Lampiran

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU ‘AISYIYAH BOYOLALI

Nomor : 007 / SK / RSPKUA / III / 2012
Tanggal : tanggal 03 Maret 2012
Tentang : Penetapan Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali

I. KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP

A. Pengertian
1. Pelayanan Rawat inap adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang
memerlukan raat inap di RS PKU Aisyiyah Boyolali.
2. Rujukan adalah penyerahan tanggung jawab penanganan /perawatan/
pengobatan pasien ke unit/ institusi lain yang memiliki sumber daya yang lebih
mampu baik antar unit dalam RS maupun dengan institusi (RS) lain dengan
tujuan untuk menjamin pasien yang akan dirujuk ke sarana kesehatan lain dapat
ditangani sesuai standar dan peraturan yang berlaku dan tidak memperberat/
memperburuk kondisi pasien/penderita.
3. Obat dan alat life saving adalah semua obat dan alat yang digunakan untuk
menangani pasien emergency sehingga dapat terhindar dari kecacatan/
komplikasi atau kematian akibat keterlambatan penanganan.

B. Ruang Lingkup
Merupakan kebijakan yang menetapkan adanya kegiatan pelayanan rawat inap yang
diselenggarakan oleh RS PKU Aisyiyah Boyolali.

C. Tujuan
Memberikan layanan kepada pasien yang memerlukan rawat inap sesuai dengan
standar prosedur pelayanan rawat inap.

D. Sasaran
1. Sasaran kebijakan pelayanan rawat inap adalah para petugas pelaksana kegiatan
di instalasi rawat inap dan seluruh instalasi pelayanan yang terkait.
2. Seluruh pasien rawat inap di RS PKU Aisyiyah Boyolali.

E. Kebijakan Prosedur Pelayanan Rawat Inap

1. Instalasi RI RS PKU Aisyiyah Boyolali menyelenggarakan pelayanan Rawat
Inap selama 24 jam terus menerus.

1
 2. Ada dokter jaga on site di IGD yang di perbantukan on call di bangsal, perawat
jaga on site jaga bangsal, petugas laboratorium on site dan petugas radiologi on
site.
3. Semua pasien bangsal dikonsulkan ke dokter yang merawat sesuai dengan
jadwal konsuler dokter.

F. Kebijakan Rujukan Pasien Rawat Inap

1. Untuk rujuk pasien yang menggunakan kendaraan rumah sakit harus didampingi
oleh perawat
2. Untuk pasien yang menggunakan kendaraan sendiri dan tidak disertai alat medis
tidak harus didampingi perawat.
3. Indikasi rujukan ke unit lain dalam RS :
(a) Kasus tak mampu ditangani
(b) Atas saran dokter spesialis/ dokter konsultan
(c) Untuk pengamatan lebih seksama
4. Indikasi rujukan ke RS lain
 Tidak ada tempat kosong untuk rawat inap
 Kasus tak mampu ditangani di RS PKU ’Aisyiyah Boyolali karena
keterbatasan alat medis dan tenaga ahli
 Atas permintaan pasien/ keluarga/ pihak ketiga.
 Rujukan untuk keperluan diagnostik baik radiologi dan laboratorium

G. Kebijakan Penggunaan Obat dan Alat Kesehatan

1. Obat yang sudah diresepkan dokter diambil oleh perawat ke instalasi farmasi
untuk pemakaian 1 hari (ODD).
2. Pemberian obat oral dan suntikan ke pasin diberikan oleh perawat jaga.
3. Perawat jaga memberikan asuhan keperawatan dengan penuh tanggungjawab.
4. Penggunaan obat dan alat kesehatan harus tepat waktu, tepat sasaran dan tepat
dosis dan tepat indikasi.

H. Kebijakan Batasan Tindakan Perawat Jaga

1. Perawat jaga melakukan tindakan sesuai asuhan keperawatan.
2. Perawat jaga melakukan tindakan atas instruksi dokter penanggungjawab
pasien.

I. Kebijakan Dokter Konsulen

1. Dokter konsulen adalah dokter spesialis tetap, dan dokter spesialis mitra yang
memiliki SIP atau ST di Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali

2
 2. Dokter spesialis tetap secara otomatis menjadi dokter konsulen untuk kasus-
kasus yang menjadi kompetensi di bidang atau spesialisasinya dengan tetap
mengacu pada ketentuan dan kebijakan DPJP;
3. Dokter spesialis mitra disusun dalam jadwal konsulen di spesialisasinya berdasar
kebijakan Direksi melalui Kepala Bidang Pelayanan Medis dengan tetap
mengacu pada ketentuan dan kebijakan DPJP;

J. Kebijakan Keselamatan Pasien

1. Seluruh petugas yang terlibat dalam layanan rawat gawat darurat, wajib
memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien dengan memberikan layanan
sesuai dengan prosedur dan standar yang berlaku serta memperhatikan etika-
etika profesi.
2. Seluruh tranformasi informasi berkaitan dengan layanan gawat darurat kepada
pasien, wajib dijalankan secara jelas dengan cara:
 untuk transformasi informasi secara tertulis senantiasa mengecek kesesuaian
identitas pasien dengan berkas rekam medis yang akan ditulisi dan atau
diberikan tambahan catatan dan atau penjelasan dan atau perintah;
 untuk transformasi informasi secara lisan, dijalankan dengan sistim TBAK
(tulis, baca ulang dan konfirmasi);
 dokter jaga melaksanakan sendiri konsultasi dengan dokter konsulen secara
langsung berkenaan dengan penatalaksanaan kegawat daruratan pasien
rawat inap;
3. Setiap tranportasi pasien gawat darurat dari Instalasi rawat inap ke unit kerja lain
harus dipastikan:
 stabilitas pasien yang ditransport;
 keamanan fasilitas transportasi yang dipakai;
 kesesuaian berkas rekam medis dengan pasien yang ditransport,
 kepastian tempat tujuan transport;
 cek and re-cek dengan petugas unit kerja penerima.
4. Setiap perubahan shift kerja, harus dilakukan serah terima pasien antara shift
kerja lama dengan shift kerja baru secara jelas dan rinci dengan langsung
mengadakan ronde bersama pasien yang ada di Instalasi rawat inap.
5. Setiap kecelakaan dan atau gangguan dan atau ancaman keselamatan pasien
selama menjalani layanan kegawat daruratan harus dilaporkan ke Direktur.

3
K. Kebijakan Fasilitas
Tersedia fasilitas yang cukup dan memadai untuk penyelenggaraan layanan kegawat
daruratan yang aman dan teruji kelayakannya oleh instansi yang berwenang,
meliputi :
1. Fasilitas pengamanan pasien;
2. Alat resusitasi jalan napas yang sesuai dengan yang direkomendasikan oleh
standar profesi;
3. Alat dan obat untuk resusitasi dan kegawat daruratan;
4. Alat fiksasi sementara patah tulang;
5. Alat pengaman vertebra servikal;
6. Standar elektro medik: suction pump, patient monitor, defibrilator, EKG, pulse
oximeter;
7. Standar instrumen pembedahan minor dan perawatan luka;
8. Standar instrumen pertolongan persalinan;
9. Selalu tersedia linen steril yang siap pakai untuk pembedahan gawat darurat;
10. Alat pelindung diri (APD) tim Instalasi rawat inap.
11. Cadangan gas medik;
12. Lampu penerang yang dapat bekerja bila sumber utama listrik mati;
13. Lampu tindakan medis gawat darurat;
14. Fasilitas air bersih yang teruji aman tingkat bakteriologisnya;
15. Setiap alat di instalasi rawat inap harus terpelihara dan dalam keadaan baik serta
ada program teratur untuk perbaikan alat;
16. Semua peralatan yang ada di instalasi rawat inap harus dipelihara baik dari segi
jumlah mutu serta diusahakan dapat bertahan lama untuk mendukung kegiatan
pembedahan
17. Informasi tentang pelayanan di instalasi rawat inap disampaikan dengan
menggunakan brosur, leaflet dan spanduk
18. Sistem komunikasi external di instalasi rawat inap dengan menggunakan telepon
yang paralel dengan bagian pendaftaran.
19. Sistem komunikasi Internal di instalai rawat inap dengan menggunakan i-phone.

K.1 Kebijakan Penggunaan Ruang Kelas

Pembagian ruang rawat inap RS PKU Aisyiyah Boyolali adalah :
Ruang Zaenab : untuk perawatan pasien bedah
Ruang Aisyah : untuk perawatan pasien penyakit dalam
Ruang Fatimah : untuk perawatan pasien obsgyn
Ruang Arofah : untuk perawatan pasien anak

4
L. Kebijakan Rekam Medis
1. Dokter Jaga IGD on call di instalasi rawat inap wajib melaksanakan informed
consent secara tertulis dengan pasien atau penanggungjawab pasien sebelum
dilakukan tindakan medis gawat darurat;
2. Sistim pecatatan dan pelaporan rekam medis pasien yang baik dan sesuai
ketentuan dan prosedur standar untuk keperluan medikolegal, klinik dan evaluasi
pelayanan;
3. Berkas rekam medis pasien rawat inap yang sudah pulang disimpan di Ruang
Filling Instalasi Rekam Medik, dengan ketentuan satu nomor Rekam Medik
untuk satu pasien.

M. Kebijakan Antisepsis dan Pengendalian Infeksi Nosokomial

1. Setiap petugas wajib melaksanakan tindakan asepsis setiap kali selesai
melakukan pemeriksaan dan atau tindakan yang memerlukan kontak langsung
dengan badan dan atau bagian-bagian badan pasien;
2. Pasien-pasien dengan penyakit yang beresiko tinggi penularan, dirawat di rujuk
ke RS lain;
3. Instrumen tindakan medis gawat darurat harus dijamin sterilitasnya, dilakukan
sterilisasi dengan metode-metode standar yang telah ditetapkan;
4. Ruang Instalasi rawat inap harus dijamin kebersihannya, pembersihan dilakukan
setiap hari dan bongkaran dilakukan sebulan sekali;
5. Pengendalian Infeksi Nosokomial di ruang perawatan diatur dalam Panitia
Pengendalian Infeksi Nosokomial Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali;

N. Kebijakan Perlindungan Diri dari HIV

Pasien IGD yang dicurigai menderita infeksi virus HIV, maka dirujuk ke Rumah
Sakit Umum Pandanarang Boyolali atau Rumah Sakit Umum Dr Moewardi
Surakarta;

O. Kebijakan Evaluasi dan Pengendalian Mutu

1. Untuk menilai penampilan kerja staf dan mutu pelayanan di Rawat Inap harus
ada prosedur evaluasi dan pengendalian mutu;
2. Disusun SPO yang terkait dengan kegiatan di Instalasi rawat inap dan dilakukan
pemantauan dan mengevaluasi pelaksanaannya bahwa seluruh kegiatan
pelayanan Instalasi rawat inap diselenggarakan berpedoman pada SPO yang telah
dibuat dan ditetapkan.
P. Kebijakan Biaya Pelayanan

5
 1. Proses administrasi biaya pelayanan ditetapkan sesuai dengan prosedur yang
berlaku;
2. Biaya pelayanan sesuai dengan tarif yang berlaku di Rumah Sakit PKU
‘Aisyiyah Boyolali;
3. Besarnya tarif diatur dalam daftar tarif Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali
dengan Surat Keputusan tersendiri;

Q. Kebijakan Biaya Pengorganisasian

1. Direktur bertanggung jawab menetapkan kebijakan pelayanan di instalasi rawat
inap Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali. Sedangkan biaya pelayanan
ditetapkan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku;
2. Instalasi rawat inap Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali dikepalai oleh seorang
Dokter yang bertanggung jawab kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis;
3. Kepala Instalasi rawat inap bertanggung jawab menjamin dan memantau serta
mengevaluasi kegiatan pelayanan di instalasi rawat inap;
4. Organisasi pelayanan Instalasi rawat inap mengacu kepada SK Direktur
mengenai Struktur Organisasi.
5. RS PKU ‘Aisyiyah memberkan kesempatan kepada seluruh karyawan untuk
meningkatkan dan mengembangkan pengetahuan baik pendidikan formal
maupun informal. Dapat dilakukan dengan biaya sendiri ataupun dengan biaya
dari rumah sakit dengan berkoordinasi kepada bagian keuangan.

