PEDOMAN PELAYANAN

RAWAT INAP ANAK (RIA)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY SYIFA

KABUPATEN SUMBAWA BARAT
Jalan Lang Sesat Taliwang
2016
 DAFTAR ISI

Halaman Judul
Daftar Isi .....................................................................................................
BAB I. Pendahuluan ...................................................................................
1.1. Latar Belakang .....................................................................................
1.2. Tujuan Pedoman...................................................................................
1.2.1. Tujuan Umum ...................................................................................
1.2.2. Tujuan Khusus ..................................................................................
1.3. Ruang Lingkup.....................................................................................
1.4. Batasan Operasional.............................................................................
1.5. Landasan Hukum .................................................................................
BAB II. Standar Ketenagaan.......................................................................
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia ......................................................
2.2 Tenaga Medis .......................................................................................
2.3 Tenaga Keperawatan ............................................................................
2.4 Distribusi Ketenagaan ..........................................................................
2.5 Pengaturan Jaga / Dinas .......................................................................
BAB III. Standar Fasilitas ...........................................................................
3.1 Denah Ruangan ....................................................................................
3.2 Standar Fasilitas ...................................................................................
3.2.1 Standar Fasilitas Peralatan Rawat Inap Anak ..........................................
3.2.2 Standar Alat Keperawatan di Rawat Inap Anak dengan Kapasitas 18 Pasien ....
3.2.3 Standar Linen di Rawat Inap Anak .............................................................
3.2.4 Standar Alat Rumah Tangga Bidang Keperawatan Dengan Kapasitas 18
Pasien....
3.2.5 Standar Alat Pencatatan Dan Pelaporan di Rawat Inap Anak dengan Kapasitas
18 Pasien.....
BAB IV. Tata Laksana Pelayanan ..............................................................
4.1 Kriteria Masuk Dan Keluar Rawat Inap Anak........................................................
4.2 Kriteria Masuk .....................................................................................
4.2.1 Pasien Dengan Prioritas ....................................................................
4.2.2 Diagnosis Penyakit Yang Layak Untuk Rawat Di Rawat Inap Anak.....................
4.2.3 Kriteria Keluar ..................................................................................
4.3 Persiapan Penerimaan Pasien ...............................................................
4.3.1 Monitoring Pasien .............................................................................
4.4 Prosedur Medik ....................................................................................
4.5 Penggunaan Alat Medik .......................................................................
4.6 Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan ...................................
4.7 Evaluasi Hasil Perawatan Pasien ....................................................
BAB V. Logistik .........................................................................................
5.1 Pengadaan Operasional ........................................................................
5.1.1 Alat Tulis Kantor...............................................................................
5.1.2 Barang Cetakan .................................................................................
5.1.3 Barang Bengkel .................................................................................
5.1.4 Alat Kesehatan ..................................................................................
5.1.5 Obat ...................................................................................................
5.2 Pengadaan Investasi .............................................................................
BAB VI. Keselamatan Pasien .....................................................................
6.1 Definisi .................................................................................................
6.2 Tujuan ..................................................................................................
6.3 Standar Patient Safety ..........................................................................

BAB VII. Keselamatan Kerja .....................................................................

7.1 Pengertian.............................................................................................
 7.2 Tujuan ..................................................................................................
7.3 Tata Laksana ........................................................................................

BAB VIII. Pengendalian Mutu ...................................................................

8.1 Standar Pelayanan Minimal .................................................................
8.1.1 Pemberi Pelayanan Intensif...............................................................
8.1.2 Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Rawat Inap Anak..........................................
8.1.3 Ketersediaan Tempat Tidur.....
8.1.4 Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene .................................................
8.1.5 Kejadian Infeksi Nosokomial Di Ruang Rawat Inap Anak .....................................
8.1.6 Rata-rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang
Sama < 72 Jam...............................................................

BAB IX. Penutup ........................................................................................

BAB I
Pendahuluan

1.1. Latar Belakang

Rawat Inap Anak adalah suatu bagian dari rumah sakit yang berada di bawah instalasi
rawat inap (IRNA) B bersama dengan unit pelayanan lain, dengan staf yang khusus dan
perlengkapan yang khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-
pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa
atau potensial mengancam nyawa dengan prognosis dubia. RIA menyediakan kemampuan
dan sarana, prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang fungsi-fungsi vital dengan
menggunakan ketrampilan staf medik, perawat dan staf lain yang berpengalaman dalam
pengelolaan keadaan-keaadaan tersebut.

