PEDOMAN PELAYANAN

INTENSIVE CARE UNIT

TAHUN 2016

RSUD H. ABDUL AZIZ MARABAHAN

i
 DAFTAR ISI

Halaman Judul .................................................................................. i

Daftar Isi ............................................................................................ ii

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 1

A. Latar Belakang .......................................................................... 1
B. Tujuan ...................................................................................... 3
C. Ruang Lingkup .......................................................................... 3
D. Batasan Operasional ................................................................. 3
E. Landasan Hukum...................................................................... 3

BAB II STANDAR KETENAGAAN ......................................................... 5

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia............................................. 5
B. Tenaga Medis ............................................................................ 5
C. Tenaga Keperawatan ................................................................. 7
D. Distribusi Ketenagaan ............................................................... 7
E. Pengaturan Jaga / Dinas .......................................................... 8

BAB III STANDAR FASILITAS .............................................................. 9

A. Standar Fasilitas ....................................................................... 9
1. Standar Fasilitas Peralatan ICU ........................................... 9
2. Standar Alat Keperawatan di Ruang ICU Dengan Kapasitas
3 Pasien ............................................................................... 10
3. Standar Linen di Ruang ICU ................................................ 11
4. Standar Alat Rumah Tangga Bidang Keperawatan Dengan
Kapasitas 3 Pasien ............................................................... 11
5. Standar Alat Pencatatan dan Pelaporan di Ruang ICU
Dengan Kapasitas 3 Pasien .................................................. 12

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .................................................. 13

A. DPJP (Dokter penanggung jawab pelayanan) ............................. 13
B. Kriteria Masuk Dan Keluar ICU ................................................. 13
a. Kriteria Masuk ..................................................................... 13
b. Kriteria Keluar ..................................................................... 15

ii
 C. Pelayanan Rawat Inap ICU ....................................................... 16
a. Kebijakan ............................................................................ 17
b. Prosedur .............................................................................. 18
D. Monitoring Pasien ..................................................................... 20
E. Standar prosedur operasional ................................................... 20
F. Konsultasi ................................................................................. 22
G. Pelaporan pasien ....................................................................... 22
H. Indikasi dan prosedur pemeriksaan laboratorium dan radiologi. 22
I. Pengiriman pasien ..................................................................... 22
J. Rekam medis ............................................................................ 22
K. Pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan .......................... 24
L. Evaluasi hasil perawatan pasien ............................................... 24

BAB V LOGISTIK ................................................................................ 25

A. Pengadaan Operasional ............................................................. 25

BAB VI KESELAMATAN PASIEN ......................................................... 27

A. Definisi ..................................................................................... 27
B. Tujuan ...................................................................................... 27
C. Standar Patient Safety ............................................................... 27

BAB VII KESELAMATAN KERJA ......................................................... 29

A. Pengertian ................................................................................. 29
B. Tujuan ...................................................................................... 29
C. Tata Laksana ............................................................................ 29

BAB VIII Pengendalian Mutu .............................................................. 33

A. Standar Pelayanan Minimal ...................................................... 33

BAB IX. Penutup ................................................................................ 38

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Intensive Care Unit (ICU) adalah suatu bagian dari rumah

sakit yang mandiri (instalasi dibawah bidang pelayanan), dengan
staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus yang ditujukan
untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang
menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang
mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa dengan
prognosis dubia. ICU menyediakan kemampuan dan sarana,
prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang fungsi-fungsi
vital dengan menggunakan ketrampilan staf medik, perawat dan
staf lain yang berpengalaman dalam pengelolaan keadaan-
keaadaan tersebut.

Kematian pasien yang mengalami pembedahan terbanyak

timbul pada saat pasca bedah. Pada sekitar tahun 1860, Florence
Nightingale mengusulkan anestesi sampai ke masa pasca bedah.
Dimulai sekitar tahun 1942, Mayo Clinic membuat suatu ruangan
khusus dimana pasien-pasien pasca bedah dikumpulkan dan
diawasi sampai sadar dan stabil fungsi vitalnya, serta bebas dari
pengaruh sisa obat anestesi. Keberhasilan unit pulih sadar
merupakan awal dipandang perlunya untuk melanjutkan
pelayanan serupa tidak pada masa pulih sadar saja, namun juga
pada masa pasca bedah.

Evolusi ICU bermula dari timbulnya wabah poliomelytis di

Scandinavia pada sekitar awal tahun 1950, dijumpai kematian
yang disebabkan kelumpuhan otot-otot pernafasan. Dokter
spesialis antologi yang dipelopori oleh BjØrn Ibsen pada waktu itu,

1
melakukan intubasi dan memeberikan bantuan napas secara
manual mirip yang dilakukan selama anestesi. Dengan bantuan
para mahasiswa kedokteran dan sekelompok sukarelawan mereka
mempertahankan pasien poliomelytis bulbar dan bahkan
menurunkan mortalitas menjadi sebanyak 40%, dibanding dengan
cara sebelumnya yakni penggunaan iron lung yang mortalitasnya
sebesar 90%. Pada tahun 1952 Engstrom membuat ventilasi
mekanik bertekanan positif yang ternyata sangat efektif memberi
pernafasan jangka panjang. Sejak saat itulah Icu dengan
perawatan pernapasan mulai terbantuk dan tersebar luas.

Pada saat ini, ICU modern tidak terbatas menangani pasien

pasca bedah atau ventilasi mekanis saja, namun telah menjadi
cabang ilmu sendiri yaitu intensive care medicine.

Ruang lingkup pelayanan meliputi dukungan fungsi organ-

organ vital seperti pernapasan, kardiosirkulasi, susunan saraf
pusat, ginjal dan lain-lainya, baik pada pasien dewasa ataupun
pasien anak.