6
II. KEBIJAKAN PELAYANAN KEPERAWATAN RUMAH SAKIT PKU
‘AISYIYAH

I. Pelayanan Keperawatan
1. Dalam memberi pelayanan keperawatan tidak membedakan golongan
dan penghormatan terhadap harkat dan martabat manusia;
Dengan penerapan keperawatan akan dapat memberikan pelayanan
keperawatan yang profesional sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional (SPO) dan Standar Asuhan Keperawatan ( SAK )
2. Pemberian asuhan keperawatan perlukoordinasi atau kerjasama lintas
unit pelayanan keperawatan menjamin adanya asuhan yang bermutu.
3. Pendekatan secara sistematik digunakan untuk memberikan asuhan
keperawatan yang berorientasikan pada kebutuhan pasien dengan
menggunakan proses keperawatan. Langkah-langkah proses keperawatan
terdiri dari:
1. Pengkajian.
2. Diagnosa.
3. Perencanaan.
4. Tindakan.
5. Evaluasi.
4. Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat senantiasa
menghormati hak-hak pasien serta memenuhi kewajibannya dengan
menyampaikan informasi dari saat masuk rumah sakit sampai pulang,
yang meliputi:
1. Peraturan rumah sakit tentang hak dan kewajiban pasien dan
keluarga.
2. Informasi tentang petugas yang akan merawat.
3. Informasi tentang catatan perkembangan kondisi pasien dan rencana
asuhan keperawatan dan kebidanan.
4. Informasi tentang waktu konsultasi.
5. Informasi tentang persiapan pasien pulang (Discharge Planning).
5. Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat berlandaskan pada
Kode Etik Perawat sedangkan bidan berlandaskan pada Kode Etik
Bidan;

II. Sumber Daya Manusia (SDM)

1. Penghitungan kebutuhan perawat menggunakan penghitungan tenaga
keperawatan menurut pola dari standar tenaga keperawatan yang

7
 dikeluarkan oleh Direktorat Pelayanan Keperawatan Direktorat
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI tahun 2002 dengan rotasi
24 jam.
2. Dalam pemberian asuhan keperawatan, kebutuhan tenaga keperawatan
ditetapkan dalam Standar Ketenagaan.
3. Kebutuhan akan jumlah tenaga keperawatan dipenuhi dengan
rekruitmen sesuai ketentuan.
4. Tenaga keperawatan yang tersedia digambarkan dalam pola ketenagaan
yang digunakan sebagai acuan untuk perencanaan dan pengembangan
staf keperawatan.
5. Pengembangan staf keperawatan dilakukan dengan cara: rotasi, mutasi,
dan pendidikan berkelanjutan.
6. Pengaturan ketenagaan staf ketenagaan dilakukan dengan cara nota
dinas, rotasi, dan lembur.
7. Mutasi / perpindahan karyawan dari unit keperawatan ke unit lain di RS
PKU AISYIYAH dilakukan apabila :
1. Staf melakukan pelanggaran berat
2. Terjadi penertiban staf sesuai dengan kualifikasi tenaga
keperawatan
8. Pelaksanaan program rotasi terstruktur dan terjadwal oleh Kasie
Keperawatan selanjutnya diajukan ke bagian personalia dengan
ketentuaan personalia sebagai berikut :
1. Kepala Ruang setiap 3 (tiga) tahun sekali
2. Kepala Tim setiap 2 (dua) tahun sekali
3. Kepala Shift setiap 2 (dua) tahun sekali
9. Pelaksanan rotasi mengacu pada hasil kredensial dari Komite
Keperawatan.
10. Pelaksanaan rotasi juga diberlakukan apabila ada kekosongan SDM
dikarenakan cuti hamil atau sebab yang lain.
11. Nota Dinas adalah pengalihan tugas perawat atau bidan dari suatu
ruangan ke ruangan lain dalam situasi emergency atau terencana dalam
satu shift jaga saat petugas yang bersangkutan tidak ada perintah lembur
dari atasannya .
12. Nota dinas dilaksanakan sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
13. Tukar Dinas adalah tata cara tukar dinas petugas ruang rawat inap, IGD,
IKO, IKB dan rawat jalan dikarenakan adanya suatu kegiatan/keperluan
pribadi di luar jadwal yang telah ditentukan.
14. Tukar dinas dilaksanakan sesuai prosedur yang telah ditetapkan.

8
 15. Lembur adalah waktu kerja diatas 7 (tujuh) jam sehari dan 40
(empatpuluh) jam dalam 1 (satu) minggu untuk 6 (enam) hari kerja
dalam 1 (satu) minggu atau 8 (delapan) jam sehari, dan 40 (empatpuluh)
jam 1 (satu) minggu untuk 5 (lima) hari kerja dalam 1 (satu) minggu
atau kerja pada hari istirahat mingguan dan atau pada hari libur resmi
yang ditetapkan oleh Pemerintah;
16. Pelaksanaan lembur di Keperawatan berpedoman pada aturan
Kepegawaian Rumah Sakit pku aisyiyah .
17. Penilaian kinerja dilakukan pada saat akhir orientasi selama 3 (tiga)
bulan.
18. Penilaian kinerja di keperawatan berpedoman pada aturan Kepegawaian
Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali.
19. Penilaian kinerja di keperawatan meliputi penilaian kompetensi,
pelaksanaan asuhan keperawatan, dan pelaksanaan standar akreditasi.
20. Pembinaan petugas yang melakukan penyimpangan dalam soft skill,
pelayanan, dan permasalahan dengan unit lain dilakukan secara
berjenjang dari Kepala Ruang dan kasie Keperawatan didokumetasikan
dalam Formulir Pembinaan RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali .
21. Supervisi Keperawatan (pengganti Kasie Keperawatan) diluar jam kerja
dilakukan oleh petugas yang mempunyai kompetensi dan kemampuan
dalam pelayanan keperawatan dan ditetapkan oleh rumah sakit.

III. Pendidikan dan Pelatihan Staf di Keperawatan

1. Pengiriman peserta diklat menggunakan system seleksi sesuai ketentuan
rumah sakit
2. Pendidikan berkelanjutan terdiri dari pendidikan formal dan pendidikan
nonformal
3. Perawat yang mengikuti pelatihan diluar rumah sakit wajib
mensosialisasikan hasil pelatihan .

IV. Metode Penugasan

1. Metode penugasan keperawatan yang digunakan di RS PKU ‘Aisyiyah
Boyolali terdiri dari:
 Metode Penugasan Keperawatan Tim.
 Metode Penugasan Kasus
 Metode Fungsional

9
 2. Yang dimaksud unit khusus adalah Ruang Intensif HCU, Ruang Instalasi
Gawat Darurat (IGD), Ruang Instalasi KAMAR OPERASI (IKO), dan
Instalasi Kamar Bersalin (IKB)

V. Dalam setiap metode penugasan kasus shift tugas jaga di unit khusus,
penanggungjawab shift adalah perawat yang bersertifikat pelatihan unit terkait,
yaitu:
1. Penanggungjawab shift Ruang Intensif HCU bersertifikat perawat
mahir Pelayanan Intensif.
2. Penanggungjawab shift Ruang Instalasi Gawat Darurat harus
bersertifikat PPGD
3. Penanggungjawab shift Ruang Instalasi Kamar Operasi bersertifikat
perawat mahir kamar operasi
4. Penanggungjawab shift Ruang Instalasi Kamar Bersalin bersertifikat
perawat mahir APN dan PPGDON

VI. Managemen Fasilitas dan Perawatan Peralatan Medis

1. Untuk menjaga kelengkapan dan ketersediaan alat dilakukan
inventarisasi peralatan di masing - masing unit tiap satu tahun sekali.
2. Pemeliharaan peralatan dilaksanakan untuk menjamin peralatan tersedia
dan siap digunakan setiap saat.
3. Peralatan medis khusus dioperasionalkan oleh tenaga yang terlatih yang
mahir mengoperasionalkan alat tersebut.
4. Perencanaan alat melibatkan unit keperawatan dan merupakan bagian
integral perencanaan peralatan rumah sakit.
5. Dilakukan kalibrasi peralatan secara berkala untuk menjamin
keakuratan masing-masing alat.

VII.Pengendalian Mutu
Monitoring dan Evaluasi Mutu dilakukan dalam pelayanan keperawatan secara
berkala. Kegiatan pengendalian meliputi :
1. Audit keperawatan
2. Analisis laporan insiden keselamatan pasien (IKP)
3. Analisis laporan indikator mutu pelayanan
4. Analisis laporan indikator mutu medis
5. Presentasi Kasus

10
VIII. Pelaporan
1. Laporan bulanan pelayanan dan indikator mutu klinik dibuat oleh Kepala
Ruang dan diserahkan kepada Kasie Keperawatan .
2. Laporan bulanan pelayanan dan indikator mutu klinik rawat inap dibuat
oleh kasie Keperawatan diserahkan kepada Kabid YanMed dan
Keperawatan pada setiap bulan nya.
3. Laporan Tahunan dan Monitoring - Evaluasi (MONEV) pelayanan
keperawatan dibuat oleh kasie Keperawatan setiap tahun diserahkan
kepada Direktur.

IX. Rapat
1. Rapat rutin ruangan dilaksanakan setiap bulan atau dalam kondisi
tertentu oleh Kepala Ruang.
2. Rapat rutin keperawatan dilaksanakan setiap bulan oleh kasie
Keperawatan.

11
III. KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Pengertian
1. Pelayanan gawat darurat adalah pelayanan kepada pasien yang menderita
penyakit kegawat daruratan, baik kedaruratan medis karena truma maupun non
trauma;
2. Triage adalah suatu sistem untuk menyeleksi problem pasien yang datang ke
Instalasi Gawat Darurat (IGD) sesuai dengan skala prioritas kegawat
daruratannya;
3. Rujukan adalah penyerahan tanggung jawab penanganan /perawatan/ pengobatan
pasien ke unit/ institusi lain yang memiliki sumber daya yang lebih mampu baik
antar unit dalam RS maupun dengan institusi (RS) lain dengan tujuan untuk
menjamin pasien yang akan dirujuk ke sarana kesehatan lain dapat ditangani
sesuai standar dan peraturan yang berlaku dan tidak memperberat/ memperburuk
kondisi pasien/penderita;
4. Obat dan alat life saving adalah semua obat dan alat yang digunakan untuk
menangani pasien emergency sehingga dapat terhindar dari kecacatan/
komplikasi atau kematian akibat keterlambatan penanganan.

B. Ruang Lingkup:
Merupakan kebijakan yang menetapkan adanya kegiatan pelayanan kegawat
daruratan yang diselenggarakan oleh Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit PKU
‘Aisyiyah Boyolali.

C. Tujuan :
Memberikan layanan kepada pasien yang mengalami kasus kegawat daruratan, baik
karena trauma maupun karena penyakit lainnya sesuai dengan standar prosedur
pelayanan kegawat daruratan.

D. Sasaran
1. Sasaran kebijakan pelayanan IGD terutama adalah para petugas pelaksana
kegiatan di IGD dan seluruh unit–unit pelayanan yang terkait.
2. Sasaran kegiatan pelayanan IGD adalah masyarakat dan pasien.

12
E. Kebijakan Prosedur Layanan Gawat Darurat
1. IGD RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali menyelenggarakan pelayanan gawat darut
selama 24 jam terus – menerus.
2. Ada dokter dan perawat jaga on site, ada petugas jaga pelayanan radiologi dan
laboratorium on site.
3. Pasien Gawat Darurat adalah pasien yang datang ke IGD Rumah Sakit PKU
‘Aisyiyah dalam kondisi gawat darurat, gawat, atau darurat;
4. Pelayanan False Emergency adalah pelayanan bagi pasien yang masuk ke IGD
dengan keluhan gawat darurat, dan setelah dilakukan pemeriksaan ternyata tidak
masuk ke dalam kondisi gawat darurat;
5. Pasien gawat darurat harus mendapatkan pelayanan yang cepat dan tepat;
6. Pelayanan pasien yang tidak tergolong akut dan gawat yang datang ke IGD tetap
dilayani seperti biasa;
7. RS PKU ’Aisyiyah Boyolali tidak menerapkan uang muka dalam memberikan
pelayanan gawat darurat.
8. RS PKU ’Aisyiyah Boyolali memberikan pelayanan kepada setiap pasien gawat
darurat yang datang ke IGD.
9. Kriteria pasien gawat darurat:
 pasien yang dalam keadaan / kondisi yang mengancam nyawa/ fungsi vital,
 pasien dalam kondisi darurat yang perlu evaluasi secara menyeluruh dan
ditangani oleh dokter untuk stabilisasi, diagnosis dan terapi definitif,
potensial mengancam jiwa/ nyawa bila tidak segera ditangani dalam waktu
singkat.
10. Untuk pasien tidak akut dan tidak gawat yang datang pada jam poli diarahkan
langsung ke poliklinik umum (jam 07.30-14.00), false emergency tetap dilayani,
diberi obat untuk 3 hari dan dianjurkan kontrol ke poliklinik.

