi@sumbercipta.com

 Nama : Jajang Nurjaman

PIC : Pembayaran / Tagihan
Jabatan : Kasir
Telepone : 0821-1866-4062
Email : jajang.nurjaman@sumbercipta.com

PASAL 8
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian ini berlaku selama 2 (Dua) tahun, terhitung mulai tanggal 01 November 2019 sampai dengan tanggal 31 Oktober 2021
dan dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK.

(2) Jika satu dari PARA PIHAK ingin mengakhiri Perjanjian ini, maka PIHAK tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada
PIHAKlain dalam waktu tidak kurang dari 1 (satu) bulan sebelum pemutusan Perjanjian tersebut berlaku.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar
kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana
alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 9 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut
oleh PIHAK lainnya.PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK lainnya secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure,yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut. PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana
diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force
Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Perjanjian ini.

(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan
merupakan tanggung jawab PIHAK lainnya.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan
tersebut melalui Pengadilan.

(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Sukabumi .

PASAL 11
SANKSI

1. Apabila dalam jangka waktu 14 (Empat belas) hari kerja sejak tanggal tagihan diterima lengkap, PIHAK KEDUA belum juga
melakukan pembayaran sedangkan berkas tagihan telah diterima lengkap dan sah oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA wajib
membayar denda sebesar 2 % (dua persen) perbulan dari total tagihan sampai tagihan dibayar lunas.
2. Apabila PIHAK PERTAMA lalai sehingga tidak melakukan penagihan biaya pelayanan kesehatan lebih dari 3 (tiga) bulan sejak
PASIEN keluar dari PIHAK PERTAMA maka tagihan (klaim) dari PIHAK PERTAMA dianggap tidak pernah ada.

PASAL 12
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal
sebagai berikut:

a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku efektif pada tanggal dicapainya
kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Salah satu PIHAK melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini (wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah
menerima surat teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 10 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
 minimal 7 (tujuh) hari kalender. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran
Perjanjian ini dari PIHAK yang dirugikan;
c. Ijin usaha atau operasional salah satu PIHAK dicabut oleh Pemerintah. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan
ijin usaha atau operasional PIHAK yang bersangkutan oleh Pemerintah;
d. Salah satu PIHAK melakukan merger, konsolidasi, atau diakuisisi oleh perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu PIHAK dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya
keputusan pailit oleh Pengadilan; dan
f. Salah satu PIHAK mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal PIHAK yang
bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku.

(2) Dalam hal PARA PIHAK bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PIHAKyang bermaksud mengakhiri perjanjian wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAKlainnya mengenai
maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelumnya.

(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum
Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.

(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak
dan kewajibannya tersebut.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT.SUMBER CIPTA MULTINIAGA SUKABUMI PT MEDIKALOKA HERMINA, Tbk

Imanuel Dwiono Siswaji dr. Hasmoro

Kepala DSO Ketua Umum

Telah diperiksa dan diverifikasi :

Oleh Kepala Departemen Marketing

dr. Muyi Ayoe

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 11 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
 LAMPIRAN I Daftar Rumah Sakit anak perusahaan PIHAK PERTAMA