Kematian pasien yang mengalami pembedahan terbanyak timbul pada saat pasca
bedah. Pada sekitar tahun 1860, Florence Nightingale mengusulkan anestesi sampai ke
masa pasca bedah. Dimulai sekitar tahun 1942, Mayo Clinic membuat suatu ruangan
khusus dimana pasien-pasien pasca bedah dikumpulkan dan diawasi sampai sadar dan
stabil fungsi vitalnya, serta bebas dari pengaruh sisa obat anestesi. Keberhasilan unit pulih
sadar merupakan awal dipandang perlunya untuk melanjutkan pelayanan serupa tidak
pada masa pulih sadar saja, namun juga pada masa pasca bedah.

Evolusi ICU bermula dari timbulnya wabah poliomelytis di Scandinavia pada sekitar
awal tahun 1950, dijumpai kematian yang disebabkan kelumpuhan otot-otot pernafasan.
Dokter spesialis antologi yang dipelopori oleh Bjrn Ibsen pada waktu itu, melakukan
intubasi dan memeberikan bantuan napas secara manual yang dilakukan selama anestesi.
Dengan bantuan para mahasiswa kedokteran dan sekelompok sukarelawan mereka
mempertahankan pasien poliomelytis bulbar dan bahkan menurunkan mortalitas menjadi
sebanyak 40%,dibanding dengan cara sebelumnya yakni penggunaan iron lung yang
mortalitasnya sebesar 90%. Pada tahun 1952 Engstrom membuat ventilasi mekanik
bertekanan positif yang ternyata sangat efektif member pernafasan jangka panjang. Sejak
saat itulah ICU dengan perawatan pernapasan mulai terbantuk dan tersebar luas.

Pada saat ini, ICU modern tidak terbatas menangani pasien pasca bedah atau ventilasi
mekanis saja, namun telah menjadi cabang ilmu sendiri yaitu intensive care medicine.
Ruang lingkup pelayanan meliputi dukungan fungsi organ-organ vital seperti pernapasan,
kardiosirkulasi, susunan saraf pusat, ginjal dan lain-lainya, baik pada pasien dewasa
ataupun pasien anak.

Rumah sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan mempunyai fungsi rujukan harus
dapat memberikan pelayanan ICU yang professional dan berkualitas dengan
mengedepankan keselamatan pasien. Pada ICU, perawatan untuk pasien dilaksanakan
dengan melibatkan berbagai tenaga profesional yang terdiri dari multidisiplin ilmu yang
bekerja sama dalam tim. Pengembangan tim mulitidisplin yang kuat sangat penting dalam
meningkatkan keselamatan pasien. Selain dukungan itu sarana, prasarana serta peralatan
juga diperlukan dalam rangka meningkatkan pelayanan ICU. Oleh karena itu, mengingat
diperlukanya tenaga khusus, terbatasnya sarana dan prasarana, serta mahalnya peralatan,
maka demi efisiensi, keberadaan ICU perlu dikonsentrasikan.

1.2. Tujuan Pedoman

Adapun tujuan dari dibuatnya pedomana ini terdiri dari tujuan umum dan tujuan khusus.
1.2.1. Tujuan Umum

Sebagai pedomana dalam memberikan pelayanan Rawat Inap Anak untuk

meningkatkan Pelayanan yang bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien.

1.2.2. Tujuan Khusus

Adapun tujuan khususnya adalah sebagai berikut:
a. Memberikan acuan pelaksanaan pelayanan Rawat Inap Anak di RSUD Asy-
Syifa Sumbawa Barat.
b. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien Rawat Inap Anak di
RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat.
 c. Menjadi acuan pengembangan pelayanan Rawat Inap Anak di RSUD Asy-
Syifa Sumbawa Barat.

1.3. Ruang Lingkup

Pelayanan di Rawat Inap Anak di RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat meliputi
penanganan kasus

1.4. Batasan Operasional

Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan RS dan
Standar Prosedur Operasional (SPO). Pelayanan Intensive Care Unit meliputi dukungan
fungsi organ-organ vital seperti pernapasan, kardiosirkulasi, susunan saraf pusat, ginjal dan
lain-lainya, baik pada pasien dewasa ataupun pasien anak. Pelayanan HCU diberikan
kepada pasien dengan kondisi kritis stabil yang membutuhkan pelayanan, pengobatan dan
observasi secara ketat.

1.5. Landasan Hukum

Dasar hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman ini adalah sebagai berikut :
1.5.1. KMK No. 129//MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS
1.5.2. PMK No. 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
1.5.3. Kepmenkes RI No 004/Menkes/SK/I/2003 Tentang Kebijakan Dan Strategii
Desentralisasi Bidang Kesehatan.
1.5.4. Undang-Undang No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
1.5.5. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
1.5.6. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan HCU dan ICU di Rumah Sakit Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemenkes RI Tahun 2011
1.5.7. Standar Pelayanan Keperawatan ICU di Rumah Sakit Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Kemenkes RI Tahun 2011.
BAB II
Standar Ketenagaan

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi tenaga kesehatan yang bekerja di ICU harus mempunyai pengetahuan yang
memadai, mempunyai ketrampilan yang sesuai dan mempunyai komitmen terhadap waktu.