F. Kebijakan Triase IGD

1. Semua pasien yang datang ke IGD harus dilakukan Triase;
2. Triase dilakukan oleh seorang dokter dan/atau perawat IGD yang telah dilatih
untuk menyeleksi pasien sesuai dengan prioritas kegawat daruratannya;
3. Triase pasien di IGD RS PKU ’Aisyiyah Boyolali menggunakan sistem
Australasian Triage Scale (ATS).
4. Triase (pembagian) pasien pada kondisi gawat darurat bencana massal:
a. Prioritas I (label merah): Emergency.
Pasien gawat darurat; mengancam nyawa/ fungsi vital; penanganan dan
pemindahan bersifat segera, antara lain: syok oleh berbagai kausa; gangguan

13
 pernapasan; perdarahan eksternal massif; gangguan jantung yang
mengancam; problem kejiwaan yang serius;
b. Prioritas II (label kuning): Urgent
Pasien dalam kondisi darurat yang perlu evaluasi secara menyeluruh dan
ditangani oleh dokter untuk stabilisasi, diagnosa dan terapi definitif,
potensial mengancam jiwa/fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam
waktu singkat penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat, antara
lain: pasien dengan resiko syok; fraktur multiple; fraktur femur/ pelvis; luka
bakar luas; gangguan kesadaran/trauma kepala; pasien dengan status yang
tidak jelas;
c. Priotas III (label hijau): Non Emergency
Pasien gawat darurat semu (False emergency) yang tidak memerlukan
pemeriksaan dan perawatan segera.
d. Prioritas IV (label hitam): Death, Pasien datang dalam keadaan sudah
meninggal

G. Kebijakan Rujukan Pasien IGD

1. Untuk rujuk pasien yang menggunakan kendaraan rumah sakit harus
didampingi oleh perawat
2. Untuk pasien yang menggunakan kendaraan sendiri dan tidak disertai alat
medis tidak harus didampingi perawat.
3. Indikasi rujukan ke unit khusus lain di dalam RS :
(a) Kasus tak mampu ditangani di IGD
(b) Atas saran dokter spesialis/ dokter konsultan
(c) Untuk pengamatan lebih seksama
4. Indikasi rujukan ke RS lain
 Tidak ada tempat kosong untuk rawat inap
 Kasus tak mampu ditangani di RS PKU ’Aisyiyah Boyolali karena
keterbatasan alat medis dan tenaga ahli.
 Atas permintaan pasien/ keluarga/ pihak ketiga.
 Rujukan untuk keperluan diagnostik baik radiologi dan laboratorium

H. Kebijakan Penggunaan Obat dan Alat Kesehatan untuk Life Saving:

1. Sesuai dengan fungsinya, Instalasi Gawat Darurat harus menyediakan obat dan
alat untuk life saving.
2. Tempat obat dan alat untuk life saving harus mudah dijangkau dan diketahui
oleh semua petugas jaga IGD.

14
3. Untuk menjaga kelancaran tersedianya obat dan alat life saving, maka
penggunaan obat dan alat tersebut harus benar-benar sesuai dengan indikasi
penyakit.
4. Pengadaan obat dan alat untuk life saving mengikuti prosedur pengadaan obat
dan alat yang berlaku.
5. Dalam situasi dan kondisi yang darurat, pengadaan alat dan obat dapat
menggunakan prosedur darurat yang ada.

I. Kebijakan Batasan Tindakan Medis Dokter Jaga IGD

1. Dokter jaga IGD boleh melakukan tindakan medis untuk :
(a) Resusitasi Jantung Paru (RJP)
(b) Cross incisi
(c) Ekstraksi kuku
(d) Pungsi buli-buli
(e) Explorasi corpal THT
(f) Pasang DC
(g) Irigasi mata
(h) Elastic Bandage
(i) Lavement
(j) Heating ringan s/d sedang
(k) Sirkumsisi
(l) Reposisi dislokasi sendi
(m) Amputasi jari
(n) Vena seksi
(o) Minor Surgery ringan
(p) Pasang Gips
(q) Pasang ransel verband
(r) Debridemen pro operasi
(s) Debridemen combustio
(t) Bilas lambung
(u) Explorasi corpal jaringan (ringan)
(v) Spalk
(w) Pasang infuse
(x) Fixasi interna ringan tulang pendek
2. Semua tindakan medis selain yang tersebut diatas harus dengan persetujuan
dokter spesialis terkait;

15
3. Tindakan medis yang seharusnya dilaksanakan oleh dokter jaga IGD dapat
dilimpahkan kepada perawat IGD yang diatur dengan Surat Keputusan Direktur;
4. Dokter jaga IGD tidak boleh melakukan tindakan medis/ operatif elektif, kecuali
atas ijin konsulen terkait

J. Kebijakan Dokter Konsulen:

1. Dokter konsulen adalah dokter spesialis Tetap, dan dokter spesialis mitra yang
memiliki SIP atau ST di Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah
2. Dokter spesialis tetap secara otomatis menjadi dokter konsulen untuk kasus-
kasus yang menjadi kompetensi di bidang atau spesialisasinya dengan tetap
mengacu pada ketentuan dan kebijakan DPJP;
3. Dokter spesialis mitra disusun dalam jadwal konsulen di spesialisasinya berdasar
kebijakan Direksi melalui Kepala Bidang Pelayanan Medis dengan tetap
mengacu pada ketentuan dan kebijakan DPJP;
4. Dokter konsulen wajib memberikan jawaban atas konsultasi dokter jaga IGD
berkenaan dengan penatalaksanaan kasus kegawat daruratan, secara on site
maupun by phone;
5. Dalam hal dokter konsulen yang dimintai konsultasi oleh dokter jaga IGD karena
suatu sebab tidak bisa memberikan jawaban penatalaksanaan kasus kegawat
daruratan, maka memberikan saran untuk konsultasi ke dokter konsulen lainnya;

K. Kebijakan Keselamatan Pasien

1. Seluruh petugas yang terlibat dalam layanan rawat gawat darurat, wajib
memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien dengan memberikan layanan
sesuai dengan prosedur dan standar yang berlaku serta memperhatikan etika-
etika profesi;
2. Seluruh tranformasi informasi berkaitan dengan layanan gawat darurat kepada
pasien, wajib dijalankan secara jelas dengan cara:
 untuk transformasi informasi secara tertulis senantiasa mengecek kesesuaian
identitas pasien dengan berkas rekam medis yang akan ditulisi dan atau
diberikan tambahan catatan dan atau penjelasan dan atau perintah;
 untuk transformasi informasi secara lisan, dijalankan dengan sistim TBAK
(tulis, baca ulang dan konfirmasi);
 dokter jaga IGD melaksanakan sendiri konsultasi dengan dokter konsulen
secara langsung berkenaan dengan penatalaksanaan kegawat daruratan
pasien IGD;

16
3. Setiap tranportasi pasien gawat darurat dari IGD ke unit kerja lain harus
dipastikan:
 stabilitas pasien yang ditransport;
 keamanan fasilitas transportasi yang dipakai;
 kesesuaian berkas rekam medis dengan pasien yang ditransport,
 kepastian tempat tujuan transport;
 cek and re-cek dengan petugas unit kerja penerima.
4. Setiap perubahan shift kerja, harus dilakukan serah terima pasien antara shift
kerja lama dengan shift kerja baru secara jelas dan rinci dengan langsung
mengadakan ronde bersama pasien yang ada di IGD;
5. Setiap kecelakaan dan atau gangguan dan atau ancaman keselamatan pasien
selama menjalani layanan kegawat daruratan harus dilaporkan ke Direktur;

L. Kebijakan Kesiapan-siagaan IGD menanggulangi Musibah Masal

1. Musibah dengan korban masal adalah musibah yang terjadi karena satu sebab,
menyebabkan timbulnya korban yang cukup banyak yang tidak dapat diatasi
oleh tenaga, sarana yang tersedia saat itu, semua dalam kondisi gawat darurat
dan memerlukan pertolongan segera karena bila tidak ditolong segera dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan yang sebenarnya dapat dihindari;
2. Bencana adalah musibah yang timbul karena kejadian alam atau karena ulah
manusia yang berakibat jatuhnya korban atau kerusakan harta benda yang cukup
besar dengan atau tanpa rusaknya infra struktur yang penanggulangannya
memerlukan suatu upaya khusus;
3. IGD RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali harus menyiapkan diri terhadap kemungkinan
adanya bencana yang mungkin terjadi di dalam atau di luar rumah sakit dengan
prosedur penanggulangan bencana.
4. IGD RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali berkoordinasi dengan tim K3 untuk
penanggulanan bencana yang mungkin terjadi, termasuk dalam penyelenggaraan
pelatihan disaster plan.

M. Kebijakan Fasilitas:
Tersedia fasilitas yang cukup dan memadai untuk penyelenggaraan layanan kegawat
daruratan yang aman dan teruji kelayakannya oleh instansi yang berwenang,
meliputi :
1. Fasilitas pengamanan pasien;
2. Alat resusitasi jalan napas yang sesuai dengan yang direkomendasikan oleh
standar profesi;

17
 3. Alat dan obat untuk resusitasi dan kegawat daruratan;
4. Alat fiksasi sementara patah tulang;
5. Alat pengaman vertebra servikal;
6. Standar elektro medik: suction pump, patient monitor, defibrilator, EKG,
oximeter;
7. Standar instrumen pembedahan minor dan perawatan luka;
8. Standar instrumen pertolongan persalinan;
9. Selalu tersedia linen steril yang siap pakai untuk pembedahan gawat darurat;
10. Alat pelindung diri tim IGD;
11. Cadangan gas medik;
12. Lampu penerang yang dapat bekerja bila sumber utama listrik mati;
13. Lampu tindakan medis gawat darurat;
14. Fasilitas air bersih yang teruji aman tingkat bakteriologisnya;
15. Setiap alat di IGD harus terpelihara dan dalam keadaan baik serta ada
program teratur untuk perbaikan alat;
16. Semua peralatan yang ada di IGD harus dipelihara baik dari segi jumlah
mutu serta diusahakan dapat bertahan lama untuk mendukung kegiatan
pembedahan
17. Informasi tentang pelayanan di IGD disampaikan dengan menggunakan
brosur, leaflet dan spanduk
18. Sistem komunikasi external di IGD dengan menggunakan telepon yang
paralel dengan bagian pendaftaran.
19. Sistem komunikasi Internal di IGD dengan menggunakan i-phone.

N. Kebijakan Rekam Medis:

1. Dokter Jaga IGD wajib melaksanakan informed consent secara tertulis dengan
pasien atau penanggungjawab pasien sebelum dilakukan tindakan medis gawat
darurat;
2. Sistim pecatatan dan pelaporan rekam medis pasien yang baik dan sesuai
ketentuan dan prosedur standar untuk keperluan medikolegal, klinik dan evaluasi
pelayanan;

O. Kebijakan Antisepsis dan Pengendalian Infeksi Nosokomial:

1. Setiap petugas wajib melaksanakan tindakan asepsis setiap kali selesai
melakukan pemeriksaan dan atau tindakan yang memerlukan kontak langsung
dengan angota tubuh pasien;
2. Pasien-pasien dengan penyakit yang beresiko tinggi penularan, dirawat di rujuk
ke RS lain;

18
3. Instrumen tindakan medis gawat darurat harus dijamin sterilitasnya, dilakukan
sterilisasi dengan metode-metode standar yang telah ditetapkan;
4. Ruang IGD harus dijamin kebersihannya, pembersihan dilakukan setiap hari dan
bongkaran dilakukan sebulan sekali;
5. Pengendalian dan pencegahan infeksi di ruang perawatan diatur oleh Tim PPI
Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali;

P. Kebijakan Perlindungan Diri dari HIV:

Pasien IGD yang dicurigai menderita infeksi virus HIV, maka dirujuk ke Rumah
Sakit Umum Daerah (RSUD) Pandanarang Boyolali

Q. Kebijakan Evaluasi dan Pengendalian Mutu:

1. Untuk menilai penampilan kerja staf dan mutu pelayanan di IGD harus ada
prosedur evaluasi dan pengendalian mutu;
2. Disusun SPO yang terkait dengan kegiatan di IGD dan dilakukan pemantauan
dan mengevaluasi pelaksanaannya bahwa seluruh kegiatan pelayanan IGD
diselenggarakan berpedoman pada SPO yang telah dibuat dan ditetapkan.

R. Kebijakan Biaya Pelayanan :

1. Proses administrasi biaya pelayanan ditetapkan sesuai dengan prosedur yang
berlaku;
2. Biaya pelayanan sesuai dengan tarif yang berlaku di Rumah Sakit PKU
‘Aisyiyah Boyolali;
3. Besarnya tarif diatur dalam daftar tarif Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali
dengan Surat Keputusan tersendiri;

S. Kebijakan Pengorganisasian
1. Direktur bertanggung jawab menetapkan kebijakan pelayanan di IGD Rumah
Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali. Sedangkan biaya pelayanan ditetapkan sesuai
dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku;
2. IGD Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali dikepalai oleh seorang Dokter yang
bertanggung jawab kepada Kepala Seksi Pelayanan Medis;
3. Kepala IGD bertanggung jawab menjamin dan memantau serta mengevaluasi
kegiatan pelayanan di IGD;
4. Organisasi pelayanan IGD mengacu kepada SK Direktur mengenai Struktur
Organisasi.
5. RS PKU ‘Aisyiyah memberikan kesempatan kepada seluruh karyawan untuk
meningkatkan dan mengembangkan pengetahuan baik pendidikan formal

19
 maupun informal. Dapat dilakukan dengan biaya sendiri ataupun dengan biaya
dari rumah sakit dengan berkoordinasi kepada bidang personalia.

