Nama :

RSUD H. ABDUL AZIZ NRM :

MARABAHAN Jns.Klm : L / P
Tgl.Lhr :
(Mohon isi atau tempelkan Label)

FORMULIR CHECK LIST PEMBERIAN INFORMASI

Ruang Rawat :……………..

Menginformasikan kepada pasien dan keluarga:

I. Unit IGD

Informasi KET
1. Kondisi Pasien ………………………………………
2. Lama observasi di IGD ………………………………………
3. Pemeriksaan yang akan dilakukan ………………………………………
4. Tindakan yang akan dilakukan ………………………………………
5. Dokter yang akan merawat ………………………………………
6 Perkiraan biaya ………………………………………

Yang menerima informasi Marabahan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2018

Pasien/ Keluarga Yang memberi informasi

( ………………………….) ( ………………………….)

II. POLIKLINIK

Informasi KET
1. Kondisi Pasien ………………………………………
2. Pemeriksaan yang akan dilakukan ………………………………………
3. Tindakan yang akan dilakukan ………………………………………
4. Dokter yang akan merawat ………………………………………
5. Perkiraan biaya ………………………………………

Yang menerima informasi Marabahan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.2018.

Pasien/ Keluarga Yang memberi informasi

( ………………………….) ( ………………………….)

III. RAWAT INAP

1. Tata tertib RSUD H. Abdul Aziz Marabahan yang meliputi

o Jam berkunjung o Kebersihan dan kerapian ruangan

o Peraturan menunggu pasien o Hand Hygiene
o Barang-barang yang tidak perlu
dibawa
2. Penggunaan fasilitas ruangan

o Tempat tidur o Lemari es

o Meja makan pasien o Air Conditioner/ AC
o Televisi o Kamar mandi (closet )
3. Selalu menutup pengaman tempat tidur (Bed) bila keluarga meninggalkan pasien:
4. Tenaga medis yang merawat

o Jam kunjungan dokter o DPJP / konsulen o Dokter penanggung

jawab ruangan
5. Kegiatan ruangan perawat yamg meliputi

o Aktivitas rutin ruangan (tindakan keperawatan yang akan dilakukan seperti: memandikan pasien,dll)
o Melakukan observasi, membagi obat, jam makan pasien, dll
o System penugasan dalam keperawatan
o Waktu pergantian dinas
6. Lokasi di ruang perawat

o Nurse station o Ruang menyusui (untuk kamar bayi )

o Ruang kepala layanan o Ruang Tunggu (Keluarga pasien)
7. Administrasi mengenai pasien yang akan:

o Pulang rawat o Pindah ruangan

o Pindah kamar o Pindah rumah sakit / dirujuk
Yang menerima informasi Marabahan,…………………2018…
Pasien/ Keluarga Yang memberi informasi

( ………………………….) ( ………………………….)