2.2 Tenaga Medis

Seorang dokter intensivis adalah seorang dokter yang memenuhi standar kompetensii
berikut :
2.2.1 Terdidik dan bersertifikat sebagai seorang spesialis anastesiologi melalui program
pelatihan dan pendidikan yang diakui oleh perhimpunan profesi yang terkait.
2.2.2 Menunjang kualitas pelayanan ICU dan menggunakan sumber daya ICU secara efesien.
2.2.3 Mendarmabaktikan lebih dari 50% waktu profesinya dalam pelayanan ICU.
2.2.4 Bersedia berpartisipasi dalam suatu unit yang memberikan pelayanan 24 jam/hari, 7
hari/minggu.
2.2.5 Mampu melakukan prosedur critical care, antara lain:
a. Sampel darah arteri
b. Memasang dan mempertahankan jalan napas termasuk intubasi trakeal,
trakeostomi perkutan dan ventilasi mekanis
c. Mengambil kateter intravaskuler untk monitoring invasive maupun terapi
invasive misalnya; peralatan monitoring, termasuk kateter vena central (CVP).
 d. Resusitasi jantung paru.
e. Pipa torakostomi
2.2.6 Melaksanakan dua peran utama:
a. Pengelolaan pasien
Mampu berperan sebagai pemimpin tim dalam memberikan pelayanan di IRI,
menggabungkan dan melakukan titrasi pelayanan pada pasien penyakit
kompleks atau cedera termasuk gagal organ multi-sistem. Dalam mengelola
pasien, dokter intensivis dapat mengelola sendiri atau berkolaborasi dengan
dokter lain. Seorang dokter intensives mampu mengelola pasien sakit kritis
dalam kondisi seperti Hemodinamik tidak stabil, Gangguan atau gagal napas,
dengan atau tanpa memerlukan tunjangan ventilasi mekanis, gangguan
neurologis akut termasuk mengatasi hipertensi intracranial, gangguan atau
gagal ginjal akut, gangguan endokrin dan/atau metabolik akut yang
mengancam nyawa, gangguan nutrisi yang memerlukan tunjangan nutrisi.
b. Manajemen unit
Dokter intensivis berpartisipasi aktif dalam aktivitas-aktivitas manajemen unit
yang diperlukan untuk memberi pelayanan-pelayanan ICU yang efisien, tepat
waktu dan konsisten. Aktivitas-aktivitas tersebut meliputi antara lain: Triage,
alokasi tempat tidur dan rencana pengeluaran pasien; Supervisi terhadap
pelaksanaan kebijakan-kebijakan unit; Partisipasi pada kegiatan-kegiatan
perbaikan kualitas yang berkelanjutan termasuk supervisi koleksi data;
Berinteraksi seperlunya dengan bagian-bagian lain untuk menjamin
pelayanan di ICU.

2.2.7 Mempertahankan pendidikan berkelanjutan tentang critical care medicine:

a. Selalu mengikuti perkembangan mutakhir dengan membaca literature
kedeokteran.
b. Menguasai standar-standar untuk unit critical care. Ada dan bersedia untuk
berpartisipasi pada perbaikan kualitas interdisipliner.

2.3 Tenaga Keperawatan

ICU harus memiliki jumlah perawat yang cukup dan sebagaian besar terlatih. (diganti)
menjadi : jumlah perawat di ICU ditentukan berdasarkan jumlah tempat tidur dan
ketersediaan ventilasi mekanik. Perbandingan perawat : pasien 1:1, sedangkan
perbandingan perawat : pasien yang tidak menggunakan ventilasi mekanik adalah 1:2.

2.4 Distribusi Ketenagaan

Adapun distribusi tenaga ICU adalah sebagai berikut:
Tabel 2.1 Distribusi tenaga ICU RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat Tahun 2016
Nama Jabatan Kualifikasi Formal dan InformalFungsi Jumlah Sumber
Daya Manusia
Koordinator TIM - Spesialis anastesiologi Managerial 1 (satu)
- Pelatihan ACTLS dan GELS,
Pelayanan ICU
PTC, HIPERKES
Kepala Ruangan - Sarjana Keperawatan dan Managerial 1 (satu)
ICU Ners
- Pelatihan Intermediate ICU
- Pelatihan Perawat Anestesi
Perawat Primer - Sarjana Keperawatan dan
Managerial tim
2 (dua)
Ners keperawatan
- Pelatihan Dasar ICU
dan melakukan
- Pelatihan Bantuan Hidup
kompetensi
Dasar
- Pelatihan Manajemen Bangsal perawat ICU
Perawat Asosiate - Sarjana Keperawatan dan Melakukan 10 (sepuluh)
Ners atau D3 Keperawatan kompetensi
- Pelatihan Dasar ICU
perawat ICU
- Pelatihan Bantuan Hidup
Dasar