IV. KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN

RS PKU ‘AISYIYAH BOYOLALI

1. Pelayanan pasien rawat jalan di RS PKU Aisyiyah Boyolali dilaksanakan setiap

hari pukul 07.00 -17.00 WIB,yang terdiri dari :
a) Poliklinik spesialis:
1) Spesialis Bedah Umum
2) Spesialis Bedah Tulang
3) Spesialis Bedah Urologi
4) Spesialis THT
5) Spesialis Anak
6) Spesialis Penyakit Dalam
7) Spesialis Kulit dan Kelamin
8) Spesialis Syaraf
9) Spesialis Mata
10) Spesialis Paru
11) Spesialis Psikiatri
12) Spesialis Bedah Mulut
b) Poliklinik Non spesialis
1) Poliklinik Umum
2) Poliklinik Gigi
3) Poliklinik Fisiotherapy
4) Poliklinik Konsultasi Gizi
2. Pemakaian ruangan pemeriksaan digunakan bersama sama secara bergantian
sesuai pengaturan jam layanan di Instalasi Rawat Jalan
3. Pendaftaran pasien bisa melalui sms 1 hari sebelum pemeriksaan yaitu pukul
16.00-22.00 atau datang langsung ke pendaftaran
4. Karcis rawat jalan berlaku sekali kunjungan dan atau kunjungan ulang pada hari
yang sama dan jenis poliklinik yang sama
5. Pasien yang di konsulkan dari satu poliklinik ke poliklinik yang lain dikenai
biaya karcis baru
6. Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali berupaya menyediakan fasilitas yang
cukup dan memadai untuk penyelenggaraan layanan rawat jalan yang aman dan
teruji kelayakannya

20
7. Perlengkapan dasar ruang rawat jalan yang selalu dalam keadaan siap pakai
adalah:
a. Peralatan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
b. Standar elektro-medik : EKG dan suction
c. Standar instrumen perawatan luka
d. Alat pelindung diri petugas rawat jalan
e. Timbangan injak dan pengukur tinggi badan
f. Fasilitas air bersih
g. Setiap alat di instalasi rawat jalan harus terpelihara dan dalam keadaan baik
serta ada program teratur untuk kalibrasi
8. Seluruh transformasi informasi berkaita dengan layanan kepada pasien wajib,di
jalankan secara jelas dan benar untuk menghindari salah pasien, salah baca,dan
salah dengar.
9. Setiap transportasi pasien dari Instalasi Rawat Jalan ke instalasi kerja lain harus
dipastikan :
a. Keamanan fasilitas transportasi yang di pakai
b. Kesesuaian berkas rekam medis dengan pasien yang di transpor
c. Kepastian tempat tujuan transpor
d. Serah terima dengan petugas instalasi kerja yang dituju
10. Setiap petugas melaksanakan hand hygiene setiap kali selesai melakukan
pemeriksaan dan atau tindakan yang memerlukan kontak langsung dengan pasien
11. Instrumen tindakan keperawatan harus dijamin sterilitasnya melalui kegiatan
sterilisasi sesuai dengan standar yang ditetapkan
12. Ruang pemeriksaan pasien harus dijamin kebersihannya,pembersihan dilakukan
setiap hari.
13. Pengelolaan stok obat di Instalasi Rawat Jalan harus mengikuti kebijakan
layanan farmasi yang telah ditentukan
14. Setiap DPJP dan perawat instalasi rawat jalan wajib mengisi berkas rekam medis
pasien yang menjadi tanggung jawabnya sesuai ketentuan yang berlaku
15. Proses administrasi biaya pelayanan ditetapkan sesuai prosedur yang berlaku
16. Biaya pelayanan sesuai dengan tarif yang berlaku di RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali
17. Berkas rekam medis pasien rawat jalan setelah selesai pemeriksaan dikembalikan
ke pendaftaran
18. Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali dikepalai oleh
seorang dokter yang bertanggung jawab kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis
19. Kepala Instalasi Rawat Jalan bertanggung jawab menjamin dan memantau serta
mengevaluasi kegiatan pelayanan di Instalasi Rawat jalan

21
 20. Direktur Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali bertanggung jawab menetapkan
kebijakan pelayanan di Instalasi Rawat Jalan RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali.

V. KEBIJAKAN INSTALASI KAMAR BERSALIN RS PKU AISYIYAH

BOYOLALI

1. Melaksanakan pelayanan kebidanan dan kandungan 24 jam

2. Untuk persalinan patologis ditolong dokter spesialis obsgyn
3. Untuk partus fisiologis bisa ditolong dokter spesialis obsgyn atau bidan
4. Dokter, bidan dan perawat telah mengikuti pelatihan.
5. Mempunyai standar prosedur operasional maternal dan neonatal
6. Tidak ada uang muka bagi pasien kegawat daruratan
7. Tersedia pelayanan penunjang lain seperti laboratorium, pelayanan darah kerjasama
den gan PMI dan radiologi selama 24 jam, obat dan alat penunjang yang selalu siap
tersedia
8. Perlengkapan yang sesuai standar.
9. Terlaksananya fungsi rujukan. Sebelum dan sesudah masuk ruang bersalin wajib
cuci tangan
10. Saat melakukan tindakan partus memakai baju tindakan dan alas kaki tertutup.
11. Saat memasuki ruangan Kamar Bersalin tidak perlu melepas/ganti alas kaki.

VI. KEBIJAKAN PELAYANAN HCU RS PKU AISYIYAH

BOYOLALI

1. Melaksanakan pelayanan HCU 24 jam

2. Perlengkapan yang sesuai standar.
3. Terlaksananya fungsi rujukan untuk kasus HCU yang tidak dapat ditangani
4. HCU menerapkan kriteria pasien yang akan masuk HCU
5. Sebelum dan sesudah masuk ruang HCU wajib cuci tangan
6. Pengunjung tidak perlu ganti baju khusus HCU
7. Saat melakukan tindakan memakai baju tindakan dan alas kaki tertutup.
8. Saat memasuki ruangan HCU tidak perlu melepas/ganti alas kaki.

22
VII. KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI KAMAR OPERASI RS PKU
‘AISYIYAH BOYOLALI

1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan

assesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasive
yang direncanakan.
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen.
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan di
rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab.
4. Setiap pasien, keluarga dan pembuat keputusan yang akan dilakukan tindakan
operasi diberikan informasi / edukasi mengenai resiko, manfaat, komplikasi yang
potensial serta alternative berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan.
5. Informasi/ edukasi mencakup kebutuhan untuk resiko dan manfaat dari maupun
alternatif tindakan dan produk darah yang digunakan.
6. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan informasi/ edukasi.
7. Sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi, suatu catatan singkat
tindakan bedah bisa digunakan sebagai pengganti laporan tertulis tindakan bedah.
Tindakan bedah atau catatan singkat operasi tersebut minimal memuat:
a. Diagnose pasca operasi
b. Nama dokter bedah dan asisten-asisten
c. Nama prosedur
d. Spesimen bedah untuk pemeriksaan
e. Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi dan
resiko kehilangan darah
f. Tanggal, waktu dan tandatangan dokter yang bertanggungjawab
8. Status fisiologis pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam status pasien.
9. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien.
10. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk
asuhan medis, keperawatan dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
11. Rencana pasca bedah didokumentasikan didalam rekam medis pasien oleh ahli
bedah yang bertanggungjawab.
12. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis
pasien.
13. Bila ada kebutuhan pasien maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
14. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien dalam 24 jam
tindakan bedah.

23
15. Pada setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi selalu dijalankan.
16. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan di kamar operasi dilakukan identifikasi
meliputi:
Identitas pasien
Prosedur operasi
Lokasi yang akan di operasi
Informed consent
17. Bila terjadi kecelakaan / kegagalan dari tindakan di operasi yang dimaksud, hal
tersebut dilaporkan kepada Kepala Instalasi Bedah (Kamar Operasi) untuk tindak
lanjut.
18. Bila terjadi bencana (hospital disaster), kamar operasi siap berperan di dalam
penanggulangannya.
19. Bila terdapat ketidaksesuaian penghitungan kasa dan alat sebelum dan sesuadah
operasi maka dilakukan penghitungan ulang dan sayatan operasi belum di tutup.
20. Informasi penjadwalan pasien operasi ( baik elektif maupun darurat ) didapatkan dari
unit asal pasien dan dituliskan pada papan informasi jadwal operasi untuk dilengkapi
oleh petugas kamar bedah, bila ada penundaan atau penambahan jadwal operasi yang
sudah ada diinformasikan kepada pasien, keluarga pasien dan dokter anestesi.
21. Laporan operasi harus ditulis oleh dokter operator secara lengkap sesuai dengan
formulir yang sudah tersedia dan di simpan dalam rekam medis pasien.
22. Laporan anestesi harus ditulis oleh dokter anestesi secara lengkap sesuai dengan
formulir yang sudah tersedia dan di simpan dalam rekam medis pasien.

VIII. KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESIOLOGI (TERMASUK SEDASI

MODERAT DAN DALAM) RS PKU AISYIYAH BOYOLALI

1. Layanan anestesia termasuk sedasi moderat dan dalam dilakukan oleh dokter Anestesi
yang merupakan pelayanan perioperatif yang mencakup:

a. Layanan anestesia

b. Layanan sedasi moderat dan dalam

c. Layanan resusitasi

d. Layanan terapi intensif (intensive care)

24
 Layanan anestesia ataupun sedasi moderat dan dalam dilakukan di kamar bedah dan
luar kamar bedah, ruang radiologi (jika diperlukan), ruang rawat khusus (HCU),
ruang tindakan invasif dan ruang lain sesuai yang dibutuhkan.

2. Pelayanan Anestesia dibawah kepemimpinan dokter spesialis anestesi RS PKU

Aisyiyah Boyolali, seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit, dan dalam
keadaan darurat tersedia selama 24 jam.
3. Dokter Anestesi RS PKU Aisyiyah Boyolali bertanggung jawab terhadap pemantauan
dan penelaahan seluruh pelayanan anestesi termasuk sedasi moderat dan dalam di RS
PKU Aisyiyah Boyolali.
4. Layanan anestesia maupun sedasi moderat dan dalam yang diberikan harus dapat
memenuhi kebutuhan pasien.
5. Layanan anestesia maupun sedasi moderat dan dalam dilakukan oleh dokter Anestesi
sesuai dengan kompetensi.
6. Saat ini RS PKU Aisyiyah Boyolali belum ada pelayanan anestesia maupun sedasi
moderat dan dalam dari sumber luar rumah sakit oleh karena terbatasnya ketersediaan
dokter spesialis anestesi di wilayah Boyolali.
7. Setiap layanan anestesia maupun sedasi moderat dan dalam harus melalui proses
permintaan konsultasi dari DPJP, penilaian, perencanaan dan persiapan.
8. Sebelum melakukan pelayanan anestesia maupun sedasi moderat dan dalam wajib
dilakukan penilaian praanestesi/prasedasi, penilaian pra induksi, monitoring durante
anestesi/sedasi dan monitoring pasca anestesi/sedasi.
9. Penilaian pra anestesi dilakukan oleh dokter Anestesi. Termasuk didalamnya
keputusan kelayakan anestesi, pemilihan teknik anestesi dan perencanaan anestesi
yang aman dan tepat, dan didokumentasikan dalam formulir pra anestesia dan sedasi.
10. Proses penilaian pra anestesi bisa dilakukan beberapa waktu sebelum rawat inap atau
sebelum tindakan pembedahan. Pada pasien emergensi atau obstetri penilaian pra
anestesi dapat dilakukan sesaat sebelum operasi.
11. Penilaian pra induksi terpisah dari penilaian pra anestesia dan dilakukan sebelum
induksi anestesi dan didokumentasikan dalam laporan anestesia.
12. Bila pelayanan anestesi harus diberikan secara darurat, penilaian pra anestesi dan
penilaian pra induksi dapat segera dilaksanakan secara berturutan atau secara
serempak, tetapi masing-masing didokumentasikan sendiri.
13. Setiap tindakan anestesia maupun sedasi moderat dan dalam yang dilakukan harus
melalui proses komunikasi dan pemberian informasi termasuk risiko, manfaat dan
alternatif yang berhubungan dengan perencanaan anestesia dan analgesia pasca
operatif serta mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga pasien. Pemberian
informasi ini dilakukan oleh Dokter Anestesi.

25
14. Selama pemberian anestesi maupun sedasi moderat dan dalam, status fisiologis
pasien dimonitor terus menerus dan dituliskan dalam laporan anestesia/ laporan
sedasi dan tergabung dalam rekam medis pasien.
15. Setiap status pasca anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas yang kompeten atas persetujuan
dokter anestesi dengan menggunakan kriteria yang telah ditentukan.
16. Waktu tiba dan pemindahan dari kamar pulih (atau menghentikan monitoring
pemulihan ) dicatat dalam laporan pemulihan dan tergabung dalam rekam medis
pasien.
17. Setiap proses layanan anestesia maupun sedasi moderat dan dalam harus
didokumentasikan dalam rekam medis.

IX. KEBIJAKAN DOKTER ANESTESI DARI LUAR RUMAH SAKIT

1. Apabila dokter Anestesi di Rumah Sakit PKU Aisyiyah Boyolali tidak dapat
memberikan pelayanan karena sesuatu hal seperti berhalangan, sakit, cuti, maka
dapat digantikan dengan dokter Anestesi dari luar rumah sakit.
2. Untuk penyediaan tenaga dokter pengganti, dokter spesialis anestesi RS PKU
Aisyiyah Boyolali atas persetujuan Direktur RS PKU Aisyiyah Boyolali mencari
dokter pengganti.
3. Penunjukan dokter pengganti merupakan wewenang dari dokter spesialis anestesi.
4. Dokter yang direkomendasikan memiliki kompetensi yang sama di bidangnya
serta memiliki Surat Tanda Registrasi dan Surat Ijin Praktek.

X. KEBIJAKAN URAIAN TUGAS KETUA TIM ANESTESI

1. Ikut serta dan bertanggung jawab dalam pengembangan, implementasi dan

memelihara, menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan
dilaksanakan.
2. Ikut serta dan bertanggung jawab dalam memelihara dan mempertahankan
program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan.
3. Ikut serta dan bertanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
dilaksanakan.
4. Ikut serta dan bertanggung jawab dalam memantau dan menelaah seluruh
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
dilaksanakan.