Rumah sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan

mempunyai fungsi rujukan harus dapat memberikan pelayanan
ICU yang professional dan berkualitas. Dengan mengedepankan
keselamatan pasien. Pada unit perawatan intensif (ICU), perawatn
untuk pasien dilaksanakan dengan melibatkan berbagai tenaga
profesional yang terdiri dari multidisiplin ilmu yang bekerja sama
dalam tim. Pengembangan tim mulitidisplin yang kuat sangat
penting dalam meningkatkan keselamatan pasien. Selain
dukungan itu sarana, prasarana serta peralatan juga diperlukan
dalam rangka meningkatkan pelayanan ICU. Oleh karena itu,
mengingat diperlukannya tenaga khusus, terbatasnya sarana dan
prasarana, serta mahalnya peralatan, maka demi efisiensi,
keberadaan ICU perlu dikonsentrasikan.

2
B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Meningkatkan Pelayanan yang bermutu dan
mengutamakan keselamatan pasien.

2. Tujuan Khusus
a. Memberikan acuan pelaksanaan pelayanan ICU di
RSUD H. Abdul Aziz Marabahan.
b. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien ICU di RSUD H. Abdul Aziz Marabahan.
c. Menjadi acuan pengembangan pelayanan ICU RSUD H.
Abdul Aziz Marabahan.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Pelayanan di Intensive Care Unit RSUD H. Abdul Aziz
Marabahan meliputi penanganan kasus-kasus intensive care,
dan penanganan dalam kasus multidisiplin ilmu.

D. Batasan Operasional
Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan Rumah Sakit dan Standar Prosedur
Operasional.
Pelayanan ICU meliputi dukungan fungsi organ-organ
vital seperti pernapasan, kardiosirkulasi, susunan saraf pusat,
ginjal dan lain-lainya, baik pada pasien dewasa ataupun pasien
anak.

E. Landasan Hukum

Dasar hukum yang digunakan dalam penyusunan

pedoman ini adalah sebagai berikut :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit.

3
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36Tahun 2009
tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
340/Menkes/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah
Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat.
6. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan.
7. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
8. Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia 2001.
9. Standar Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia 2005.
10. Standar Umum Pelayanan Anestesiologi Dan Reanimasi di
RS, Departemen Kesehatan 1999.
11. Standar Pelayanan ICU, Departemen Kesehatan 2003.
12. Pedoman Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi di ICU,
Departemen Kesehatan 2004.
13. Standar Pelayanan Keperawatan di ICU, Departemen
Kesehatan 2006.

4
 BAB 2
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi tenaga kesehatan yang bekerja di ICU harus

mempunyai pengetahuan yang memadai, mempunyai
ketrampilan yang sesuai dan mempunyai komitmen terhadap
waktu.

B. Tenaga Medis
Seorang dokter kepala Intensive Care Unit adalah seorang
dokter spesialis yang memenuhi standar kompetensi berikut :
1. Terdidik dan bersertifikat sebagai seorang spesialis
anastesiologi melalui program pelatihan dan pendidikan
yang diakui oleh perhimpunan profesi yang terkait.
2. Menunjang kualitas pelayanan ICU dan menggunakan
sumber daya ICU secara efesien.
3. Mendarmabaktikan lebih dari 50% waktu profesinya dalam
pelayanan ICU.
4. Bersedia berpartisipasi dalam suatu unit yang memberikan
pelayanan 24 jam/hari, 7 hari/minggu
5. Mampu melakukan prosedur critical care, antara lain :
a. Sampel darah arteri.
b. Memasang dan mempertahankan jalan napas termasuk
intubasi trakeal dan ventilasi mekanis.
c. Melakukan kateterisasi intravaskuler untuk monitoring
invasif maupun terapi invasif misalnya : Cateter Vena
Central (CVP)
d. Resusitasi jantung paru

5
6. Melaksanakan dua peran utama
a. Pengelolaan pasien
Mampu berperan sebagai pemimpin tim dalam
memberikan pelayanan di ICU, menggabungkan dan
melakukan titrasi pelayanan pada pasien penyakit
kompleks atau cedera termasuk gagal organ multi-
sistem. Dalam mengelola pasien, dokter intensivis dapat
mengelola sendiri atau berkolaborasi dengan dokter lain.
Seorang dokter intensivis mampu mengelola pasien sakit
kritis dalam kondisi seperti :
1) Hemodinamik tidak stabil
2) Gangguan atau gagal napas, dengan atau tanpa
memerlukan tunjangan ventilasi mekanis
3) Gangguan neurologis akut termasuk mengatasi
hipertensi intrakranial
4) Gangguan atau gagal ginjal akut
5) Gangguan endokrin dan/ atau metabolik akut yang
mengancam nyawa
6) Gangguan nutrisi yang memerlukan tunjangan
nutrisi

b. Manajemen Unit
Dokter intensivis berpartisipasi aktif dalam
aktivitas-aktivitas manajemen unit yang diperlukan
untuk memberi pelayanan-pelayanan ICU yang efisien,
tepat waktu dan konsisten. Aktivitas-aktivitas tersebut
meliputi antara lain :
1) Triage, alokasi tempat tidur dan rencana pengeluaran
pasien
2) Supervisi terhadap pelaksanaan kebijakan-kebijakan
unit

6
 3) Partisipasi pada kegiatan-kegiatan perbaikan kualitas
yang berkelanjutan termasuk supervisi koleksi data
4) Berinteraksi seperlunya dengan bagian-bagian lain
untuk menjamin kelancaran pelayanan di ICU.
5) Mempertahankan pendidikan berkelanjutan tentang
critical care medicine :
a) Selalu mengikuti perkembangan mutakhir dengan
membaca literature kedokteran
b) Berpartisipasi dalam program-program pendidikan
dokter berkelanjutan
c) Menguasai standar-standar untuk unit critical
care.
6) Ada dan bersedia untuk berpartisipasi pada perbaikan
kualitas interdisipliner.

C. Tenaga Keperawatan
ICU harus memiliki jumlah perawat yang cukup dan
sebagaian besar terlatih. (diganti) menjadi: jumlah perawat pada
ICU ditentukan berdasarkan jumlah tempat tidur dan
ketersediaan ventilasi mekanik. Perbandingan perawat: pasien 1:1,
sedangkan perbandingan perawat : pasien yang tidak
menggunakan ventilasi mekanik adalah 1:2.

