RM

No. RM :

RENCANA PEMULANGAN PASIEN

(DISCHARGE PLANNING)

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Tanggal MRS :
Alasan MRS :

Diagnosa Medis :

Estimasi / Rencana tanggal pemulangan pasien :

1. Pengaruh rawat inap terhadap :

- Pasien dan keluarga pasien (tidak /ya)
- Pekerjaan/sekolah (tidak / ya)
- Keuangan (tidak / ya)
-
2. Antisipasi masalah saat pulang :
Tidak Ya, jelaskan

3. Bantuan diperlukan dalam hal:

- menyiapkan makan
- mandi
- makan
- berpakaian
4. Adakah yang membantu keperluan di atas:
- Ada
- Tidak, jelaskan

5. Apakah pasien keluar sendiri setelah keluar dari rumah sakit?

- Tidak
- Ya, jelaskan orang yang akan merawat

6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis setelah keluar dari rumah sakit?
- Tidak
- Ya, jelaskan

7. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit?
- Ya, jelaskan
- Tidak

8. Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus di rumah setelah keluar rumah sakit?
- Ya, jelaskan
- Tidak
9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar rumah
sakit/
- Tidak
- Ya, jelaskan

10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis setelah keluar dari rumah sakit?
- Tidak
- Ya

11. Apakah pasien memerlukan edukasi setelah keluar dari rumah sakit?
- Tidak
- Ya

12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari rumah
sakit?
- Ya, jelaskan
- Tidak

Marabahan,……….2019

Perawat

Tanda tangan dan nama terang