26
XI. KEBIJAKAN PELAYANAN PENUNJANG RS PKU ‘AISYIYAH
BOYOLALI

A. Pengertian
Pelayanan penunjang RS PKU Aisyiyah Boyolali meliputi pelayanan farmasi,
laboratorium, radiologi dan gizi dll.

B. Ruang Lingkup
Merupakan kebijakan yang menetapkan adanya kegiatan pelayanan di Instalasi
Farmasi, Laboratorium, Instalasi Radiologi, Instalasi Gizi dan Instalasi Fisioterapi
RS PKU Aisyiyah Boyolali.

C. Tujuan
Memberikan layanan pada pasien di RS PKU Aisyiyah Boyolali.

D. Sasaran
1. Sasaran kebijakan layanan penunjang adalah petugas pelaksana kegiatan di instalasi
laboratorium, instalasi radiologi, instalasi farmasi dan instalasi gizi serta seluruh
instalasi pelayanan terkait.
2. Sasaran kegiatan pelayanan adalah pasien di RS PKU Aisyiyah Boyolali.

E. Kebijakan Pelayanan Instalasi Farmasi

1. Instalasi Farmasi bertanggung jawab terhadap semua sediaan farmasi/perbekalan
farmasi yang beredar di rumah sakit.
2. Instalasi Farmasi dipimpin oleh Apoteker, berijazah sarjana farmasi yang telah lulus
sebagai apoteker dan telah mengucapkan sumpah jabatan apoteker, yang telah
memilliki Surat Tanda Registrasi Apoteker dan Surat Izin Praktek Apoteker
3. Kepala Instalasi Farmasi bertanggung jawab terhadap segala aspek hukum dan
peraturan-peraturan farmasi baik terhadap administrasi sediaan farmasi dan
pengawasan distribusi pebekalan farmasi .
4. Pelayanan farmasi dilaksaksanakan 24 jam dalam sehari.
5. Pelayanan farmasi dilaksanakan dengan sistem satu pintu.
6. Pelaksanaan pekerjaan kefarmasian meliputi seleksi, perencanaan, pengadaan,
penyimpanan, distribusi atau penyaluran, pelayanan sediaan farmasi dan pemantauan
penggunaan.
7. Sediaan farmasi/perbekalan farmasi terdiri dari obat, bahan obat, alat kesehatan,
reagensia, radiofarmasi, dan gas medis.

27
8. Mengenai pelaksanaan pekerjaan kefarmasian dalam distribusi atau penyaluran
sediaan farmasi, kepala instalasi sebagai penanggung jawab dapat dibantu oleh
apoteker pendamping dan/atau tenaga tehnis kefarmasian.
9. Instalasi farmasi dibantu oleh tenaga Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
dalam pengelolaan gas medis .
10. Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) adalah organisasi non struktural yang ditetapkan
dengan SK direktur bertanggung jawab terhadap seleksi obat.
11. Penambahan dan pengurangan obat di Formularium diatur dengan ketentuan.
12. Dilakukan monitoring terhadap obat baru oleh PFT
13. Formularium rumah sakit dievaluasi setiap 1 tahun
14. Pengadaan obat berdasarkan formularium rumah sakit
15. Semua obat generik dan obat DOT dari pemerintah masuk ke dalam formularium
16. Untuk menjaga kualitas, semua obat atau alkes dibeli dari pedagang besar farmasi
(PBF) yang resmi.
17. Besarnya persediaan obat/alkes di logistik farmasi ditentukan maksimum untuk
pemakaian satu minggu.
18. Perencanaan perbekalan farmasi yang digunakan di rumah sakit ini adalah metode
konsumsi dengan penyesuaian, yaitu menggunakan data kejadian penyakit, konsumsi
atau pemakaian obat.
19. Instalasi Farmasi melakukan langkah taktis dalam pengatasan kejadian obat kosong
distributor/kosong pabrik
20. Pengadaan obat juga bisa dilakukan ke Rumah Sakit lain dan apotek rekanan dengan
surat perjanjian.
21. Jika harga obat/alkes di atas Rp. 500.000,00 perlu persetujuan dari pasien/keluarga
pasien rawat inap
22. Penerimaan perbekalan farmasi dilakukan dengan prosedur yang menjamin
ketepatan dan terjaminnya kualitas obat.
23. Penerimaan obat/alkes dengan kadaluarsa kurang dari satu tahun hanya untuk obat-
obat yang digolongkan “cito“ dan segera pakai.
24. Penyimpanan perbekalan farmasi yang ada di rumah sakit diatur dengan ketentuan,
dengan memperhatikan suhu dan kestabilannya yang mengacu pada kepustakaan
atau pada rekomendasi pabrik
25. Pencampuran dan penyimpanan obat suntik mengacu pada pedoman yang berlaku
26. Setiap tempat/area penyimpanan perbekalan farmasi diharuskan melakukan
pemantauan suhu harian
27. Pengelolaan obat emergency dilakukan untuk menjamin obat selalu tersedia lengkap
sesuai standar yang ditetapkan dan memenuhi kualitas
28. Dilakukan pemantauan stok obat di bangsal perawatan 1 bulan sekali

28
29. Penyimpanan produk nutrisi parenteral sesuai rekomendasi pabrik
30. Hanya dokter yang berwenang yang berhak menulis resep
31. Pemesanan obat narkotika dan psikotropika dapat terlayani bila telah ditulis dalam
resep oleh dokter yang berwenang
32. Obat-obatan narkotika disimpan dilemari dengan kunci ganda dan kunci di simpan
oleh apoteker. Apabila apoteker berhalang bisa diwakilkan kepada tenaga teknis
kefarmasian yang memiliki SIK.
33. Resep menggunakan istilah dan singkatan yang ditetapkan rumah sakit dan tidak
diperkenankan menggunakan singkatan yang dilarang
34. Tulisan dokter dalam resep harus jelas dan dapat dibaca
35. Instalasi farmasi melakukan skrining resep
36. Instalasi farmasi akan melakukan konfirmasi bilamana ada ketidakjelasan
/ketidaklengkapan/keraguan dalam peresepan.
37. Lembaran resep dilayani apabila sudah memenuhi persyarata nadministrasi,
meliputi:
a. Nama, tanggal lahir, jenis kelamin, berat badan pasien untuk anak
b. Nama dan paraf dokter, surat izin praktek dan alamat praktek dokter
c. Tanggal resep
38. Telaah resep dilakukan oleh apoteker dan apabila berhalangan bisa digantikan oleh
tenaga teknis kefarmasian
39. Bilamana pesanan obat dilakukan per telepon harus dilakukan prosedur catat, baca
dan konfirmasi
40. Obat yang dibawa oleh pasien dari rumah harus didata dalam rekonsiliasi obat
41. Pendistribusian obat pasien rawat inap secara unit dose dispensing dan untuk BHP
menggunakan sistem Floor Stock.
42. Instalasi farmasi akan menghentikan pesanan obat dalam kategori automatic stop
order.
43. Setiap pemberian obat harus memperhatikan prinsip7B meliputi kebenaran pasien,
obat, dosis,cara pemberian, waktu pemberian, indikasi, dan dokumentasi.
44. Obat pasien rawat inap dikembalikan jika alergi atau pasien meninggal dunia atau
pasien pulang dengan persetujuan dokter.
45. Setiap unit penyimpan obat membuat pelaporan pengelolaan perbekalan farmasi
meliputi: jumlah persediaan perbekalan farmasi yang ada, stok yang mendekati
kadaluarsa dan stok macet
46. Instalasi Farmasi Rumah Sakit melakukan supervisi pengelolaan perbekalan farmasi
yang ada di bangsal dan di unit yang menyimpan perbekalan farmasi.
47. Instalasi Farmasi Rumah Sakit mengadakan stok opname setiap 6 bulan

29
48. Instalasi Farmasi melakukan penarikan obat dari penyimpanan terhadap obat rusak
obat, obat kadaluarsa dan obat tidak memenuhi kualitas atas dasar pemberitahuan
surat resmi dari distributor. Penarikan obat dilakukan disemua unit yang menyimpan
obat tersebut, yaitu Gudang Farmasi, Pelayanan obat dan Unit Perawatan.
49. Instalasi Farmasi melakukan pemusnahan terhadap obat yang telah kadaluwarsa
disertai berita acara pemusnahan obat.
50. Obat/bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat harus diberi label.
51. Label memuat informasi tentang nama obat/bahan kimia, peringatan (Awas mudah
terbakar, korosif, beracun), dan bila ada keterangan tanggal expired harus
dicantumkan, bila bahan obat telah diencerkan diberi label tanggal kegiatan
pengenceran bahan tersebut
52. Obat yang diberikan kepada pasien diberi label identitas pasien, tanggal obat
diberikan, nama obat, dan aturan pakai obat
53. Obat yang dikeluarkan dari wadah asli (obat los-losan) harus diberi label yang
memuat nama obat dan tanggal kadaluarsanya.
54. Obat high alert diberi label high alert, diberi penandaan garis merah pada lokasi/ area
penyimpanan
55. Pada tempat penyimpanan obat LASA diberi label LASA
56. Kewenangan penyaluran obat diberikan kepada apoteker dan pendelegasian
wewenang pencampuran obat injeksi, dan penyerahan obat oral kepada pasien rawat
inap diserahkan kepada perawat.
57. Dalam pemberian obat perawat hanya berwenang member edukasi tentang nama
obat, cara pemberian dan waktu.
58. Penentuan harga jual mengacu pada harga HNA +PPN ditambah nilai keuntungan
sebesar 30%. Diskon yang diberikan kepada pasien sebesar 10%.
59. Penentuan harga obat untuk karyawan adalah sesuai dengan harga beli obat dari
distributor
60. Waktu tunggu pelayanan obat pasien rawat jalan dimulai sejak resep selesai di
telaah/skrining sampai obat siap untuk diserahkan,untuk obat jadi maksimal waktu
tunggu 15 menit, untuk obat racikan maksimal waktu tunggu 30 menit
61. Jika ada obat pasien rawat inap yang karena suatu hal tertunda penyediaannyaa maka
petugas farmasi memberikan informasi kepada perawat bangsal dan segera
menginformasikan kepada perawat apabila obat sudah tersedia.
62. Jika ada obat rawat jalan karena suatu hal menyebabkan terhambatnya proses
penyiapan obat secara cepat, maka petugas farmasi harus menginformasikannya
kepada pasien.
63. Untuk meningkatkan pelayanan, rumah sakit memberlakukan stok untuk bangsal
dengan jumlah dan jenis obat yang susah ditetapkan oleh Instalasi Farmasi

30
64. Instalasi Farmasi melakukan proses pengendalian jumlah kejadian obat kadaluarsa
untuk meminimalkan kerugian obat.
65. Instalasi farmasi mencatat insiden kesalahan pemberian obat dan dilapokan ke
PMKP dalam waktu 2x24 jam
66. Identifikasi efek yang tidak diharapkan dari pengobatan harus dicatat dalam status
pasien dan harus dilaporkan kepada DPJP oleh perawat maksimal 2 jam setelah
kejadian

F. Kebijakan Pelayanan Laboratorium

1. Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit PKU Aisyiyah Boyolali
dilaksanakan berdasarkan standar nasional, undang – undang dan
peraturan pemerintah yang mengatur tentang penyelenggaraan
Laboratorium Klinik.
 Pelayanan laboratorium berada dibawah tanggungjawab seorang yang
kompeten.
Tugas penanggungjawab adalah untuk mengembangkan, menerapkan,
dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur, pengawasan
administrasi, menjaga terlaksanan program kontrol mutu,
merekomendasi lab rujukan, dan memonitor dan mereview semua
pelayanan di dalam dan diluar laboratorium.
 Pelayanan laboratorium meliputi :
 Laboratorium Klinik
 Pelayanan Patologi Anatomi
 Pelayanan Mikrobiologi Klinik
 Pelayanan Darah
 Penempatan Glukometer di ruangan
 Pengelolaan semua layanan tersebut terintegrasi di Instalasi
Laboratorium, dimana RS bekerjasama dengan pihak ketiga untuk
layanan yang tidak tersedia langsung di RS.
 Pelayanan di laboratorium dilaksanakan 24 jam untuk pelayanan Gawat
Darurat dan pasien rawat inap, terdiri dari 3 shift :
 Shift 1 : 07:00 – 14.00
 Shift 2 : 14.00 – 20.00
 Shift 3 : 20:00 – 07.00
Untuk pasien rawat jalan menyesuaikan jam buka poliklinik.
 Laboratorium bekerja sama dengan konsultan parttimer Patologi Klinik.