D. Distribusi Ketenagaan

KUALIFIKASI
NAMA JML
FORMAL & FUNGSI
JABATAN SDM
INFORMAL
Ka. Instalasi  Sp. Managerial 1
ICU Anastesiologi
 Pelatihan
ACLS dan BLS

7
 Ka. Ruang ICU  S1 Managerial 1
Keperawatan
 Pelatihan ICU
 Pelatihan
manajemen
bangsal
Ketua Tim  D3 Melakukan 7
keperawatan Administrasi
( masa kerja 5-
keperawatan
10 tahun ) &bertanggung
 Bantuan hidup jawab
dasar dan terhadap
bantuan hidup kelancaran
lanjut tugas dalam
shift
Perawat  D3 Melakukan 6
Pelaksana keperawatan tindakan-
 Bantuan hidup tindakan
dasar dan keperawatan
bantuan hidup sesuai SPO
lanjut

E. Pengaturan Jaga / Dinas

Jam dinas:
1. Dinas Pagi : 08.00-14.00
2. Dinas Sore : 14.00-21.00
3. Dinas Malam: 21.00-08.00
4. Dokter spesialis Anestesiologi on-call 24 jam menangani
kasus kegawatan ICU
5. Dokter spesialis konsulen sesuai dengan jadwalnya siap
24 jam menangani kasus kegawatan ICU
6. Tenaga perawat dinas 24 jam melayani kasus ICU
(terjadwal).

8
 BAB 3
STANDAR FASILITAS

A. Standar Fasilitas
1. Standar Fasilitas Peralatan ICU

NO STANDAR JUMLAH YANG

JENIS KELENGKAPAN
ICU PRIMER DIMILIKI
1 Ventilasi mekanik Sederhana 1
2 Alat hisap Ada 1
Alat ventilasi manual dan alat
3 Ada 2
penunjang jalan napas
4 Peralatan monitor
a. Invasive :

a) Monitor tekanan darah

Tidak ada -
invasive

b) Tekanan vena sentral Tidak ada -

c) Tekanan baji arteri
Tidak ada -
pulmonalis
b. Non invasive :

a) Tekanan darah Ada 5

b) EKG dan laju jantung Tidak ada
c) Saturasi oksigen Ada 5
d) Kapnograf Tidak ada -
5 Suhu Ada 5
6 EEG Tidak ada -
Defibrilator dan alat pacu
7 Ada 1
jantung
Alat pengatur suhu pasien
8 Ada 1
(warmer)

9 Peralatan drain thoraks Tidak ada -

Infus Pump dan Syringe
10 Ada 7/6
Pump

9
11 Bronchoscopy Tidak ada -
Peralatan portable untuk
12 Ada 1
transportasi

13 Tempat tidur khusus Tidak Ada -

14 Lampu untuk tindakan Tidak Ada -
15 Hemodialisa Tidak ada -
16 CRRT Tidak ada -
17 Oksigen sentral Tidak ada -
Emergency trolly

18 (Airway, laringoscop, ambu -

ada
bag, O2, adrenalin, dll )

2. Standar Alat Keperawatan Di Ruang ICU Dengan Kapasitas

3 Pasien
RSUD
RATIO
NO NAMA BARANG H. ABDUL
PASIEN : ALAT
AZIZ
1. Tensi meter 2 / ruangan 2/ruangan
2. Stetoskop 2 / ruangan 1
Timbangan berat 1 / ruangan Tidak ada
3.
badan/tinggi badan
4. Tabung oksigen + flowmeter 2 / ruangan Lebih dari 2
5. Suction 2 / ruangan 1
6. Vena Sectie set 2 / ruangan Tidak ada
7. Gunting verband 2 / ruangan 1
8. Korentang dan tempat 2 / ruangan 1
9. Bak instrument besar 2 / ruangan Tidak ada
10. Bak instrument sedang 2 / ruangan 1
11. Bak instrument kecil 2 / ruangan Tidak ada
12. Bengkok 2 / ruangan 1
13. Pispot 1 : 1/2 1
14. Urinal 1 : 1/2 Tidak ada
15 Set angkat jahitan 1 : 1/2 1
16 Set debridement 5/Ruangan Tidak ada

10
17 Termometer digital 1/Ruangan 1/ruangan
18 Standar infuse 1:1 1:1
19 Masker O2 2 / Ruangan 1/pasien
20 Nasal kateter 2 / Ruangan 1/pasien
21 Reflek hamer 1 / Ruangan 1/ruangan
22 Ambubag 1 / Ruangan 2

3. Standar Linen Di Ruang ICU

RSUD
NO NAMA BARANG RATIO H. ABDUL
AZIZ
1 Baju Pasien 1:5 1:3
2 Sprei besar 1:5 1:3
3 Manset dewasa 1 : 1/4 1 /ruangan
4 Selimut wool 1:1 Tidak ada
5 Selimut biasa 1:5 1:3
6 Sprei kecil 1:6–8 1:3
7 Sarung bantal 1:6 1:3
8 Sarung kasur 1:1 1:1
9 Sarung O2 1 : 1/3 1:1
10 Handuk 1:3 1 x pakai
11 Skoret 1 : 1/2 Tidak ada
12 Duk Lobang 1:1/3 Tidak ada

4. Standar Alat Rumah Tangga Bidang Keperawatan Dengan

Kapasitas 9 Pasien
RSUD
NO NAMA BARANG RATIO
H. ABDUL
2–3/ AZIZ Jati
1. Kursi roda 1 / ruangan
ruangan
2. Lemari obat Emergency 1 / ruangan 1 / ruangan

