KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.

ABDUL AZIZ
MARABAHAN

NOMOR……/ 2015

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Rekam
Medis RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN, maka
diperlukan penyelenggaraan rekam medis yang bermutu tinggi.

b. bahwa agar pelayanan rekam medis di RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL
AZIZ MARABAHAN sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam
medis di RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

d a l a m a d a n b,perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN.

Mengingat : 1. Undang-Undang no 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran

2. Undang-Undang no 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153)

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 4 T a h u n 2 0 0 9 Ten t a n g

R u m a h Sakit

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan

Publik

5. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia

Kedokteran
 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang

Rekam Medis

8. Peraturan Meteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin

Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
9. Keputusan Dirjen Yanmed No,HK.00.05.1.400744 Tahun 1996 Tentang
Penggunaan ICD 10

10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/PER/ VII/ 2008 Tentang

Standar Pelayanan di Bidang Kesehatan

11. Keputusan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit

12. Surat Keputusan Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ
MARABAHAN Nomor XXX tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum H.
Abdul Aziz marabahan

13. Keputusan Direktur Nomor 364 Tahun 2014 Tentang Persetujuan Umum

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN

KESATU : Kebijakan Pelayanan sebagaimana tersebut diatas terdapat dalam lampiran keputusan
ini.

KEDUA : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu
merupakan Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis di RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN.

KETIGA : Monitoring dan Evaluasi terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis yang
Komprehensif dan rutin dilakukan oleh Kepala Seksi Rekam Medis dan dilaporkan
kepada Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medis.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Marabahan
 Pada Tanggal……………………

Direktur

Dr. H. Fathurrahman, MSc, SpPd

Nip. 17720306 200212 1008

Tembusan :
1. Kabid.Pelayanan
2. Kasie Keperawatan

Lampiran : Keputusan Direktur

RSU DAERAH H. ABDUL AZIZ
MARABAHAN

Nomor:………………………
 Tanggal …………………….

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN

1. Setiap Pasien RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN yang
mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan rekam medis dengan satu nomor rekam
medis yang dapat digunakan selama menjalani proses pelayanan di Unit Pelayanan
(IGD,Rawat Jalan dan Rawat Inap)

2. Setiap Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan identifikasi selengkap
mungkin dan pencatatan nama sesuai dengan bukti diri yang sah seperti : KTP/SIM

3. Berkas Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar RSU DAERAH H. ABDUL AZIZ MARABAHAN

4. Berkas Rekam Medis tersimpan dalam satu tempat yaitu di Instalasi rekam medis

5. Seluruh pelayanan berkas rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis

6. Rekam medis adalah milik rumah sakit, Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas :
a) Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis.
b) Penggunaan oleh badan/orang yang berhak.

7. Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya

8. Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam
medis.
b. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis atas ijin petugas
rekam medis
c. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau
perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh perundang-undangan yang berlaku.
d. Selama proses pelayanan rawat Jalan , IGD dan rawat inap rekam medis menjadi
tanggung jawab perawat di masing-masing pelayanan dan menjaga kerahasiaannya.
e. Berkas Rekam Medis tidak boleh diperlihatkan kepada keluarga pasien atau pihak lain
tanpa ijin dari pasien, dokter , petugas Rekam Medis dan Direktur

9. Semua Formulir di dalam Rekam Medis harus asli kecuali copy resep

10. Rekam Medis yang sudah berada di dalam lemari penyimpanan siap untuk proses pengadilan
jika diperlukan

11. Tenaga yang berhak mengisi Rekam Medis di Rumah Sakit adalah :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang bekerja di RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ABDUL AZIZ MARABAHAN
b. Dokter tamu yang bekerja di RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL AZIZ
MARABAHAN
 c. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non perawatan yang langsung terlibat di
dalam pelayanan kepada pasien di rumah sakit.

14. Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain
untuk memperoleh rekam medis tanpa ijin dari pasien.

15. Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu
1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.( saran , di bedakan sesuai undang-
undang, 30 menit untuk IGD, dan 2 jam untuk rajal, 1 x 24 jam untuk ranap )

16. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal dan tanda tangan

17. Dokter dan tenaga kesehatan yang mengisi berkas rekam medis, dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

18. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

19. Penulisan dalam berkas rekam medis harus bisa terbaca dan menggunakan bolpoin warna
hitam

20. Diagnosa dan Tindakan harus ditulis dengan huruf cetak

21. Pemberian Kode Penyakit dan Tindakan menggunakan program ICD X dan ICD 9 CM sesuai
dengan standar yang berlaku

22. Berkas Rekam medis harus kembali ke Instalasi rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam setelah
pasien pendapatkan pelayanan dan sudah dalam keadaan lengkap

23. Peminjaman rekam medis

a. Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset dan lain-lain oleh
seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya wajib dikerjakan di ruang rekam medis.

b. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit/institusi lain, berkas rekam
medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan.

24. Rekam Medis yang selama 5 tahun tidak pernah berobat dihitung dari tanggal terakhir
berobat/dirawat dipisahkan untuk disimpan pada lemari In Aktif

25. Jika di tahun ke-6 atau lebih dari 5 tahun pasien datang untuk berobat kembali maka berkas
RM bisa diambil dari lemari in aktif dan dimasukkan kembali ke lemari aktif. Tapi jika selama 5
tahun setelah penyimpanan in aktif (pasien tidak datang berobat kembali), maka berkas
Rekam Medis tersebut siap untuk dialih mediakan ke elektronik dan dimusnahkan dengan
ketentuan pemusnahan dan Undang-undang yang berlaku.

26. Untuk rekam medis yang berkaitan dengan kasus-kasus tertentu dapat disimpan lebih dari 5
tahun/tergantung dari kebutuhan rumah sakit itu sendiri.
 27. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada direktur
dan dibuatkan berita acaranya.

28. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) harus sudah membuat Ringkasan Pulang
/Resume Medis ketika pasien selesai perawatan

29. Bagi Pasien dan Pihak ke 3 yang memerlukan data rekam medis dapat diberikan resume
medis atau ringkasan pasien pulang dengan ijin tertulis dari pasien melalui surat kuasa
bermaterai

30. Instalasi Rekam Medis Menangani Permintaan pembuatan Visum et Repertum (VeR)

31. Berkas Rekam Medis bisa dijadikan Penelitian dan Pendidikan atas ijin Direktur .

Direktur

Dr. H. Fathurrahman, MSc, SpPd

Nip. 17720306 200212 1008