31
  Kehadiran konsultan sesuai kesepakatan dan dapat dihubungi setiap saat
bila diperlukan.
 Pemeriksaan Patologi Anatomi lainnya dirujuk ke :
 Laboratorium Klinik RS Islam Surakarta
 Laboratorium Klinik lain yang bekerjasama dengan RS.
 Pelayanan laboratorium mikrobiologi di RS PKU Aisyiyah Boyolali
dilakukan setiap hari Senin – Sabtu pada jam kerja mulai pukul 07.00 –
14.00.
 Bila terjadi penundaan pemeriksaan mikrobiologi, spesimen disimpan di
dalam lemari es suhu 2 – 8oC, kecuali sampel dari genitalia, telinga, mata
dan anaerob, harus dimasukkan dalam media transport dan jangan
didinginkan.
 Pemeriksaan yang tidak bisa dikerjakan sendiri dirujuk ke laboratorium
rujukan
 Laboratorium rujukan dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang
memenuhi UU dan peraturan
 Kriteria laboratorium rujukan dengan reputasi baik :
 Terakreditasi
 Melaksanakan kontrol mutu
 Pasien diberitahu bila ada hubungan antara Dokter yang merujuk dengan
pelayanan laboratorium diluar RS.
 Pelayanan darah
Pelayanan darah di RS PKU Aisyiyah Boyolali dilakukan dengan sistem
tertutup.
 Untuk koordinasi dan evaluasi pelayanan, Instalasi Laboratorium
mengadakan rapat rutin bulanan minimal 1 bulan sekali.
 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal
untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
2. Formulir Permintaan Pemeriksaan
 Permintaan pemeriksaan laboratorium tertulis dalam formulir permintaan
pemeriksaan
 Satu penderita menggunakan satu formulir
 Setiap permohonan pemeriksaan mikrobiologi klinik harus dilampiri
formulir yang diisi dengan lengkap.
 Spesimen yang dikirim tanpa formulir yang diisi dengan lengkap
tidak akan diperiksa.

32
  Formulir diisi oleh dokter yang berhak untuk meminta pemeriksaan
mikrobiologi klinik.
3. Kriteria penerimaan dan penolakan spesimen atau diterima dengan catatan
Spesimen diterima bila memenuhi kriteria spesimen yang baik.
a. Kriteria spesimen yang baik :
 Label pada spesimen mencantumkan identitas pasien yang meliputi
nama pasien, tanggal lahir dan no.RM
 Wadah yang sesuai dan tidak bocor
 Untuk spesimen mikrobiologi :
 Jenis spesimen sesuai lokasi infeksi
 Jumlah cukup
 Waktu pengambilan yang tepat
 Pengiriman dalam waktu < 2 jam, bila terjadi penundaan,
spesimen diterima dalam medium transport yang sesuai
 Penderita belum mendapat antibiotika atau bebas antibiotika
minimal 3 hari
 Untuk bakteri anaerob, spesimen dikirim di dalam medium
cair NaCl yang dimasukkan ke dalam Anaerogen compact
b. Kriteria penolakan spesimen :
 Label tidak sesuai dengan identitas dan permintaan
 Jumlah spesimen tidak cukup
 Wadah bocor
 Untuk spesimen mikrobiologi :
 Wadah tidak steril (kecuali untuk pemeriksaan TB dan feses )
 Jenis spesimen tidak sesuai lokasi infeksi
 Waktu pengambilan tidak tepat
 Pengiriman spesimen > 2 jam, terutama pada spesimen yang
tidak menggunakan medium transport
 Penderita yang sudah mendapat terapi antibiotika
 Pengambilan dan pengiriman spesimen anaerob
terkontaminasi dengan udara
 Swab dalam keadaan kering ( bila spesimen diambil
menggunakan kapas lidi )
4. Pengambilan spesimen dilakukan oleh petugas yang kompeten.
5. Semua staf instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.

33
7. Rumah sakit menetapkan staf laboratorium yang melaksanakan tes dan staf yang
mengarahkan atau supervisi pemeriksaan. Staf supervisor dan staf teknis terlatih
secara cukup dan adequat, berpengalaman, cukup terampil, dan sesuai
pekerjaannya. Staf teknis diberikan tugas sesuai dengan latihan dan
pengalamannya.
8. Staf yang kompeten mereview hasil kontrol mutu & langkah-langkah selanjutnya
sesuai review kontrol mutu.
9. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
10. Untuk pemeriksaan mikrobiologi kultur sensitivitas dirujuk ke laborat rujukan.
11. Waktu selesai hasil pemeriksaan
 Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan
 Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
 Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur
 Rumah Sakit menetapkan nilai ambang kritis hasil pemeriksaan
laboratorium
 Staf laboratorium segera melaporkan nilai kritis yang sudah ditetapkan ke
perawat unit pengirim sampel pemeriksaan, kemudian perawat
melaporkan ke DPJP dalam kerangka waktu yang sudah ditetapkan
 Untuk pemeriksaan mikrobiologi:
 Hasil pewarnaan Gram dapat diketahui setelah 2,5 jam
 Hasil pewarnaan BTA dapat diketahui setelah 2,5 jam
 Hasil kultur darah dapat diketahui setelah 5 - 7 hari
 Hasil kultur sampel lain dapat diketahui setelah 3 – 5 hari
12. Pimpinan Instalasi Laboratorium menetapkan nilai rujukan hasil laboratorium
berdasarkan dari penelusuran literatur dan/atau kit reagen yang digunakan.
 Nilai rujukan hasil laboratorium disesuaikan dengan ciri demografi
pasien. Dasar geografis menggunakan nilai rujukan untuk Indonesia.
 Nilai rujukan hasil laboratorium dicantumkan di formulir hasil
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan pemeriksaan yang diminta
 Nilai rujukan hasil laboratorium dievaluasi dan direvisi apabila
diperlukan
 Untuk pemeriksaan laboratorium yang dilakukan diluar rumah sakit, nilai
rujukan mengikuti nilai rujukan dari laboratorium rujukan

34
  Dilakukan monitoring terhadap proses pemenuhan ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
13. Pelaporan dan pengarsipan hasil :
 Hasil pemeriksaan dicatat dalam dalam buku pemeriksaan kemudian
dibuat hasilnya dengan komputer . yang memuat : identitas pasien,
tanggal pemeriksaan, dokter pengirim, ruang rawat inap, hasil
pemeriksaan dan nilai normalnya.
 Untuk pemeriksaan mikrobiologi, hasilnya dimasukkan dalam buku
pemeriksaan mikrobiologi .
 Laboratorium melakukan pengarsipan terhadap semua dokumen
laboratorium sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Hasil pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap yang sudah pulang
dikirimkan ke Rekam Medis untuk disimpan di dokumen rekam medis
pasien ( termasuk hasil pemeriksaan Patologi anatomi dan hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan )
 Pimpnan Instalasi Laboratorium membuat laporan kegiatan laboratorium
ke Direktur setiap bulan, lewat Kepala Bidang Pelayanan Medis.
 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak
 Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua
pelayanan laboratorium yang dilakukan di luar rumah sakit.

14. Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang harus ada
untuk pelayanan laboratorium bagi pasien rawat inap
 Pengadaan reagensia dan bahan lain yang diperlukan untuk pemeriksaan
dilakukan oleh unit laboratorium
 Penyimpanan dan penggunaan reagen berdasarkan Lembar Data
Keselamatan Bahan (MSDS) yang diterbitkan oleh pabrikan.
 Identifikasi dengan pelabelan pada reagensia secara lengkap dan akurat.
 Monitoring ketersediaan regensia dan bahan lain menggunakan kartu stok
 Evaluasi dilakukan secara periodik terhadap semua reagensia untuk
memastikan akurasi dan ketepatan hasil pemeriksaan.
15. Peralatan.
 Proses seleksi dan pengadaan alat sesuai dengan aturan yang berlaku di
rumah sakit
 Inspeksi dan pengetesan dilaksanakan oleh vendor

35
  Inventarisasi alat laboratorium mengacu pada peraturan yang berlaku di
rumah sakit
 Pemeliharaan dan kalibrasi alat di laboratorium dilaksanakan secara
teratur dan berkesinambungan.
 Pemeliharaan dan kalibrasi alat dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan.
 Pemeliharaan alat dilakukan dengan cara :
1. Melakukan pembersihan secara rutin
2. Melakukan pemantauan suhu alat tiap pagi, siang dan malam hari
3. Pemantauan suhu peralatan dilakukan terhadap semua peralatan yang
memiliki standar suhu tertentu yang sesuai dengan fungsi masing-
masing alat.
 Inkubator : 37 - 38oC
 Lemari es : 2 - 8oC
4. Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi secara
adekuat.
Instalasi laboratorium melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
pemeliharaan dan kalibrasi alat secara periodik.

16. Kesehatan dan keselamatan kerja ( K3 ).

 Pelayanan harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien
 Program keselamatan atau keamanan laboratorium merupakan bagian
dari program managemen keselamatan / keamanan rumah sakit.
 Program keselamatan atau keamanan laboratorium meliputi :
 Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
 Pemakaian alat pelindung diri: jas lab, masker, sarung tangan, sepatu
tertutup
 Pemeriksaan Rutin staf meliputi Hematologi Rutin & Rontgen Thorax
1 (satu) kali setahun
 Vaksinasi HbSAg
 Setiap staf laboratorium mendapat orientasi untuk prosedur dan
praktek keselamatan / keamanan kerja
 Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yg baru
o Upaya keamanan laboratorium bertujuan untuk melindungi para petugas
laboratorium dan lingkungannya dari risiko penyakit atau gangguan
kesehatan akibat dari kegiatan yang berasal dari laboratorium. Upaya

36
 yang harus dilakukan antara lain : standarisasi ruang laboratorium yang
aman, mengikuti Standart Prosedur Operational ( SPO ) Laboratorium,
Sumber daya manusia yang memadai, pemakaian alat pelindung diri
(APD ).
o Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja ).
17. Untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan, Instalasi
Laboratorium melakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal.
 Pemantapan Mutu Internal dilakukan dengan melakukan proses pra
analitik, analitik dan pasca analitik sesuai ketentuan dan penuh
tanggungjawab.
 Pemantapan mutu eksternal dilakukan dengan mengikuti PME
(Pemantapan Mutu Eksternal) yang diselenggarakan oleh lembaga audit
eksternal.
 Setiap nilai yang diterima dari penyelenggara dicatat dan dievaluasi
untuk mencari penyebab – penyebabnya dan untuk mencari langkah-
langkah untuk perbaikan.

18. Limbah Laboratorium

Limbah laboratorium dikatagorikan limbah medis dan non medis.
a. Limbah medis.
Semua yang berhubungan dengan proses pemeriksaan dan berhubungan
dengan spesimen, terbagi dalam bentuk padat dan cair.
 Limbah medis padat :
Alat habis pakai, spuit injeksi, kapas, tip, tabung reaksi, cup
sample, dan faeces, setelah dipakai ditempatkan pada tempat
sampah medis yang dilapisi dengan plastik kuning, diambil oleh
petugas kebersihan untuk dibawa ke TPS dan dikelola oleh pihak
ketiga.
 Limbah medis cair :
Spesimen, spesimen / bahan kontrol yang bercampur reagen, air
bekas cucian dan zat pelarut ditempatkan pada tempat khusus,
dibuang lewat wastafel yang sudah terhubung dengan IPAL.
 Sampah benda tajam dikumpulkan dalam sampah khusus benda
tajam (boxsafe), setelah terisi tiga perempatnya, akan diambil oleh

37
 petugas kebersihan untuk dibawa ke TPS dan dikelola oleh pihak
ketiga.
b. Limbah non medis
 Limbah yang berasal dari sampah umum, kertas, daun, bekas
minuman dll.
 Ditempatkan pada tempat sampah non medis, diambil oleh
petugas kebersihan untuk dibawa ke TPS.

G. Kebijakan Pelayanan Radiologi

1. RS memberikan pelayanan radiologi selama 24 jam setiap hari, terus
menerus
2. Instalasi radiologi RS di pimpin oleh seorang dokter, dibantu oleh para
tenaga radiografer, memiliki sertifikat pelatihan proteksi radiasi
3. Pelayanan radiologi RS memenuhi persyaratan perijian dari institusi yang
berwenang, untuk penyimpanan, penggunaan, pembuangan bahan radioaktif
4. RS menyelenggarakan pelayanan pemeriksaan radiologi diagnostik tanpa
kontras maupun menggunakan kontras
5. Pelayanan radiologi RS wajib menjamin keamanan bagi pasien dan petugas
6. Pelayanan radiologi dilakukan oleh dokter spesialis radiologi, dibantu oleh
pelaksana radiografer dan tenaga non medis
7. Hasil pemeriksaan radiologi dibaca oleh staf medis dokter spesialis radiologi
8. Film badge dan alat pelindung diri wajib dipergunakan sebagai salah satu
upaya untuk menjamin keselamatan dan keamanan petugas dalam meng -
operasionalkan pesawat sinar – X
9. Tersedia obat dan peralatan basic life support untuk mengatasi keadaan
gawat darurat akibat reaksi terhadap bahan kontras
10. Instalasi Radiologi memberikan pelayanan diagnostik CT Scan, radiologi
konvensional di unit radiologi dan , USG general dan USG Obsgyn
11. .CT Scan 4 slice dimanfaatkan untuk pemeriksaan CT Scan Kepala Polos
rawat jalan dan rawat inap, sesuai permintaan dokter pengirim.
12. Pemeriksaan General USG oleh dokter spesialis radiologi dilakukan di
Instalasi Radiologi.
13. Pengaturan jadwal pemeriksaan USG dan persiapan pemeriksaan USG
dilakukan petugas radiologi baik radiografer maupun administrasi.
14. Pemeriksaan USG Obsteri dan Gynekology oleh dokter spesialis kebidanan
dilakukan di Poliklinik Kebidanan.