3. Emergency Lamp 1 / ruangan 2 / ruangan

4. Meja pasien 1:1 1:1

11
5. Tempat tidur 1:1 1:1

6. Tempat sampah pasien 1:1 1:1

7. Tempat sampah besar tertutup 4 / ruangan 1:1

8 – 12 /
8. Waskom mandi 2
ruangan
9. Dorongan O2 1 / ruangan 1 / ruangan
1–2/
10. Lampu senter 1 / ruangan
ruangan
11.
Baki 5 / ruangan 5 / ruangan
12.
Timbangan BB/TB 1 / ruangan Tidak ada

5. Standar alat pencatatan dan pelaporan di ruang ICU dengan

kapasitas 6 pasien
RATIO RSUD
NO NAMA BARANG
H. ABDUL
1. Formulir pengkajian awal 1:1 AZIZ1:1
BATU
2. Formulir rencanakeperawatan 1:5 1:5
3. Formulir perkembangan 1 : 10 1:10
4. pasien
Formulir observasi 1 : 10 1:10
5. Formulir resume keperawatan 1:1 1:1
6. Formulir catatan pengobatan 1 : 10 1:10
7. Formulir Medik lengkap 1:1 1:1
8. Formulir Laboratorium 1:3 1:3
9. Lengkap
Formulir Rontgen 1:2 1:2
10. Formulir permintaan darah 1:1 1:1
11. Formulir keterangan 5 lembar / 5/bln
12. kematian
Resep 10bulan
buku / 2/bln
13. Formulir konsul bulan
1:5 1:5
14. Formulir permintaan 1:1 1:1
15. makanan
Formulir permintaan obat 1:1 1:1
16. Buku Ekspidisi 10 / ruangan 1/ruangan
17. Buku Register pasien 4 //ruangan/
tahun 4/ruangan
18. Buku Folio 4 / tahun
ruangan/ 4/ruangan
19. White Board tahun
1 / ruangan -
20. Perforator 1 / ruangan -
21. Staples 1 / ruangan 2/ruangan

12
22. Pensil 5 / ruangan 2/ruangan
23. Spidol White Board 6 / ruangan 2/ruangan

BAB 4
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. DPJP ( Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)

DPJP adalah seorang dokter spesialisasi yang bertugas

dan bertanggung jawab atas pengelolaan rangkaian asuhan
medis seorang pasien selama menjalani proses therapi dan
perawatan. Dokter Anastesi akan melakukan rawat bersama
apabila mendapat konsultasi rawat bersama yang diajukan oleh
DPJP atau apabila pasien menderita gagal napas dan
memerlukan resusuitasi serta bantuan pernapasan mekanik.

B. Kriteria Masuk dan Keluar ICU

Sebelum pasien masuk ke ICU, pasien dan atau

keluarganya harus mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai dasar pertimbangan mengapa pasien harus
mendapat perawatan di ICU, serta tindakan kedokteran yang
mungkin selama pasien dirawat di ICU. Penjelasan tersebut
diberikan oleh kepala ruang ICU/ketua tim jaga/dokter yang
bertugas. Atas penjelasan tersebut pasien dan atau
keluarganya dapat menerima/menyatakan persetujuan untuk
dirawat di ICU. Persetujuan dinyatakan dengan
menandatangani formulir informed consent.

Pada keadaan sarana dan prasarana ICU yang terbatas

pada suatu Rumah Sakit, diperlukan mekanisme untuk
membuat prioritas apabila kebutuhan atau permintaan akan
pelayanan ICU lebih tinggi dari kemampuan pelayanan yang

13
dapat diberikan. Kepala ICU bertanggung jawab atas kesesuaian
indikasi perawatan pasien di ICU. Bila kebutuhan pasien masuk
ICU melebihi tempat tidur yang tersedia, kepala ICU menetukan
kondisi berdasarkan prioritas kondisi medik, pasien mana yang
akan dirawat di ICU.

1. Kriteria masuk
Kriteria masuk untuk pasien yang membutuhkan
pelayanan di ICU dibagi dalam skala prioritas, antara lain:
a. Pasien prioritas 1 (satu)
Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak
stabil yang memerlukan terapi intensif dan tertitrasi,
seperti: dukungan / bantuan ventilasi dan alat bantu
suportif organ / system yang lain infuse obat-obat
vasoaktif kontinyu, pengobatan kontinyu tertitrasi, dan
lain-lainya.
Pasien kelompok ini antara lain:
1) Gagal napas atau potensial gagal napas
2) Pasien sepsis berat
3) Pasca cardiac-arrest

b. Pasien prioritas 2 (dua)

Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan
canggih di ICU, sebab sangat beresiko bila tidak
mendapat terapi intensif segera.
Pasien kelompok ini antara lain :
1) Penyakit dasar jantung-paru.
2) Gagal ginjal akut dan berat .
3) Gangguan peredaran darah otak

c. Pasien prioritas 3 (tiga)

14
 Pasien pasca operasi besar atau operasi dengan
komplikasi yang memerlukan pemantauan dan
perawatan secara khusus. Misal:
1) Perdarahan masif
2) Reseksi usus
3) Usia tua dengan berbagai komplikasi

d. Pengecualian
1) Pasien dengan kemungkinan sembuh dan/atau
menafaat terapi golongan ini sangat kecil.
2) Pasien yang beresiko besar untuk menularkan
penyakit kepada pasien lain dan/atau petugas.
Misalnya : pasien dengan HIV/AIDS atau TBC
aktif.

e. Dengan pertimbangan luar biasa, dan atas persetujuan

kepala ICU.
Pasien kelompok ini antara lain:
1) Pasien yang memenuhi criteria masuk tetapi
menolak tunjangan hidup yang agresif dan
hanya demi “perawatan yang aman” saja. Ini
tidak menyingkirkan pasien dengan perintah
DNR ( Do Not Resuscitate ).
2) Pasien dalam keadaaan vegetative permanen
3) Pasien yang telah dipastikan mati batang otak.
Pasien seperti ini dapat dimasukkan ke ICU
untuk menunjang fungsi batang otak.