Nama : RS HERMINA, milik PT MEDIKALOKA HERMINA didirikan dengan Akta Pendirian

Nomor 5 tanggal 7 Mei 1999, dibuat dihadapan Notaris Imam Santoso, SH. Notaris di
Jakarta
Alamat : Jln. Raya Jatinegara Barat No. 126 Jakarta Timur
Telpon/Fax : 021-8191223 / 021- 8190111
Email : jatinegara@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Kemayoran milik PT MEDIKALOKA INTERNUSA didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 50 tanggal 28 Juli 1989, dibuat dhadapan Notaris Budiarti Karnadi,
SH,. Notaris di Jakarta
Alamat : Jln. Selangit B-10. Kavling No. 4. Gunung Sahari. Kemayoran. Jakarta Pusat.
Telpon/Fax : 021-22602525
Email : kemayoran@hermina.com
Nama : RS HERMINA Bekasi, milik PT MEDIKALOKA SEJAHTERA didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 78 tanggal 19 Juli 1996, dibuat dihadapan Notaris Poerbaningsih,
SH,. Notaris di Jakarta
Alamat : Jln. Kemakmuran No. 39 Margajaya Bekasi
Telpon/Fax : 021-8842121 / 021-88952275
Email : bekasi@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Depok, milik PT MEDIKALOKA HUSADA didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 40 tanggal 31 Januari 2000, dibuat dihadapan Notaris Imam
Santoso, SH, Notaris di Jakarta
Alamat : Jln. Siliwangi No. 50 Pancoranmas Depok
Telpon/Fax : 021-77202525 / 021-7763309
Email : depok@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Daan Mogot, milik PT MEDIKALOKA DAAN MOGOT didirikan dengan
Akta Pendirian Nomor 6 tanggal 6 Juni 2001, dibuat dihadapan Notaris Imam Santoso,
SH, Notaris di Jakarta
Alamat : Jln. Kintamani Raya No. 2 Perumahan Daan Mogot Baru. Jakarta Barat
Telpon/Fax : 021-5408989 / 021-5449869
Email : daanmogot@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Bogor, milik PT MEDIKALOKA BOGOR didirikan dengan Akta Pendirian
Nomor 23 tanggal 26 Juni 2001, dibuat dihadapan Notaris Imam Santoso, SH, Notaris
di Jakarta
Alamat : Jln. Ring Road I-Kavling 23,25,27 Perumahan Taman Yasmin, Curug Mekar, Bogor
Telpon/Fax : 0251- 8382525 / 0251-8328252
Email : bogor@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Pasteur, milik PT MEDIKALOKA PASTEUR didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 10 tanggal 5 Agustus 2003, dibuat dihadapan Notaris Tina
Rosilawati, SH, Notaris di Cimahi-Jawa Barat
Alamat : Jln. Dr. Djundjunan No 107 Pasteur Bandung, Jawa Barat
Telpon/Fax : 022-6072525 / 022-6037815
Email : pasteur@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Pandanaran, milik PT MEDIKALOKA PANDANARAN, didirikan dengan
Akta Pendirian Nomor 66 tanggal 26 Januari 2004, dibuat dihadapan Notaris Elly

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 12 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
 Ninaningsih, SH, Notaris di Semarang
Alamat : Jln. Pandanaran No 24 Semarang, Jawa Tengah
Telpon/Fax : 024- 8411112 / 024-8450818
Email : pandanaran@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Tangkubanprahu, milik PT MEDIKALOKA MALANG didirikan dengan
Akta Pendirian Nomor 97 tanggal 27 Januari 2004, dibuat dihadapan Notaris Dharma
Sanjata Sudagung, SH, Notaris di Malang
Alamat : Jln. Tangkubanprahu No 33 Malang, Jawa Timur
Telpon/Fax : 0341-325082 / 0341-345843
Email : tangkubanprahu@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Sukabumi, milik PT MEDIKALOKA SUKABUMI, didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 403 tanggal 17 Juli 2006, dibuat dihadapan Notaris Tetu Suhartati,
SH, Notaris di Sukabumi
Alamat : Jln. Raya Sukaraja Sukabumi, Sukaraja, Sukabumi, Jawa Barat
Telpon/Fax : 0266-6252525 / 0266-235020
Email : sukabumi@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Tangerang, milik PT MEDIKALOKA TANGERANG didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 27 tanggal 13 Agustus 2007, dibuat dihadapan Notaris Titi
Sulistyowati, SH, Notaris di Tangerang
Alamat : Jln. KS. Tubun No. 10 Karawaci, Tangerang, Banten
Telpon/Fax : 021-55772525 / 021-5582705
Email : tangerang@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Grand Wisata, milik PT MEDIKALOKA GRAND BEKASI didirikan dengan
Akta Pendirian Nomor 02 tanggal 02 Januari 2008, dibuat dihadapan Notaris Risbert
S, SH, MH, Notaris di Jakarta
Alamat : Jln. Festival Boulevard Blok JA I No. 1 Grand Wisata. Bekasi
Telpon/Fax : 021-82651212 / 021-8252963
Email : grandwisata@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Arcamanik, milik PT MEDIKALOKA ARCAMANIK didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 12 tanggal 20 Agustus 2008, dibuat dihadapan Notaris Rahayu
Ningsih, SH. Notaris di Sukabumi-Jawa Barat
Alamat : Jln. A.H. Nasution No 50 Antapani, Bandung
Telpon/Fax : 022-87242525 / 022-7271771
Email : arcamanik@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Galaxy, milik PT MEDIKALOKA GALAXY, didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 05 tanggal 08 Maret 2010, dibuat dihadapan Notaris Rahayu
Ningsih, SH, M.Kn, Notaris di Sukabumi
Alamat : Jln. Gardenia Raya Blok BA.I No. 11. Grand Galaxy City. Bekasi 17147
Telpon/Fax : 021-8222525 / 021-82414130
Email : galaxy@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Palembang, milik PT. MEDIKALOKA PALEMBANG, didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 02 tanggal 10 Februari 2010, dibuat dihadapan Notaris Rahayu
Ningsih, SH, M.Kn, Notaris di Sukabumi
Alamat : Jln. Basuki Rahmat No 897 RT. 011 RW.003 Kelurahan Ilir II. Kecamatan Kemuning,
Palembang
Telpon/Fax : 0711-352525 / 0711-366945
Email : palembang@herminahospitalgroup.com