38
15. Dokter spesialis kebidanan dapat melakukan pemeriksaan USG obstetric dan
gynecology di Instalasi Radiologi, diluar jam kerja atau pada saat jam kerja
pada kondisi tertentu.
16. Pelayanan dan pengaturan jadwal USG obstetry dan gynecology di poliklinik
kebidanan dibantu oleh perawat poliklinik
17. Pasien dengan kondisi emergency yang membutuhkan pelayanan radiologi
harus segera mendapatkan pelayanan
18. Pelayanan radiologi untuk kondisi gawat darurat/ cito emergency meliputi
radiografi konvensional polos dan kontras, CT Scan polos dan kontras, USG
baik oleh dokter spesialis radiologi maupun dokter spesialis kebidanan
19. Pelayanan pasien dengan kondisi gawat darurat/ cito emergency
diberlakukan pembebanan cito, baik pada jam kerja, diluar jam kerja atau
hari libur
20. Setiap pasien radiologi harus terdaftar di pendaftaran umum Rumah Sakit.
21. Pelayanan radiologi berdasarkan permintaan dari dokter.
22. Pembayaran jasa layanan dilakukan di kasir Rumah Sakit setelah diberi surat
perintah membayar/nota pembebanan.
23. Hasil diserahkan setelah ada expertise dokter Spesialis Radiologi terkecuali
status dipinjarn.
24. Pemrosessan film menggunakan alat manual processing film.
25. Pembacaan atau ekpertise dilakukan oleh dokter spesialis radiologi sesuai
jadwal dinas.
26. Pembacaan atau ekpertise dilakukan di lnstalasi Radiologi setiap hari
27. Pembacaan foto radiografi pada malam hari/diluar jam kerja dilakukan pada
pagi harinya kecuali pada kasus cito, expertise dilakukan dengan
menghubungi dokter spesialis radiologi atau mengantar foto radiografi ke
rumah dokter spesialis radiologi yang terdekat.
28. Pada hari libur, expertise radiografi dilakukan oleh dokter spesialis radiologi
melalui fasilitas WA.
29. Pengarsipan hasil tembusan dilakukan setiap bulan.
30. Petugas pelaksana radiografi berada ditempat selama 12 jam yang terbagi
dalam 2 shift selanjtnya on call.
31. Dokter spesialis radiologi pada jam (13.00-15.00)
32. Pelaksanaan pemeriksaan radiologi non kontras dilakukan oleh radiografer.
33. Setiap radiographer harus memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
34. Setiap petugas harus bekerja sesuai standar profesi, standar prosedur yang
berlaku.

39
35. Dalam menjalankan tugas setiap petugas radiologi wajib mematuhi
ketentuan dalam K3 termasuk penggunaan APD.
36. Petugas radiologi selama menjalankan tugas di unit radiologi harus memakai
TLD sesuai prosedur yang berlaku.
37. TLD setiap 3 (tiga) bulan sekali di evaluasi oleh BPFK Jakarta.
38. Pelaksanaan pelayanan pemeriksaan radiografi khusus atau dengan media
kontras harus dilaksanakan/dalam pengawasan dokter.
39. Pemeriksaan radiologi khusus/dengan media kontras, merupakan
pemeriksaan terprogram/terjadwal, pada hari dan jam kerja.
40. Pemeriksaan radiologi khusus/dengan media kontras diluar jam kerja dan
hari libur hanya dilayani pada kasus gawat darurat (cito emergency).
41. Pemeriksaan radiologi dengan kontras atau setiap tindakan yang dapat
menimbulkan resiko (sesuai ketentuan medis) terhadap pasien, harus dengan
informed consent.
42. Pelayanan radiologi kontras pada kasus gawat darurat dilaksanakan tanpa
menggunakan persiapan
43. Waktu penerimaan hasil ekspertise pemeriksaan radiologi umum pada jam
kerja, ≤ 3 jam.
44. Waktu penerimaan hasil ekspertise pemeriksaan radiologi cito ≤ 1 jam.
45. Waktu penerimaan hasil ekspertise pemeriksaan radiologi yang dilakukan ≤
6 jam.
46. Setiap akan melaksanakan tindakan pelayanan radiografi, petugas harus
mengetahui identitas pasien lengkap dengan jenis pemeriksaan dan diagnosa
klinis.
47. Pemberian identitas pada hasil bacaan diteliti sehingga tidak terjadi
kesalahan identitas pada saat hasil radiograf keluar dari ruang Unit
Radiologi.
48. Identitas berupa marker tubuh (R/L), nama pasien, Tanggal lahir, umur dan
nomer rekam medis pasien.
49. Pemeriksaan radiologi yang tidak dapat dilakukan di Instalasi Radiologi
Rumah Sakit PKU Aisyiyah Boyolali di rujuk ke Rumah Sakit yang setara
atau lebih tinggi.
50. Rumah sakit tempat merujuk berdasarkan rekomendasi dari direktur rumah
sakit, atau yang memiliki MOU kerjasama dengan RS PKU Aisyiyah
Boyolali.
51. Pasien diberikan penjelasan hubungan rumah sakit yang dirujuk dengan
dokter yang mengirim atau dengan RS PKU Aisyiyah Boyolali.

40
52. Kontrol mutu pelayanan radiologi di luar rumah sakit dilakukan untuk
menjaga kualitas pelayanan, serta perbaikan MOU dengan rumah sakit
rujukan apabila ditemukan kekurangan, minimal 1 tahun sekali.
53. Dalam pengelolaan peralatan serta pengadaan peralatan, radiologi membuat
program pengelolaan peralatan setiap tahunnya.
54. Pengadaan peralatan radiologi khusus seperti X-ray diajukan melalui Renstra
Rumah Sakit, yang kemudian dituangkan dalam RAB tahunan.
55. Pengadaan perbekalan alkes, kontras, obat emergenci serta film x-ray
melalui unit farmasi. Radiologi mengambil di bagian gudang farmasi
dengan analisa kebutuhaan radiologi.
56. Pengadaan perbekalan alat tulis kantor dan logistic di ambil di logistic rumah
sakit, dengan analisa kebutuhan radiologi.
57. Unit radiologi menyimpan perbekalan pada tempat yang sesuai dengan
standart perbekalan.
58. Pengadaan semua kebutuhan dengan mempertimbangkan tingkat keamanan
dan masa kadaluwarsa.
59. Unit Radiologi menyelenggarakan rapat berkala sebulan sekali yang
bertempat di Unit Radiologi.
60. Peningkatan mutu pelayanan radiologi dilaksanakan dengan program control
mutu pelayanan radiologi.
61. Program mencakup : ketepatan waktu pelayanan, pengawasan harian hasil
pemeriksaan radiologi, pemeliharaan peralatan radiologi, kalibrasi dan
perijinan alat, pemeliharaan prasarana listrik gedung radiologi, pemeliharaan
obat kontras serta alat kesehatan,
62. Rumah Sakit menyelenggarakan program proteksi radiasi., yang mengacu
pada perundang-undangan, yang menjadi bagian dari K3 rumah sakit.
63. Program proteksi radiasi dan penanganan bahan infeksius berbahaya
mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.
64. Peralatan radiologi baik alat khusus pemeriksaan maupun pendukung
pemeriksaan harus senantiasa dalam kondisi baik dan siap pakai.
65. Terjamin keberadaan alat dan bahan pendukung pemeriksaan.
66. Kondisi pasien selama pemeriksaan harus dalam keadaan tenang dan tidak
gelisah.
67. Pelayanan radiologi harus berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
68. Setiap produk hasil pemeriksaan radiologi dilakukan verifikasi sebelum
diekspertise dan didistribusikan.

41
 69. Kegiatan supervisi pelayanan radiologi dijalankan oleh Kepala Instalasi
Radiologi, dokter spesialis radiologi serta dapat dijalankan oleh radiografer
yang berdinas.
70. Apabila terjadi gangguan pada peralatan khusus radiologi, maka staf
radiologi harus segera menghubungi PSRS, dan vendor masing-masing alat.
71. Peralatan radiologi dilakukan pengecekan dan pembersihan harian oleh
radiographer
72. Peralatan radiologi khusus memiliki izin secara berkesinambungan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
73. Setiap 1 tahun sekali alat dilakukan kalibrasi oleh petugas yang berwenang.
74. Pengelolaan sampah medis, non medis serta linen infeksius dan non
infeksius dibawah pengawasan PPI.
75. Petugas yang menangani pengelolaan sampah harus menggunakan APD.
76. Limbah fixer dan developer dibuang ke IPAL khusus radiologi.
77. Sampah medis dan linen infeksius ditampung pada tempat sampah tertutup
dilapisi kantong plastik warna kuning.
78. Sampah non medis dan linen non infeksius ditampung pada tempat sampah
tertutup dilapisi plastik warna hitam.

H. Kebijakan Pelayanan Gizi

1. Pelayanan gizi RS diselenggarakan secara terintegrasi dengan instalasi
pelayanan kesehatan yang lain di RS agar di capai pelayanan gizi yang
optimal dan penyediaan makanan yang bermutu
2. Pelayanan gizi RS adalah untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien RS
3. Pelayanan gizi RS di pimpin oleh seorang ahli gizi, dibantu oleh tenaga non
medis untuk menunjang pekerjaan di instalasi gizi maupun dapur RS
4. RS menyediakan sarana fasilitas peralatan yang cukup, bersih dan aman
untuk kegiatan pelayanan gizi
5. Instalasi gizi RS menyelenggarakan kegiatan pengelolaan bahan makanan
meliputi : perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan bahan
makanan, sampai dengan produksi makanan serta distribusi makanan kepada
pasien
6. Instalasi gizi RS menyelenggarakan kegiatan pengelolaan alat makan
meliputi : perencanaan, pengadaan, penyimpanan dan pemeliharaannya
7. Makanan dan alat makan pasien dengan penyakit menular di kelola sesuai
standar untuk menghindari penularan

42
8. RS menyelenggarakan penyuluhan dan konsultasi gizi, untuk pasien,
pegawai RS dan masyarakat
9. Pelayanan gizi RS memperhatikan ketentuan K 3 dan pengendalian infeksi
10. Pelayanan gizi berdasarkan Pedoman Pelayanan Gizi Rumah sakit.
11. Penyelenggaraan makanan dilakukan oleh Instalasi Gizi diselenggarakan
selama 16 jam .
12. Alur pelayanan gizi sesuai dengan pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit.
13. Penyediaan tenaga di Instalasi Gizi mengacu pada pola ketenagaan yang
ditetapkan oleh Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGRS).
14. Penyusunan anggaran instalasi gizi dilakukan setiap tahun.
15. Penyusunan formula dan perencanaan kebutuhan bahan makanan dilakukan
secara reguler oleh Ahli Gizi.
16. Setiap pasien mendapatkan mendapatkan pelayanan 3 x makan utama dan 1
x snack.
17. Penyiapan, penyimpanan, pengolahan, dan pemorsian makanan dilakukan
dengan mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan.
18. Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi pabrik.
19. Pengelolaan produksi (penerimaan, penyimpanan, persiapan, pengolahan,
dan pemorsian) serta distribusi makanan untuk pasien, dan pegawai yang
ditunjuk dilakukan secara sentralisasi di Instalasi Gizi.
20. Setiap petugas di bagian pengolahan makanan harus menggunakan APD dan
menjaga higiene sanitasi perorangan dan lingkungan
21. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik untuk
meminimalkan resiko infeksi.
22. Pendistribusian makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan
khusus, sesuai kemampuan Instalasi gizi.
23. Setiap petugas Instalasi Gizi yang melakukan pelayanan harus memiliki
surat tugas dari rumah sakit dan sudah disumpah untuk menjaga kerahasiaan
pasien.
24. Setiap petugas Instalasi Gizi mempunyai kebiasaan/perilaku meminimalkan
resiko kontaminasi (hand hygiene) dan mempunyai bukti diri sehat.
25. Setiap pasien mendapatkan makanan sesuai dengan status gizi dan diet yang
ditetapkan oleh dokter yang merawat dan kelas perawatan yang dipesan oleh
perawat bangsal.
26. Jenis dan bentuk makanan ditetapkan oleh dokter yang merawat disesuaikan
dengan kondisi pasien.
27. Setiap pasien mendapatkan Assesmen nutrisi dan Skrining awal yang
dilakukan oleh perawat.