2. Kriteria keluar
Prioritas pasien dipindahkan dari ICU berdasarkan
pertimbangan medis oleh Kepala Instalasi ICU dan tim
dokter yang merawat pasien.

15
 Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan di atas , maka
ditentukan kriteria masuk dan kriteria keluar ICU menggunakan
indikator

KRITERIA FISIOLOGIS

A. TANDA VITAL

1. Nadi > 50 atau < 120 x/menit

2. TD sistolik ≥ 80 mmHg, atau tanpa penurunan 20 mmHg
dari tekanan sistolik biasanya
3. MAP 50-150 mmHg
4. RR < 35 x/menit

16
 B. LABORATORIUM

1. Kadar Natrium serum > 110 mEq/L atau < 150 mEq/L
2. Kadar Kalium serum > 3.0 mEq/L atau < 5.0 mEq/L
3. Serum glukosa < 200 mg/dl
4. Serum kalsium < 15 mg/dl
5. Kadar obat atau substansi kimia dalam darah tidak
melebihi dosis toksis yang mengganggu hemodinamik
dan status neurologis
C. ECG

1. Irama Sinus atau tanpa aritmia

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pupil isokor pada pasien tidak sadar

2. Kesadaran Compos Mentis dengan GCS > 13
3. Luka bakar < 10 %
4. Produksi urine 0,5 – 1 cc/kgBB

E. PERTIMBANGAN LAIN – LAIN

1. Bila kondisi fisiologik pasien telah mengalami

perburukan dan intervensi aktif tidak direncanakan lagi
2. Keluarga atau pasien menolak untuk dirawat di ICU

C. Pelayanan rawat inap ICU

Dokter di ruang ICU adalah terdiri dari dokter spesialis
dan dokter umum yang berwenang memberi pengobatan dan
tindakan terhadap pasien sesuai dengan penyakitnya. Dokter
jaga adalah dokter yang bertugas jaga serta berwenang
memberi pengobatan dan tindakan terhadap pasien serta
mengkonsultasikan kepada dokter spesialis sesuai dengan
penyakitnya. Perawat adalah yang melaksanakan tugas dan
wewenangnya sesuai dengan tugas dan fungsinya sebagai
profesional.

17
 Pasien pasien rawat inap adalah pasien yang mengalami
gangguan fungsi tubuh baik fisiologis maupun psikologi yang
memerlukan perawatan dan pengobatan secara paripurna.
Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali
berobat ke rumah sakit.Pasien lama adalah pasien yang sudah
pernah berobat ke rumah sakit dan sudah dicatat pada register
rumah sakit.Pasien rujukan adalah pasien yang masuk ke
rumah sakit dengan membawa surat pengantar/rujukan dari
dokter/paramedis luar.
1. Kebijakan pelayanan di ICU
a. Visite atau kunjungan dokter untuk memeriksa pasien
dilakukan setiap hari, termasuk pada hari libur. Visite
pasien dilakukan oleh dokter Spesialis, dokter umum dan
dokter jaga dihubungi dalam hal yang mendesak atau
emergency. Perawat akan melaporkan kondisi pasien
kepada dokter agar dilakukan visite atau tindakan.
b. Sebelum dilakukannya tindakan medik keperawatan
kepada pasien, perawat/bidan menjelaskan tentang
tindakan dan efek samping dari tindakan yang akan
dilakukan. Bila pihak keluarga pasien setuju, maka
keluarga diminta menandatangani “Surat Persetujuan
Tindakan Medik”, dan apabila pihak keluarga tidak setuju,
maka keluarga diminta menandatangani “Surat Penolakan
Tindakan Medik”.
c. Keadaan pasien pulang dari ruang ICU bisa berupa :
pulang sembuh, pulang atas permintaan sendiri,/pulang
paksa, dirujuk, dan meninggal.
d. Perawat memandikan pasien pasien 2 kali dalam sehari,
yaitu pada pagi hari (jam 05.00) dan sore hari (jam 16.00).

2. Prosedur dari pelayanan ruang ICU

a. Kategori pasien yang masuk ke ruang ICU meliputi :

18
 1) Pasien dari rumah dan pasien pasien rujukan, baik
pasien baru atau pasien lama (Her opname) yang
mendaftar melalui loket umum atau loket IGD RSUD H.
Abdul Aziz Marabahan dan dinyatakan dalam kondisi
darurat atau membutuhkan observasi dan tindakan
lebih lanjut oleh dokter spesialis dan dokter jaga IGD.
2) Pasien yang datang ke poliklinik yang dinilai
membutuhkan pelayanan ICU oleh dokter dan langsung
masuk ke ICU dengan dianter oleh petugas poliklinik,
sementara itu perawat meminta keluarga untuk
mendaftarkan pasien ke loket untuk memperoleh status
MRS.

b. Apabila pasien mengalami gangguan maka bidan/perawat

mengkonsultasikan kepada DPJP (dokter penanggung
jawab pasien) atau dokter jaga, kemudian dilakukan
tindakan sesuai dengan instruksi dokter. Perawat akan
mencatat tindakan perawatan di lembar status pasien
Perawat mencatat data pasien di buku register berdasarkan
data yang ada dalam status pasien tersebut. Perawat
menyimpan lembar status pasien di ruang ICU.

c. Tindakan pada pasien selama dalam perawatan :

Perawat jaga melakukan kajian ulang terhadap
kondisi pasien dan memberikan tindakan perawatan lebih
lanjut sesuai dengan perincian advis oleh dokter yang
merawatnya.