2.5 Pengaturan Jaga / Dinas

Jam dinas untuk tenaga ICU adalah sebagai berikut
Untuk Tenaga Keperawatan 6 hari kerja : 07.30 WITA 14.00 WITA
Untuk Tenaga Keperawatan Tim Piket : Dinas Pagi 07.45 WITA 14.00 WITA
Dinas Siang 14.00 WITA 20.00 WITA
Dinas Malam 20.00 WITA 08.00 WITA
Dokter spesialis Anestesiologi siap 24 jam menangani kasus kegawatan ICU.
Dokter spesialis konsulen siap 24 jam menangani kasus kegawatan ICU.
Tenaga perawat siap 24 jam melayani kasus ICU (terjadwal).
 BAB III
Standar Fasilitas

3.1 Denah Ruangan

Terlampir
3.2 Standar Fasilitas
3.2.1 Standar Fasilitas Peralatan Intensive Care Unit
Adapun standar fasilitas peralatan di ruang Instensive Care Unit adalah sebagai
berikut:
Tabel 3.1 Standar Fasilitas Peralatan ICU RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat Tahun 2016
Standar ICU
No Jenis Kelengkapan Jumlah Yang Dimiliki
primer
1 Ventilasi mekanik Sederhana 3
2 Alat hisap ada 2
3 Alat ventilasi manual dan alat
ada 2
penunjang jalan napas
4 Peralatan monitor
a. Invasive Tidak ada
b. Monitor tekanan darah Tidak ada Tidak ada
invasive
c. Tekanan vena sentral Tidak ada Tidak ada
d. Tekanan baji arteri
Tidak ada Tidak ada
pulmonalis (swan ganz)
e. Non invasive
1) Tekanan darah ada 4
2) EKG dan laju jantung ada 1
3) Saturasi oksigen ada 4
4) Kapnograf Tidak ada 4
5 Suhu ada 4
6 EEG Tidak ada -
7 Defibrilator dan alat pacu ada 1
jantung
8 Alat pengatur suhu pasien Tidak ada -
9 Peralatan drain thoraks Tidak ada -
10 Pompa infus dan pompa ada 4
syringe
11 Bronchoscopy Tidak ada -
12 Peralatan portable untuk ada 1
transportasi
13 Tempat tidur khusus ada 4
14 Lampu untuk tindakan Tidak ada -
15 Hemodialisa Tidak ada -
16 Emergency trolly Ada 1

3.2.2 Standar Alat Keperawatan di Intensive Care Unit dengan Kapasitas 4 Pasien

Adapun standar alat keperawatan dengan kapasitas 4 bed di ruang Instensive

Care Unit adalah sebagai berikut:
Tabel 3.2 Standar Alat Keperawatan ICU RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat Tahun 2016

Ratio Pasien: RSUD Asy-Syifa

No Nama Barang
Alat Sumbawa Barat
1 Tensi meter 2 / ruangan 2/ ruangan
2 Stetoskop 2 / ruangan Lebih dari 2
3 Timbangan berat badan/tinggi 1 / ruangan Tidak ada
4 Badan Tabung oksigen + flowmeter 2 / ruangan Lebih dari 2

5 Suction 2 / ruangan Lebih dari 2

6 Vena Sectie set 2 / ruangan Tidak ada
7 Gunting verband 2 / ruangan Lebih dari 1
8 Korentang dan tempat 2 / ruangan Tidak ada
9 Bak instrument besar 2 / ruangan Tidak ada
10 Bak instrument sedang 2 / ruangan Tidak ada
11 Bak instrument kecil 2 / ruangan 1/ruangan
12 Bengkok 2 / ruangan 2/ruangan
13 Pispot 1 : 1/2 2/ruangan
14 Urinal 1 : 1/2 1/ruangan
15 Set angkat jahitan 1 : 1/2 1/ruangan
16 Set debridement 5/Ruangan Tidak ada
17 Termometer digital 1/Ruangan 1/ruangan
18 Standar infuse 1:1 1:1
19 Masker O2 2 / Ruangan 1/pasien
20 Nasal kateter 2 / Ruangan 1/pasien
21 Reflek hamer 1 / Ruangan 1/ruangan
22 Bag Valve Mask ( BVM ) 1 / Ruangan 1/ruangan