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 13 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
 Nama : RS HERMINA Ciputat, milik PT MEDIKALOKA CIPUTAT, didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 05 tanggal 27 Februari 2010. dibuat dihadapan Rahayu Ningsih, SH,
M.Kn, Notaris di Sukabumi
Alamat : Jln. Ciputat Raya No 2/Kertamukti Tangerang Selatan
Telpon/Fax : 021-74702525 / 021-74700999
Email : ciputat@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Mekarsari, milik PT MEDIKALOKA CILEUNGSI, didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 01 tanggal 29 September 2011, dibuat dihadapan Rahayu Ningsih,
SH, M.Kn, Notaris di Sukabumi
Alamat : Jln. Raya Cileungsi Jonggol Km.1 Kelurahan Cileungsi Kidul Kecamatan Cileungsi
Kabupaten Bogor
Telpon/Fax : 021-29232525 / 021-29232770
Email : mekarsari@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Serpong, milik PT MEDIKALOKA SERPONG, didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 05 tanggal 17 Juli 2013, dibuat dihadapan Rahayu Ningsih, SH, M.Kn,
Notaris di Sukabumi
Alamat : Jln. Raya Puspitek Kp. Setu RT.002 RW.001 Kelurahan Buaran Kecamatan Serpong
Kota Tangerang Selatan, Banten
Telpon/Fax : 021-75884999 / 021-75883704
Email : serpong@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Banyumanik, milik PT MEDIKALOKA BANYUMANIK, didirikan dengan
Akta Pendirian Nomor 08 tanggal 25 Februari 2013, dibuat dihadapan Rahayu
Ningsih, SH, M.Kn, Notaris di Sukabumi
Alamat : Jln. Jend. Polisi Anton Soedjarwo No. 195 A. Semarang, Jawa Tengah
Telpon/Fax : 024-76488989 / 024-76479080
Email : banyumanik@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Solo, milik PT MEDIKALOKA SOLO didirikan dengan Akta Pendirian
Nomor 01 tanggal 02 Januari 2013, dibuat dihadapan Rahayu Ningsih, SH, M.Kn,
Notaris di Sukabumi
Alamat : Jln. Kol. Sutarto No. 16. Jebres. Surakarta. Jawa Tengah
Telpon/Fax : 0271-638989 / 0271-644525
Email : solo@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Ciruas, milik PT MEDIKA LOKA Ciruas didirikan dengan Akta Pendirian
Nomor 02 tanggal 24 April 2014, dibuat dihadapan Rahayu Ningsih, SH, M.Kn, Notaris
di Sukabumi
Alamat : Jl. Raya Serang-Jakarta Km.9 Desa Ranjeng, Ciruas – Serang 42182
Telpon/Fax : 0254-281829 / 0254-281845
Email : ciruas@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Yogya, milik PT MEDIKA LOKA Yogya, didirikan dengan Akta Pendirian
Nomor 01 tanggal 13 Februari 2014, dibuat dihadapan Rahayu Ningsih, SH, M.Kn,
Notaris di Sukabumi
Alamat : Jln. Selokan Mataram RT.06. RW.50. Desa Mahuwoharjo. Kecamatan Depok.
Kabupaten Sleman. DI Yogyakarta
Telpon/Fax : 0274-2800808/ 0274-2800909
Email : yogya@herminahospitalgroup.com