19
 Catatan: Apabila dokter spesialis telah melimpahkan
tugasnya kepada dokter umum, maka perawat yang
menghubungi dokter umum.

d. Dokter menentukan diagnosa dan memberikan tindakan

atau advis yang diperlukan,sementara itu:
1) Untuk keperluan obat, maka dokter yang merawat
menulis resep untuk pasien.
2) Untuk kebutuhan konsultasi dengan dokter lain, DPJP
menulis pada form lembar konsultasi.
3) Untuk keperluan pemeriksaan penunjang, maka dokter
akan menuliskan formulir permintaan pemeriksaan
penunjang sebagai surat pengantar sesuai pemeriksaan
penunjang yang dituju.
4) Pecatatan tindakan pada pasien yang berupa
perencanaan tindakan dan pelaksanaan tindakan
tercatat pada form lembar instruksi dokter
5) Observasi pasien dalam perawatan dilakukan oleh
perawat jaga sesuai advis dokter dan selalu melakukan
pencatatn kegiatan keperawatan pada laporan
keperawatan, form observasi pasien, form pelaksanaan
pemberian obat (obat oral dan injeksi), form lembar
observasi cairan parental dan form rekam asuhan
keperawatan.

e. Perlakuan-perlakuan teknis perawatan yang terkait

mengacu pada prosedur tetap yang dimiliki.
D. Monitoring Pasien

Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara

berkesinambungan guna mewujudkan pelayanan ICU yang
aman dan mengutamakan keselamatan pasien.

20
 Monitoring dan evaluasi dimaksud harus ditindak lanjuti
untuk menentukan faktor-faktor yang potensial berpengaruh
agar dapat diupayakan penyelesaian yang efektif. Indikator
pelayanan ICU yang digunakan adalah system skor prognosis
dan keluaran dari ICU. Sistem skor prognosis dibuat dalam 24
jam pasien masuk ke ICU. Pencapaian yang diharapkan adalah
angka mortalitas yang sama atau lebih rendah dari angka
mortalitas terhadap rerata nilai scoring prognosis.

E. Standar Prosedur Operasional

Tindakan yang dilaksanakan di ICU adalah tindakan
yang tidak hanya seperti tindakan yang dilakukan di ruang
perawatan biasa, tetapi ada tindakan khusus yang hanya bisa
dilaksanakan di ICU atau ruangan khusus lainnya, antara
lain:
1. Pemantauan EKG 12. Rekaman EKG 12 lead
2. Penggunaan Suction 13. Setting ventilasi mekanik
3. Bronchial Washing 14. Tindakan DC shock
4. Dekontaminasi dan 15. Tindakan ekstubasi
Sterilisasi tubing endotracheal
5. Menerima Rujukan Dari 16. Tindakan intubasi
Pelayanan endotracheal
6. Pemantauan CVP 17. Pelaksanaan pasien
7. Pemantauan osmolaritas dengan alat pengikat
plasma 18. Pengaplikasian restrasi
8. Pemasangan Central
venous catheter
9. Pemberian cairan lipid
10. Pemberian cairan melalui
infus pump
11. Perawatan tracheo canul

21
F. Konsultasi
1. Setiap pasien dan keluarga pasien yang dirawat di ICU diberi
kesempatan untuk berkonsultasi dengan DPJP sesudah dokter
visite pasien.
2. Untuk konsultasi antar dokter di ICU menggunakan lembar
pencatatan rekam medis (konsultasi dokter).

G. Pelaporan Pasien
1. Kondisi pasien yang dirawat dilaporkan kepada DPJP dan Ka.
ICU oleh perawat jaga shift malam kecuali bila pada kondisi
khusus yang memerlukan penatalaksanaan terapi atau
memerlukan tindakan khusus. Pada kondisi tersebut dapat
dilakukan pelaporan oleh perawat jaga / dokter jada IGD.
2. Setiap pasien baru dilaporkan kepada DPJP dan Ka. ICU.
3. Tiap pergantian jaga shift perawat dilakukan operan antar
perawat jaga.

H. Indikasi dan Prosedur Pemeriksaan Laboratorium dan

Radiologi
Indikasi dan prosedur pemeriksaan laboratorium dan
radiologi di ICU menggunakan mengacu pada prosedur tetap
pelayanan pasien ICU dan juga sesuai permintaan DPJP.

I. Pengiriman Pasien
1. Pengiriman ke Ruang Rawat Inap
Pengiriman pasien dari ICU ke ruang rawat inap dengan
prosedur :
a. Sudah ada indikasi untuk keluar dari ICU (ditentukan
oleh DPJP bersama tim dokter yang merawat)
b. Memesan tempat ke ruang rawat inap sesuai permintaan
pasien/ keluarga atau sesuai jatah kelas perawatan
pasien.
c. ICU menyiapkan dan melihat kelengkapan berkas pasien
termasuk sistem dokumentasi askep dan format serah
terima pasien.
d. Sesudah tempat di ruamg rawat inap siap, petugas rawat
inap akan menjemput pasien di ICU.

20
 e. Pasien dibawa ke ruang rawat inap setelah dilakukan
serah terima pasien antara perawat ICU dengan perawat
ruang rawat inap.

2. Pengiriman ke Kamar Operasi

Pengiriman pasien ke kamar operasi dengan cara :
a. Ada pemanggilan dari kamar operasi
b. Petugas ICU akan menyiapkan kelengkapan pasien dan
berkas pasien
c. Sesudah semua siap, pasien segera dikirim oleh perawat
ICU ke kamar operasi dan dilakukan serah terima pasien.

3. Pengiriman Rujukan.
Pengiriman rujukan pasien di ICU dengan cara :
a. Ada indikasi medis, atau permintaan rujukan untuk
rujukan pasien.
b. Perawat akan menghubungi tempat rujukan yang dituju
untuk memastikan ada tempat perawatan, tim medis,
atau segala keperluan yang menjadi kebutuhan pasien
yang akan dirujuk.
c. Perawat akan menyiapkan pasien, berkas pengantar yang
diperlukan, termasuk transportasi yang akan digunakan
d. Sesudah dipastikan semua siap dan kondisi pasien aman
untuk dirujuk, pasien segera diberangkatkan dengan
didampingi keluarga dan tim medis
e. Selama dalam perjalanan pasien tetap dilakukan
pemantauan dan dari hasil pemantauan akan
didokumentasikan dalam berkas medis pasien untuk
diserah terimakan pada rumah sakit yang dituju.