3.2.3 Standar Linen di Intensive Care Unit

Tabel 3.3 Standar Linen ICU RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat Tahun 2016

RSUD Asy-Syifa
No Nama Barang Ratio
Sumbawa Barat
1 Sprei besar 1: 5 1:3
 2 Manset dewasa 1: 5 1:1

3.2.4 Standar Alat Rumah Tangga Bidang Keperawatan Dengan Kapasitas 4 Pasien
Tabel 3.4 Standar Alat Rumah Tangga Bidang Keperawatan ICU RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat
Tahun 2016

RSUD Asy-Syifa
No Nama Barang Ratio
Sumbawa Barat
1 Kursi roda 2 3 / ruangan 1 / ruangan

2 Lemari obat Emergency 1 / ruangan 1 / ruangan

3 Meja pasien 1:1 1:1

4 Tempat tidur 1:1 1:1

5 Tempat sampah besar tertutup 4 / ruangan 1 / ruangan

6 Waskom mandi 8 12 / ruangan 1:1

7 Lampu senter 1-2 / ruangan 1 / ruangan

3.2.5 Standar Alat Pencatatan Dan Pelaporan di Intensive Care Unit dengan Kapasitas
4 Pasien
Tabel 3.4 Standar Alat Pencatatan dan Pelaporan ICU RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat Tahun 2016

RSUD Asy-Syifa
No Nama Dokumen/ Buku
Sumbawa Barat
1 KIO Pasien Ada

2 Lembar masuk dan keluar Ada

3 Hak dan kewajiban pasien Ada

4 Rincian Biaya Ada

5 Pengantar Rawat Inap Ada

6 Transfer Pasien antar Ruangan Ada

7 Kriteria Pasien Masuk ICU Ada

8 Kriteria Pasien Keluar ICU Ada

9 Persetujuan Pemberian Transfusi Ada

10 Form Permintaan Transfusi Darah Ada

11 Form Permintaan Pelayanan Kerohanian Ada

12 Form Persetujuan Pelepasan Informasi Medis Ada

13 Form Penerimaan dan Penyerahan Harta Benda Ada

14 Form Permintaan Persetujuan Pendapat Lain Ada

15 Form Pulang Atas Permintaan Sendiri Ada

16 Rujukan dari PKM Lain Ada

17 Asesmen IGD Dewasa Ada

18 Asesmen Awal Rawat Inapa Dewasa/ Anak Ada

19 Rencana Asuhan Keperawatan (Care Plan) Ada

20 Asesmen Keperawatan ICU Ada

21 Status Pasien ICU (Flow Sheet) Ada

22 Hasil Pemeriksaan Penunjang Ada

23 Casemix Pasien Ada

24 Intervensi dan Pengkajian Ulang Nyeri Ada

25 Persetujuan Tindakan Medik Ada

26 Penolakan Tindakan Medik Ada

27 Penolakan Tindakan Resustasi/ DNR Ada

28 Penundaan Pelayanan Ada

29 Persiapan untuk Pasien dengan Tindakan di Ruangan Ada

30 Laporan Operasi Jika Pasien Pindah dari OK Ada

31 Pengkajian Pasien Tahap Terminal Ada

32 Pengkajian KIE Pasien Ada

33 Discharge Planning Ada

34 Resume Medis Rawat Inap Ada

35 Surat Keterangan Perawatan Ada

36 Ringkasan Penyebab Kematian Ada

37 Surat Keterangan Kematian Ada

38 Kuesioner Kepuasan Ada

39 Buku Ekspedisi Ruangan ICU Ada

40 Dokumentasi Kalibrasi Alat Ruang ICU Ada

41 Dokumentasi Staf ICU Ada

42 Buku Jumlah Stok BHP dan Amprahan Ada

43 Buku Peminjaman Alat Ada

BAB IV
Tata Laksana Pelayanan
4.1 Kriteria Masuk Dan Keluar Intensive Care Unit

Sebelum pasien masuk ke ICU, pasien dan/atau keluarganya harus mendapatkan

penjelasan secara lengkap mengenai dasar pertimbangan mengapa pasien harus
mendapat perawatan di ICU, serta tindakan kedokteran yang mungkin selama pasien
dirawat di ICU. Penjelasan tersebut diberikan oleh kepala ICU atau dokter yang bertugas.
Atas penjelasan tersebut pasien dan /atau keluarganya dapat menerima/ menyatakan
persetujuan untuk dirawat di ICU. Persetujuan dinyatakan dengan menandatangani formulir
informed consent.
Pada keadaan sarana dan prasarana ICU yang terbatas pada suatu Rumah Sakit,
diperlukan mekanisme untuk membuat prioritas apabila kebutuhan atau permintaan akan
pelayanan ICU lebih tinggi dari kemampuan pelayanan yang dapat diberikan. Kepala ICU I
bertanggung jawab atas kesesuaian indikasi perawatan pasien di ICU. Bila kebutuhan
pasien masuk ICU melebihi tempat tidur yang tersedia, kepala ICU menentukan kondisi
berdasarkan prioritas kondisi medik, pasien mana yang akan dirawat di ICU.