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 14 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
 Nama : RS HERMINA Bitung, milik PT MEDIKA LOKA Bitung, didirikan dengan Akta Pendirian
Nomor 08 tanggal 23 Desember 2015, dibuat dihadapan Rahayu Ningsih, SH, M.Kn,
Notaris di Sukabumi
Alamat : Jln. Raya Serang – KM. 10. Pos Bitung. RT. 001 RW 004. Desa Kadu. Kecamatan Curug.
Kabupaten Tangerang. Banten.
Telpon/Fax : 021-59497525/ 021-59497690
Email : bitung@rshermina.com
Nama : RS HERMINA Makassar, milik PT MEDIKA LOKA Makassar, didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 07 tanggal 23 Desember 2014, dibuat dihadapan Rahayu Ningsih,
SH, M.Kn, Notaris di Sukabumi
Alamat : Jln. Toddopuli Raya Timur Lorong Makassar. Kelurahan Borong. Kecamatan Manggala.
Kota Makassar, Sulawesi Selatan
Telpon/Fax : 0411-4091817 / 0411-4091775
Email : makassar@rshermina.com
Nama : RS HERMINA Balikpapan, milik PT MEDIKA LOKA BALIKPAPAN, didirikan dengan
Akta Pendirian Nomor 09 tanggal 06 Mei 2015, dibuat dihadapan Rahayu Ningsih, SH,
M.Kn, Notaris di Sukabumi.
Alamat : Jln. MT Haryono RT 45, Kelurahan Sepinggan Baru, Kecamatan Balikpapan, Kota
Balikpapan.
Telpon/Fax : 0542-8532525 / 0542-8508989
Email : balikpapan@rshermina.com
Nama : RS HERMINA Medan, milik PT MEDIKA LOKA MEDAN, didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 02 tanggal 02 Juli 2014, dibuat dihadapan Rahayu Ningsih, SH, M.Kn,
Notaris di Sukabumi. Jawa Barat.
Alamat : Jln. Asrama/Ampera II Sei Sikambing C-II, Medan Helvetia, Medan Sumatera Utara.
Telpon/Fax : 061-80862525/061-80867690
Email : medan@rshermina.com
Nama : RS HERMINA Podomoro, milik PT MEDIKA LOKA PODOMORO, didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 07 tanggal 14 Februari 2017, dibuat dihadapan Rahayu Ningsih, SH,
M.Kn, Notaris di Sukabumi. Jawa Barat.
Alamat : Jln. Danau Agung 2 Blok E-3 No.4 Kelurahan Sunter Agung, Kecamatan Tanjung Priok,
Jakarta Utara.
Telpon/Fax : 021-6404910/021-6518720
Email : podomoro@herminahospitalgroup.com
Nama : RS HERMINA Purwokerto, milik PT MEDIKA LOKA PURWOKERTO, didirikan dengan
Akta Pendirian Nomor 01 tanggal 17 Agustus 2015, dibuat dihadapan Rahayu Ningsih,
SH, M.Kn, Notaris di Sukabumi. Jawa Barat.
Alamat : Jln. Yos Sudarso Rt. 003 Rw. 001, Kel. Karanglewas Lor, Kec. Purwokerto Barat,
Banyumas, Jawa Tengah.
Telpon/Fax : 0281-7772525
Email : purwokerto@rshermina.com
Nama : RS HERMINA Samarinda, milik PT MEDIKA LOKA SAMARINDA, didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 05 tanggal 22 Agustus 2016, dibuat dihadapan Rahayu Ningsih, SH,
M.Kn, Notaris di Sukabumi. Jawa Barat.
Alamat : Jln. Teuku Umar Rt.34 Kel. Karang Asem Ilir, Kec. Sungai Kunjang, Kota Samarinda,
Kalimantan Timur
Telpon/Fax : 0541-2090707 / 0541-2773030
Email : samarinda@rshermina.com