4. Pengiriman Ke Kamar Jenazah

Pengiriman pasien dari ICU kekamar jenasah dengan cara :
a. Perawat ICU menghubungi kamar jenazah dan
memberitahu kalau ada pasien meninggal di ICU.
b. Perawat menyiapkan pasien, kelengkapan berkas pasien
dan memberi edukasi pada keluarga untuk prosedur
yang akan dilakukan.
c. Sesudah semua siap perawat menghubungi petugas
kamar jenazah untuk membawa pasien ke kamar
jenazah.

21
 d. Jenazah di bawa ke kamar jenazah beserta berkas
setelah serah terima jenazah pasien.

J. Rekam Medis.
Dokumen rekam medis di ICU menggunakan format
observasi ICU, untuk pencatatan yang lain sesuai standar
dokumentasi rekam medis.

K. Pencacatan Dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan

Catatan ICU diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter

yang melakukan pelayanan di ICU dan bertanggung jawab atas
semua yang dicatat tersebut.

Pencatatan menggunakan status khusus ICU yang meliputi

pencatatan lengkap terhadap diagnosis yang menyebabkan
dirawat di ICU, data tanda vital, pemantauan fungsi organ
khusus (jantung, paru, ginjal dan sebagainya) secara berkala,
jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan, catatan pemberian
obat serta jumlah cairan tubuh yang keluar dari pasien.

Pelaporan pelayanan ICU terdiri dari jenis indikasi pasien

masuk serta jumlahnya, system skor prognosis, penggunaan alat
bantu (ventilasi mekanis, hemodialisis, dan sebagainya), lama
rawat dan keluaran (hidup atau meninggal) dari ICU.

L. Evaluasi Hasil Perawatan Pasien (Pelaporan Pada Pedoman

Organisasi).

Evaluasi hasil perawatan pasien semua harus

terdokumentasi dalam rekam medis karena kelengkapan berkas
medis pasien juga menjadi indikator mutu pelayanan pasien.

22
 BAB 5

LOGISTIK

A. Pengadaan Operasional

ALAT TULIS
JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 MAP JEPIT PLASTIK 10
2 BOLPOINT STANDART/BIASA 12
3 BUKU EKSPEDISI 4
4 BUKU FOLIO 100 5
5 BUKU TULIS 5
6 KERTAS HVS (F4) 3
7 KLIP PAPER 4
8 PENGGARIS PANJANG 1
9 PENGGARIS PENDEK 3
10 ISI CUTTER 2
11 ISI STAPLES (B) 2
12 ISI STAPLES (K) 2
13 PENSIL 2 WARNA 2
14 TIP X 4
15 BANTALAN STEMPEL 2
16 TINTA STEMPEL 1
17 TINTA PRINTER CANON WARNA 1
18 TINTA PRINTER CANON HITAM 1
19 SPIDOL PERMANEN 3
20 SPIDOL NON PERMANEN 3
21 LAKBAND HITAM BESAR 2
22 LAKBAND TRANSPARAN BESAR 2
23 SENTER KECIL 1
24 STABILLO 4
25

PERCETAKAN
JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 LEMBAR OBSERVASI 20 rims
2 FORM TRANSFER PASIEN 4 rims
3 FORM MERUJUK PASIEN 4 rims
4 FORM PULANG PAKSA (APS) 4 rims
FORM KETERANGAN PULANG/
5 PENGOBATAN LANJUTAN 4 rims

23
RUMAH TANGGA
JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 ALKALINE A 3 12
2 BATERAI ABC (B) 2
3 BATERAI ABC (K) 4
4 BAYFRESH 3
5 BAYGON SPRAY 2
6 GAYUNG 3
7 VIXAL 2
8 GUNTING 2
9 KRESEK HITAM (B) 1 PAK
10 KRESEK KUNING (B) 1 PAK
11 MOLTO 6
12 STELLA GANTUNG 4
13 SANDAL JEPIT 10 5
14 FRESHENER ELEKTRIK REFILL 2
15 SOKLIN LANTAI 2
16 SAPU LANTAI 2
17 TISSUE KOTAK 3
18 SUNLIGHT 400 ML 2
19 RINSO CAIR SACHET 10
20 TISSUE ROLL NO BRAND 10
21 SIKAT 1
22 WASLAP 5
23 EMBER PLASTIK 3
24 BEDAK BAYI 1

ALAT KESEHATAN
JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 Handscone on steril “L” (remedi) 2 Kotak
2 Handscone on steril “s” (remedi)) 5 Kotak
3 Handscone on steril “M” (remedi) 3 Kotak
4 Kassa gulung besar 1
5 Hipavix 3 Kotak
6 Urin meter 5
7 Kanule Dewasa 2
8 Kanul Anak 2
9 Kanule Bayi 2
10 Kassa Gulung kecil 2
11 Kapas 2
12 Gluco DR Strip no. 8 2 kotak
13 Masker N95 1 kotak
14 Masker biasa 8 kotak
15 Hydrox Humidifier 8
16 Ambubag 2
17 ECG Paper 5
18 HANSAPLAST 4
19 JACKSON RIECE Anak 2
20 Kursi roda 1
21 Manset Dewasa 3
22 SPATEL logam 1
23
24
25

24
 OBAT

JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 Alkohol 1 liter 2 botol
2 My Jelly 3
3 Supratul 1 kotak
4 Anios gel 3 botol
5 Dermanios 3 botol
6 Anios pembersih lantai 2 botol
7 Steranios pembersih alat 1 botol
8 Aniosyme dd1 pembersih alat 3 botol
9 Surfa’safe 3 botol
10
11

25
 BAB 6
KESELAMATAN PASIEN.

A. Definisi

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah

suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapakan (KTD) di RS.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

C. Standar Patient Safety

Standar keselamatan pasien (patient safety) untuk
pelayanan ICU adalah:
1. Ketepatan identitas :
a. Target 100%. Label identitas tidak tepat apabila : Tidak
terpasang, salah pasang, salah penulisan nama, salah
penulisan gelar ( Tn/Ny/An ), salah jenis kelamin, salah
alamat.
b. Target 100%. Terpasang gelang identitas pasien rawat
inap: Pasien yang masuk ke rawat inap terpasang gelang
identitas pasien.
2. Komunikasi SBAR
a. Target 100%. Konsul ke dokter via telpon menggunakan
metode SBAR

3. Medikasi :
a. Ketepatan pemberian obat.
Target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah
obat, salah dosis, salah jenis, salah rute pemberian, salah
identitas pada etiket, salah pasien.
b. Ketepatan Transfusi.