4.2 Kriteria Masuk

ICU memberikan pelayanan antara lain pemantauan yang canggih dan terapi yang
intensif. Dalam keadaan penggunaan tempat tidur yang tinggi, pasien yang memerlukan
terapi intensif (Prioritas 1) didahulukan dibandingkan pasien yang memerlukan pemantauan
intensif (Prioritas 3). Penilaian objektif atas beratnya penyakit dan prognosis hendaknya
digunakan untuk menentukan prioritas masuk ICU.
4.2.1 Pasien Dengan Prioritas
a. Pasien Prioritas 1
Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, kondisi tidak stabil yang
memerlukan terapi intensif dan tertitrasi, seperti: dukungan atau bantuan
ventilasi dan alat bantu suportif organ atau sistem yang lain, infus obat-obat
vasoaktif kontinyu, obat anti aritmia kontinyu, pengobatan kontinyu tertitrasi
dan lain-lain. Contoh pasien kelompok ini antara lain: pasien sepsi berat,
gangguan asam basa dan elektrolit yang mengancam jiwa.
b. Pasien Prioritas 2
Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab sangat
beresiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya pemantauan
intensif menggunakan pulmonary aterial cateter. Contoh pasiennya adalah:
pasien yang menderita penyakit dasar jantung/ paru, gagal ginjal akut dan
berat, atau yang telah melakukan pembedahan major. Terapi pada pasien
priritas 2 tidak mempunyai batas karenan kondisi medis senantiasa berubah.
c. Pasien Prioritas 3
Pasien golongan ini adalah pasien dengan sakit kritis, yang tidak stabil status
kesehatan sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya,
secara sendirian atau kombinasi. Kemungkinan sembuh dan/ manfaat terapi
ICU pada golongan ini sangat kecil. Contoh pasiennya adalah: pasien dengan
keganasan metastatik disertai penyulit infeksi, perikardial tamponade,
sumbatan jalan nafas, atau pasien penyakit jantung, penyakit paru terminal
 disertai komplikasi penyakit akut berat. Pengelolaan pada pasien golongan ini
hanya untuk mengatasi kegawatan penyakit akutnya saja. Dan usaha terapai
mungkin tidak sampai melakukan intubasi atau resusitasi jantung Paru.
4.2.2 Pengecualian Pasien Untuk Rawat di ICU
Dengan pertimbanagn luar biasa, dan atas persetujuan koordinator TIM ICU,
indikasi masuk pada beberapa golongan pasien bisa dikecualikan, dengan
catatan bahwa pasien-pasien golongan demikian sewaktu-waktu bisa dikeluarkan
dari ICU, agar fasilitas ICU yang terbatas tersebut dapat digunakan untuk pasien
prioritas 1, 2 dan 3.
Adapun pasien yang masuk dalam golongan ini adalah sebagai berikut:
a. Pasien yang memenuhi kriteria masuk tetapi menolak terapi tunjangan yang
agresif dan hanya demi perawatan yang aman saja. Ini tidak menyingkirkan
pasien dengan perintah Do Not Resusitation (DNR). Sebenarnya pasien-
pasein ini mungkin mendapatkan manfaat dari tunjangan canggih yang
tersedia di ICU, untuk meningkatkan kemungkinal survivalnya.
b. Pasien dalam keadaan vegetatif permanen.
c. Pasien yang telah dipastikan menagalami batang otak. Pasien-pasien seperti
ini dapat dimasukkan ke ICU untuk menunjang fungsi organ, hanya untuk
kepentingan donor organ.
4.2.3 Kriteria Keluar
Prioritas pasien dipindahkan dari ICU berdasarkan pertimbangan medis oleh
koordinator TIM ICU dan TIM yang merawat pasien.
a. Bila status fisik pasien sudah stabil dan tidak perlu monitoring ketat lebih
lama.
b. Bila status fisik telah menurun jauh tetapi tidak ada rencana intervensi aktif.