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 15 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
 Nama : RS HERMINA OPI Jakabaring, milik PT MEDIKA LOKA JAKABARING, didirikan dengan
Akta Pendirian Nomor 05 tanggal 06 Februari 2017, dibuat dihadapan Rahayu
Ningsih, SH, M.Kn, Notaris di Sukabumi. Jawa Barat.
Alamat : Jln. Gubernur H.A Bastari Rt.026 Dusun II Desa Sungai Kedukan, Kec. Rambutan, kab.
Banyuasin.
Telpon/Fax : 0711-3031525/0711-5541468
Email : opijakabaring@rshermina.com
Nama : RS HERMINA Padang, milik PT MEDIKA LOKA PADANG, didirikan dengan Akta
Pendirian Nomor 06 tanggal 23 Desember 2014, dibuat dihadapan Rahayu Ningsih,
Alamat : SH, M.Kn, Notaris di Sukabumi Jawa Barat
Jl. Khatib Sulaiman RT 01 RW 12 Kel. Gunung Pangilun Kec. Padang Utara Kota
Telpon/Fax : Padang, Sumatra Barat
Email : 0751-897 2525 / 0751-897 3535
padang@rshermina.com

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 16 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
 LAMPIRAN II No Rekening Rumah Sakit anak perusahaan PIHAK PERTAMA

RS HERMINA Jatinegara
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA HERMINA
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320108867
RS HERMINA Kemayoran
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA INTERNUSA
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320105699
RS HERMINA Bekasi
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA SEJAHTERA
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320105699
RS HERMINA Depok
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA HUSADA
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320105767
RS HERMINA Daan Mogot
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA DAAN MOGOT
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320105750
RS HERMINA Bogor
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA BOGOR
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320105972
RS HERMINA Pasteur
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA PASTEUR
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320107143
RS HERMINA Pandanaran
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA PANDANARAN
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320105743
RS HERMINA Tangkubanprahu
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA MALANG
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320106870
RS HERMINA Sukabumi
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA SUKABUMI
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320107174

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 17 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
 RS HERMINA Tangerang : PT. MEDIKALOKA TANGERANG
Nama Pemilik Rekening : DBS
Nama Bank : 3320105934
Nomor Rekening
RS HERMINA Grand Wisata
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA GRAND BEKASI
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320105880

RS HERMINA Arcamanik
Nama Pemilik Rekening : PT MEDIKALOKA ARCAMANIK
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320107068

RS HERMINA Galaxy
Nama Pemilik Rekening : PT MEDIKALOKA GALAXY
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320107181
RS HERMINA Palembang
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA PALEMBANG
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320106849
RS HERMINA Ciputat
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA CIPUTAT
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320107150
RS HERMINA Mekarsari
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA CILEUNGSI
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320106160
RS HERMINA Serpong
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA SERPONG
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320106887
RS HERMINA Banyumanik
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA BANYUMANIK
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320106092
RS HERMINA Solo
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKALOKA SOLO
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320107082

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 18 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
 RS HERMINA Ciruas
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKA LOKA CIRUAS
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320106832
RS HERMINA Yogya
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKA LOKA YOGYA
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320107075
RS HERMINA Bitung
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKA LOKA BITUNG
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320106153

RS HERMINA Makassar
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKA LOKA MAKASSAR
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320106146
RS HERMINA Balikpapan
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKA LOKA BALIKPAPAN
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320106085
RS HERMINA Medan
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKA LOKA MEDAN
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320106078
RS HERMINA Podomoro
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKA LOKA PODOMORO
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320107051
RS HERMINA Purwokerto
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKA LOKA PURWOKERTO
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320107044
RS HERMINA Samarinda
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKA LOKA SAMARINDA
Nama Bank : DBS
Nomor Rekening : 3320106108
RS HERMINA OPI Jakabaring
Nama Pemilik Rekening : PT. MEDIKA LOKA OPI JAKABARING
Nama Bank : MANDIRI KCP Jakarta Ged. Askrindo
Nomor Rekening : 119.000.1101011
RS HERMINA PADANG
Nama Pemilik Rekening : PT MEDIKALOKA PADANG
Nama Bank : Bank Mandiri Kantor Cab. Pembantu Askrindo
No Rekening : 119.004.0404046

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 19 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi
Lampiran …..
Specimen Tandatangan PIHAK KEDUA
No Nama Jabatan Tandatangan

Perjanjian Pelayanan Kesehatan PT. MEDIKALOKA HERMINA , Tbk 2019 Halaman 20 dari 20 halaman
Bag Marketing RS Hermina Sukabumi