26
 Target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah
identitas pada permintaan, salah tulis jenis produk darah,
salah pasien
4. Pasien jatuh :
Target 100%.Tidak ada kejadian pasien jatuh di ICU.

27
 BAB 7
KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah
sakit membuat kerja/aktifitas karyawan lebih aman. Sistem tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan pribadi ataupun rumah sakit.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RS. Baptis Batu.
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan.
3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja,
lingkungan, cara dan proses kerjanya.
4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada
pekerjaan yang bahaya kecelakaannya menjadi bertambah
tinggi.

C. Tata Laksana Keselamatan Karyawan

1. Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan
prinsip pencegahan infeksi, yaitu :
a. Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri
dapat menularkan infeksi.
b. Menggunakan alat pelindung (sarung tangan,
kacamata, sepatu boot/alas kaki tertutup, celemek,
masker dll) terutama bila terdapat kontak dengan
spesimen pasien yaitu: urin, darah, muntah, sekret,
dll.
c. Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun
pasien, sesuai prosedur yang ada, misalnya
memasang kateter, menyuntik, menjahit luka,
memasang infus, dll.
d. Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum dan
sesudah menangani pasien

2. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius.

3. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas
yaitu:
a. Dekontaminasi dengan larutan klorin

28
 b. Pencucian dengan sabun
c. Pengeringan

4. Menggunakan baju kerja yang bersih.

29
 BAB 8
PENGENDALIAN MUTU

A. Standar Pelayanan Minimal

1. Pemberi Pelayanan Intensif.

Judul Pemberi Pelayanan Intensif

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan
Tujuan
intensif
Pemberi pelayanan intensif adalah dokter spesialis,
Definisi dokter umum dan perawat yang mempunyai
Operasional kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam
persyaratan kelas rumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan Tiga bulan sekali
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah tim yang tersedia

Denominator Tidak ada

Sumber data Unit Pelayanan Intensif

Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit

Penanggung
jawab
Kepala Instalasi ICU
pengumpul
data

2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Ruang ICU.

Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Ruang ICU

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk
Tujuan
memberikan pelayanan ICU
Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah
Definisi ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk
Operasional pelayanan intensif baik sesuai dengan persyaratan
kelas rumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan Tiga bulan sekali
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

30
 Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan
Numerator
intensif
Denominator Tidak ada

Sumber data Inventaris ICU

Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit

Penanggung
jawab
Kepala Instalasi ICU
pengumpul
data

3. Ketersediaan Tempat Tidur Dengan Monitoring Dan

Ventilator

Ketersediaan Tempat Tidur Dengan Monitoring Dan

Judul
Ventilator
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk
Tujuan
memberikan pelayanan bedah sentral
Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur yang
Definisi
dapat diubah posisi yang dilengkapi dengan monitoring
Operasional
dan ventilator
Frekuensi
Pengumpulan Tiga bulan sekali
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah tempat tidur yang dilengkapi dengan peralatan
Numerator
monitoring dan ventilator
Denominator Tidak ada

Sumber data Inventaris ICU

Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit

Penanggung
jawab
Kepala Instalasi ICU
pengumpul
data

4. Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene

Judul Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene

Dimensi Mutu Keselamatan

Menjamin hygiene dalam melayani pasien di ruang
Tujuan
intensif
Definisi Hand Hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai

31
Operasional dengan ketentuan 6 langkah cuci tangan

Frekuensi
Pengumpulan Tiga bulan sekali
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah perawat yang diamati dan mematuhi prosedur
Numerator
hand hygiene
Denominator Jumlah seluruh perawat yang diamati

Sumber data 100 %

Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit

Penanggung
jawab
Kepala Instalasi ICU
pengumpul
data

5. Kejadian Infeksi Nosokomial Di Ruang ICU

Judul Kejadian Infeksi Nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di
Tujuan
ruang ICU
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh
Definisi pasien yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit
Operasional yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi
luka operasi
Frekuensi
Pengumpulan tiap bulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
Numerator
nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial

Standar ≤9%
Penanggung
jawab
Kepala ruang ICU
pengumpul
data

32
 6. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif
Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam

Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan

Judul
Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat
operasional inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi
pengumpulan 1 bulan
data
Periode
3 bulan
analisis
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
Numerator
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
Denominator
dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar ≤3 %
Penanggung
Komite medik/mutu
jawab

33
 BAB 9
PENUTUP

Pedoman pelayanan ICU di RSUD H. Abdul Aziz Marabahan ini

diharapkan dapat menjadi panduan bagi seluruh petugas pemberi
layanan yang menyelenggarakan pelayanan pada pasien ICU.
Berdasarkan klasifikasi sumber daya,sarana, prasarana dan
peralatan pelayanan ICU di RSUD H. Abdul Aziz Marabahan dapat
dikategorikan sebagai ICU primer.
Oleh karena itu, rumah sakit diharapkan akan terus
mengembangkan pelayanan dengan mengacu pada ketentuan
pedoman standar ICU sesuai dengan situasi dan kondisi yang
kondusif bagi setiap program pengembangan layanan ICU di RSUD H.
Abdul Aziz Marabahan.
Sedangkan untuk kelancaran setiap pelaksanaan pelayanan di
ICU perlu adanya penjabaran dari pedoman pelayanan dengan
penyusunan prosedur tetap di unit layanan ICU sehingga hambatan
dalam menjalankan pelaksanaan pelayanan bisa diminimalkan.

34