4.3 Persiapan Penerimaan Pasien

4.3.1 Monitoring Pasien
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkesinambungan guna
mewujudkan pelayanan ICU yang aman dan mengutamakan keselamatan
pasien. Monitoring dan evaluasi yang dimaksud harus ditindaklanjuti untuk
menentukan faktor-faktor yang potensial berpengaruh agar dapat diupayakan
penyelesaian yang efektif. Indikator pelayanan ICU yang digunakan adalah
system skor prognosis dan keluaran dari ICU. Sistem skor prognosis dibuat
dalam 24 jam pasien masuk ke ICU. Contoh system skor prognosis yang dapat
digunakan adalah APACHE II, SOFA skor. Rerata nilai skoring prognosis dalam
periode tertentu dibandingkan dengan keluaran aktualnya. Pencapaian yang
diharapkan adalah angka mortalitas yang sama atau lebih rendah dari angka
mortalitas terhadap rerata nilai scoring prognosis.

4.4 Prosedur Medik

Terlampir dalam SPO Tindakan Medik.

4.5 Penggunaan Alat Medik

Terlampir dalam SPO penggunaan alat medik.

4.6 Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan

Catatan ICU diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter yang melakukan pelayanan di
ICU dan bertanggung jawab atas semua yang pencatatan tersebut. Pencatatan
 menggunakan status khusus ICU yang meliputi pencatatan ICU, data tanda vital,
pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru, ginjal dan sebagainya) secara berkala,
jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan, catatan pemberian obat serta jumlah cairan
tubuh yang keluar dari pasien.
Pelaporan pelayanan ICU terdiri dari jenis indikasi pasien masuk serta jumlahnya,
system skor prognosis, penggunaan alat bantu (ventilasi mekanis dan sebagainya), lama
rawat dan keluaran (hidup atau meninggal) dari ICU.

4.7 Evaluasi Hasil Perawatan Pasien

Evaluasi hasil perawatan pasien dilakukan dalam pertemuan rutin bulan.

BAB V
Logistik

5.1 Pengadaan Operasional

Pengadaan operasional terdiri dari alat tulis kantor, barang cetakan, barang bengkel,
alat kesehatan dan obat.
5.1.1 Alat Tulis Kantor
.....
5.1.2 Barang Cetakan
....
5.1.3 Barang Bengkel
....
5.1.4 Alat Kesehatan
........
5.1.5 Obat
.......
5.2 Pengadaan Investasi
....
 BAB VI
Keselamatan Pasien

6.1 Definisi
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman.

6.2 Tujuan
Adapun tujuannya adalah sebagai berikut:
6.1.1 Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
6.1.2 Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
6.1.3 Menurunnya kejadian tidak diharapakan (KTD) di RS.
6.1.4 Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.

6.3 Standar Patient Safety

Standar keselamatan pasien (patient safety) untuk pelayanan ICU adalah:
6.3.1 Ketepatan Identitas
Target ketepatan identitas adalah 100%. Label identitas tidak tepat apabila: tidak
terpasang, salah terpasang, salah penulisan nama gelar (Tn/Ny/Nn/An), salah
jenis kelamin, salah alamat. Target terpasang gelang identitas adalah 100%.
Terpasang gelang identitas pasien rawat inap: Pasien yang masuk ke rawat inap
terpasang gelang identitas pasien.
6.3.2 Komunikasi SBAR
Target komunikasi SBAR adalah 100%. Konsul ke dokter via telepon
menggunakan metode SBAR.
6.3.3 Medikasi
Target ketepatan pemberian obat adalah 100%. Dimaksud tidak tepat apabila:
salah obat, salah dosis, salah jenis, salah rute pemberian, salah pasien. Target
 ketepatan transfusi adalah 100%. Dimaksud tidak tepat apabila: salah identitas
pada permintaan, salah tulis jenis produk darah, salah pasien.
6.3.4 Pasien Jatuh
Target tidak ada pasien jatuh adalah 100%. Dimaksud adalah tidak ada kejadian
jatuh di ICU.

BAB VII
Keselamatan Kerja

7.1 Pengertian
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat kerja /
aktifitas karyawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan pribadi ataupun rumah sakit.

7.2 Tujuan
Adapun tujuannya adalah sebagai berikut:
7.2.1 Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat.
7.2.2 Mencegah dan mengurangi kecelakaan.
7.2.3 Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan
proses kerjanya.
7.2.4 Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.

7.3 Meningkatnya Tata Laksana

Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan infeksi,
yaitu:
7.3.1 Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan infeksi.
7.3.2 Menggunakan alat pelindung diri (APD) terutama bila terdapat kontak dengan
spesimen pasien yaitu: urin, darah, muntah, sekret.
7.3.3 Melakukan prasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai prosedur
yang ada, misalnya: memasang kateter, menyuntik, menjahit luka, memasang
infus dan lain-lain.
7.3.4 Mencuci tangan sesuai SPO.
7.3.5 Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius.
7.3.6 Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterlitas.
7.3.7 Menggunakan baju kerja yang bersih.
7.3.8 Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus penyakit
menular.
 BAB VIII
Pengendalian Mutu

8.1 Standar Pelayanan Minimal

8.1.1 Pemberi Pelayanan Intensif
Standar pelayanan minimal pemberi pelayanan intensif adalah sebagai berikut:
Tabel 4.1 Standar Pelayanan Minimal Pemberi Pelayanan
di ICU RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat Tahun 2016
Judul Pemberi Pelayanan Intensif
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan
intensif.
Definisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter spesialis, dokter
umum dan perawat yang mempunyai kompetensi sesuai
yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah
sakit.
Frekuensi Pengumpulan Tiga bulan sekali
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator Tidak ada
Sumber data Unit Pelayanan Intensif
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit
Penanggung jawab Kepala Ruangan ICU
pengumpul data

8.1.2 Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan ICU

Standar pelayanan minimal ketersediaan fasilitas dan peralatan di ICU adalah
sebagai berikut:
Tabel 4.1 Standar Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan
di ICU RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat Tahun 2016
Judul Pemberi Pelayanan Intensif
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk
memberikan pelayanan ICU
Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang,
mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk
pelayanan intensif baik sesuai dengan persyaratan kelas
rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Tiga bulan sekali
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan intensif
Denominator Tidak ada
Sumber data Inventaris ICU
Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit
Penanggung jawab Kepala Ruangan ICU
pengumpul data
 8.1.3 Ketersediaan Tempat Tidur Dengan Monitoring Dan Ventilator
Standar pelayanan minimal ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan
ventilator di ICU adalah sebagai berikut:
Tabel 4.1 Standar Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan ventilator
di ICU RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat Tahun 2016
Judul Pemberi Pelayanan Intensif
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk
memberikan pelayanan bedah sentral
Definisi Operasional Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur yang dapat
diubah posisi yang dilengkapi dengan monitoring dan
ventilator.
Frekuensi Pengumpulan Tiga bulan sekali
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah tempat tidur yang dilengkapi dengan peralatan
monitoring dan ventilator.
Denominator Tidak ada
Sumber data Inventaris ICU
Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit
Penanggung jawab Kepala Ruangan ICU
pengumpul data

8.1.4 Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene

Standar pelayanan minimal kepatuhan terhadap hand hygiene di ICU adalah
sebagai berikut:
Tabel 4.1 Standar Kepatuhan Hand Hygiene di ICU RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat Tahun 2016
Judul Pemberi Pelayanan Intensif
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien di ruang intensif
Definisi Operasional Hand Hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai dengan
ketentuan 6 langkah cuci tangan
Frekuensi Pengumpulan Tiga bulan sekali
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah perawat yang diamati dan mematuhi prosedur hand
hygiene
Denominator Jumlah seluruh perawat yang diamati
Sumber data 100 %
Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit
Penanggung jawab Kepala Ruangan ICU
pengumpul data
8.1.5 Kejadian Infeksi Nosokomial Di Ruang ICU
Standar pelayanan minimal kejadian infeksi nosokomial di ICU adalah sebagai
berikut:
Tabel 4.1 Standar Kejadian Infeksi Nosokomial
di ICU RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat Tahun 2016
Judul Pemberi Pelayanan Intensif
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di ruang
ICU.
Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien
 yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang
meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka
operasi.
Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar 9%
Penanggung jawab Kepala Ruangan ICU
pengumpul data

8.1.6 Rata-rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang
Sama < 72 Jam
Standar rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasusu
yang sama < 72 di ICU adalah sebagai berikut:
Tabel 4.1 Standar Rata-Rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif
dengan Kasus yang Sama < 72 Jam di ICU RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat Tahun 2016
Judul Pemberi Pelayanan Intensif
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam
1 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar 3 %
Penanggung jawab Komite medik/mutu
pengumpul data
 BAB IX
Penutup

Pedoman pelayanan ICU di RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat ini diharapkan dapat
menjadi panduan bagi seluruh petugas pemberi layanan yang menyelenggarakan pelayanan
pada pasien ICU. Berdasarkan klasifikasi sumber daya, sarana, prasarana dan peralatan
pelayanan ICU di RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat dapat dikategorikan sebagai ICU primer.

Oleh karena itu, rumah sakit diharapkan akan terus mengembangkan pelayanan sesuai
dengan ketentuan pedoman standar ICU sesuai dengan situasi dan kondisi yang kondusif bagi
setiap program pengembangan layanan ICU di RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat. Sedangkan
untuk kelancaran setiap pelaksanaan pelayanan di ICU perlu adanya penjabaran dari pedoman
pelayanan dengan penyusunan prosedur tetap di unit layanan ICU sehingga hambatan dalam
menjalankan pelaksanaan pelayanan bisa diminimalkan.