43
28. Penetapan resiko nutrisi sebagai hasil assesmen nutrisi yang dilakukan oleh
perawat.
29. Setiap pasien yang beresiko nutrisi atau diet khusus mendapat asuhan gizi.
30. Pelaksanaan asuhan nutrisi dan konsultasi gizi dilakukan oleh ahli gizi
rumah sakit.
31. Pelayanan makan untuk rapat/pertemuan melalui Sekretariat Rumah Sakit.
32. Semua peralatan makan dan minum dilakukan pencucian oleh petugas yang
menggunakan APD dengan prinsip disinfektan secara sentralisasi di Instalasi
Gizi dan disimpan dalam ruang bersih dan tertutup.
33. Trolley pendistribusian makanan dibedakan atas trolley bersih untuk
makanan matang dan trolley kotor untuk pengambilan alat makan dari ruang
perawatan.
34. Setiap pasien dengan diet khusus mendapatkan terapi gizi dan konsultasi
gizi dengan rujukan dokter atau permintaan pasien/keluarga yang dilakukan
oleh Ahli Gizi yang mempunyai surat ijin yang sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
35. Bila pasien/keluarga menyediakan makanan dari luar rumah sakit, diberikan
edukasi tentang pembatasan diet.
36. Instalasi Gizi bekerja sama dengan tim promosi kesehatan rumah sakit dalam
menyelenggaraan edukasi dan penyuluhan kepada pasien, keluarga pasien,
civitas rumah sakit dan masyarakat umum secara reguler.
37. Pasien rawat jalan yang memerlukan pembatasan diet dilakukan konseling
gizi atas rujukan dokter atau pasien/keluarga pasien yang dilakukan oleh
Ahli Gizi yang mempunyai surat ijin yang sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
38. Pemeriksaan sampel makanan, alat makan dan air bersih dilakukan 6 bulan
sekali bekerjasama dengan unit kesehatan lingkungan rumah sakit.
39. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berhubungan dengan
keamanan makan pasien bekerja sama dengan Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
40. Pemeliharaan peralatan dan bangunan Instalasi Gizi dilakukan secara
periodik bekerja sama dengan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Rumah
Sakit, Kesehatan Lingkungan, serta bagian Rumah Tangga.
41. Tersedianya Alat Pemadam Api Ringan dengan ketentuan jarak 9 meter dari
Ruang pengolahan.
42. Semua kegiatan pelayanan gizi dilakukan pencatatan, monitoring, dan
evaluasi secara periodik dan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.

44
 43. Koordinasi dan evaluasi pelayanan gizi dilakukan secara periodik setiap
bulan.

I. Kebijakan Pelayanan Rekam Medik

1. Setiap pasien Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali memiliki dokumen
rekam medis dengan satu nomor Rekam Medis.
2. Isi rekam medis milik pasien sedangkan dokumen rekam medis milik rumah
sakit.
3. Setiap pasien yang masuk ke RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali didata melalui
admission / registrasi.
4. Penulisan nama pasien sesuai dengan KTP / SIM yang masih berlaku,
termasuk bayi baru lahir dituliskan nama ibunya dengan diawali By.Ny.
5. Apabila pasien datang berobat ke RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali tanpa di
ketahui identitasnya maka petugas pendaftaran akan menulis nama dengan
kode “ Mr.X” atau Mrs.X.
6. Penulisan tanggal lahir untuk pasien yang tidak membawa kartu identitas dan
tidak mengetahui atau lupa tanggal lahirnya, maka ditulis tahun lahir sesuai
dengan umur yang disebut atau ditulis nama gadis ibu kandung.
7. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan secara
terpisah (desentralisasi).
8. Penjajaran dokumen rekam medis menggunakan sistem angka langsung atau
Straight Numbering System.
9. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis dan bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian
dokumen rekam medis.
10. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan pinjaman
menggunakan bon peminjaman.
11. Resume pasien rawat jalan hanya diberlakukan pada kasus diagnose kronis :
DM, Hypertensi, dan diisi oleh DPJP sesuai dengan kewenangannya.
12. Resume pasien rawat inap dibuat oleh DPJP utama sebelum pasien pulang.
13. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam
medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan dan nama.
14. Kesalahan penulisan di dokumen rekam medis dikoreksi dengan mencoret
bagian yang salah, namun tetap terbaca dan diberikan tanda tangan diatasnya
oleh yang memberi koreksi.

45
15. Simbol ditulis pada halaman pertama dokumen rekam medis Rawat Inap
pada RM 1 ( Lembar Masuk Keluar) dan Rawat Jalan.
16. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada
lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
17. Pasien rawat inap berhak mendapatkan salinan resume pulang dan untuk
pasien rawat jalan resume pulang disimpan di dokumen rekam medis.
18. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian atau
buku register pasien pulang.
19. Kepala Ruang Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam
medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari
1 x 24 jam.
20. Hak akses untuk masuk ke ruangan rekam medis dibatasi yaitu semua
petugas rekam medis dan petugas rumah sakit yang berkepentingan di bawah
pengawasan petugas rekam medis.
21. Apabila dokter yang merawat berhalangan hadir untuk melanjutkan
perawatan maka pasien diserahkan kepada dokter lain yang spesialisasinya
sama atau dokter yang ditunjuk/direkomendasi, maka yang mengisi dokumen
rekam medis adalah dokter yang memulangkan pasien.
22. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang
belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan dalam waktu 1 X 24 jam setelah berkas di terima oleh tenaga
kesehatan yang bersangkutan.
23. Informasi tentang identitas pasien, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
24. Keamanan dokumen rekam medis menjadi tanggung jawab perawat / dokter
pelayanan kesehatan setiap saat dipergunakan untuk kepentingan pelayanan
pasien, atau menjadi tanggung jawab pengguna atau peminjam yang diberi
ijin menggunakan pada saat dan tempat yang ditetapkan sesuai prosedur yang
berlaku.
25. Rumah sakit melindungi dan mencegah hilang / rusaknya dokumen rekam
medis dan penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berkepentingan.
26. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan ringkasan
rekam medis dan hasil pemeriksaan penunjang lainnya.
27. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.

46
 28. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
29. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam medis in
aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal.
30. Penyusutan rekam medis / retensi dilaksanakan secara rutin sesuai jangka
waktu 5 tahun setelah kunjungan terakhir.
31. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Tim khusus yang dibentuk
oleh manajemen Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah, dan tidak dilakukan oleh
Instalasi Rekam Medis sendiri. Dan pada sampai saat ini RS PKU ‘Aisyiyah
belum pernah melaksanakan pemusnahan rekam medis.
32. Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah Boyolali tidak melakukan otopsi tetapi apabila
ada permintaan untuk dilakukan otopsi maka mayat akan dikirim ke RSUD
dr.Moewardi Surakarta.
33. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.

XII. KEBIJAKAN PELAYANAN SEKSI UMUM RS PKU ‘AISYIYAH

BOYOLALI

A. Kebijakan Pemeliharaan Sarana dan Peralatan

1. Sub Seksi Pemeliharaan terdiri atas Pelaksana Teknis dimana yang
mempunyai uraian tugas dan wewenang yang telah ditetapkan oleh
direktur RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali.
2. Setiap kegiatan pemeliharaan sarana dan peralatan disesuaikan dengan
prosedur tetap pemeliharaan dan pelayanan perbaikan yang mengacu
pada Standart Pelayanan Kesehatan.
3. Apabila dalam pelaksanaan tugas terdapat kendala atau tidak dapat
dikerjakan sendiri karena kasusnya terlalu berat maka pemeliharaan
tersebut dapat diserahkan pada pihak ketiga yang dikontrak oleh Rumah
Sakit.
4. Pihak ketiga yang melaksanakan pemeliharaan sarana di RS PKU
‘Aisyiyah Boyolali harus layak sesuai dengan bidang keahlian yang
dibutuhkan.
B. Kebijakan Pemeliharaan Gedung
1. Pemeliharaan gedung dan sarana fisik lainnya dilaksanakan oleh petugas
Bagian Pemeliharaan.

47
 2. Apabila dalam pelaksanaan tugas terdapat kendala atau tidak dapat
dikerjakan sendiri karena kasusnya terlalu berat maka pemeliharaan
tersebut dapat diserahkan pada pihak ketiga yang dikontrak oleh Rumah
Sakit.
3. Pihak ketiga yang melaksanakan pemeliharaan gedung di RS PKU
‘Aisyiyah Boyolali harus layak sesuai dengan bidang keahlian yang
dibutuhkan.
C. Kebijakan Pemeliharaan Peralatan Elektro Non Medis
1. Pemeliharaan peralatan elektro non medis dilakukan oleh petugas
Pelaksana Pemeliharaan.
2. Apabila petugas tidak mampu melaksanakannya, maka pemeliharaan
tersebut dapat diserahkan pada pihak ketiga yang dikontrak oleh Rumah
Sakit, dengan ketentuan pihak ketiga yang dikontrak tersebut layak sesuai
dengan bidang keahlian yang dibutuhkan.
3. Jadwal pemeliharaan ditetapkan oleh Kasi Umum dengan ketentuan
sebagai berikut:
(a) Pemeliharaan AC, TV, dispenser, dll. Secara periodik setiap 3 (tiga)
bulan sekali dan atau setiap ada kerusakan.
(b) Pemeliharaan Genset tiap 1 (satu) tahun dan / atau setiap ada
kerusakan.

D. Kebijakan Pemeliharaan Peralatan Elektomedis

4. Pemeliharaan peralatan elektromedis dilakukan oleh petugas Pelaksana
Pemeliharaan.
1. Apabila petugas tidak mampu melaksanakannya, maka pemeliharaan
tersebut dapat diserahkan pada pihak ketiga yang dikontrak oleh Rumah
Sakit, dengan ketentuan pihak ketiga yang dikontrak tersebut layak sesuai
dengan bidang keahlian yang dibutuhkan.
2. Uji Fungsi peralatan elektromedis dijadwalkan sebagai berikut :
(a) Alat radiologi, operasi, diagnostic, dll. setiap 3 (tiga) bulan sekali
dan atau setiap ada kerusakan.
(b) Alat Laboratorium setiap sebulan sekali dan atau setiap ada
kerusakan.

E. Kebijakan Pemeliharaan Peralatan / Instalasi Listrik

5. Pemeliharaan peralatan / instalasi listrik dilakukan oleh petugas
Pelaksana Pemeliharaan.

48
 1. Apabila petugas tidak mampu melaksanakannya, maka pemeliharaan
tersebut dapat diserahkan pada pihak ketiga yang dikontrak oleh Rumah
Sakit, dengan ketentuan pihak ketiga yang dikontrak tersebut layak sesuai
dengan bidang keahlian yang dibutuhkan.
2. Pemeliharaan peralatan / instalasi listrik disesuaikan dengan keadaan di
lapangan dan / atau setiap ada kerusakan.

F. Kebijakan Pemeliharaan serta Pemeriksaan Instalasi Air dan Sanitasi:

1. Pelayanan Kebersihan di lingkungan Rumah Sakit PKU Aisyiyah
Boyolali ditangani oleh pihak luar (outsourcing)
2. Untuk memperindah lingkungan Rumah Sakit PKU Aisyiyah Boyolali
dihadirkan taman yang pengelolaannya di bawah kepala Sub bagian
umum
3. Pengawasan Kesehatan Lingkungan dilaksanakan oleh petugas bagian
pemeliharaan.
4. Pemeriksaan sanitasi lingkungan diserahkan pada pihak-pihak yang
berwenang dalam hal ini adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali,
Laboratorium Kesehatan Lingkungan MIPA UNS Surakarta dan BTKL (
Balai Teknis Kesehatan Lingkungan ) Yokyakarta.
5. Pemeriksaan sanitasi lingkungan dijadwalkan sebagai berikut:
(a) Pemeriksaan periodik minimal 1 tahun 1 kali untuk usap alat makan
dan masak;
(b) Pemeriksaan lingkungan fisik (debu, kebisingan dan kelembaban,
pencahayaan ) dilakukan 1-2 kali setahun.;
(c) Pemeriksaan Air Limbah dilakukan 1 bulan sekali.
(d) Pemeriksaan Mikrobiologi air dilakukan 1 bulan sekali.
(e) Pemeriksaan Kimia terbatas air bersih dilakukan 1 bulan sekali.
G. Kebijakan Pemeliharaan Mebeler:
1. Pemeliharaan mebeler dilakukan oleh petugas Pelaksana Pemeliharaan.
dan Inventaris.
2. Apabila petugas tidak mampu melaksanakannya, maka pemeliharaan
tersebut dapat diserahkan pada pihak ketiga yang dikontrak oleh Rumah
Sakit, dengan ketentuan pihak ketiga yang dikontrak tersebut layak sesuai
dengan bidang keahlian yang dibutuhkan.
3. Pemeliharaan mebeler meliputi: pintu, almari, kursi, meja, rak, dll.
disesuaikan dengan keadaan di lapangan dan / atau setiap ada kerusakan.

H. Kebijakan Pemeliharaan Peralatan Medis Non Elektro:

49
 1. Pemeliharaan peralatan medis non elektro dilakukan oleh petugas
Pelaksana Pemeliharaan..
2. Apabila petugas tidak mampu melaksanakannya, maka pemeliharaan
tersebut dapat diserahkan pada pihak ketiga yang dikontrak oleh Rumah
Sakit, dengan ketentuan pihak ketiga yang dikontrak tersebut layak sesuai
dengan bidang keahlian yang dibutuhkan.
3. Pemeliharaan peralatan medis non elektro meliputi: korentang, kursi
roda, regulator O2, tensimeter, brancart, dll. disesuaikan dengan keadaan
di lapangan dan / atau setiap ada kerusakan.

I. Kebijakan Pemeliharaan Peralatan Non Medis Non Elektro:

1. Pemeliharaan peralatan non medis non elektro dilakukan oleh petugas
Pelaksana Pemeliharaan.
2. Apabila petugas tidak mampu melaksanakannya, maka pemeliharaan
tersebut dapat diserahkan pada pihak ketiga yang dikontrak oleh Rumah
Sakit, dengan ketentuan pihak ketiga yang dikontrak tersebut layak sesuai
dengan bidang keahlian yang dibutuhkan.
3. Pemeliharaan peralatan medis non elektro meliputi: kompor gas, mesin
ketik, dll. disesuaikan dengan keadaan di lapangan dan / atau setiap ada
kerusakan.

J. Kebijakan Terhadap Barang Inventaris Rusak:

Barang inventaris Rumah Sakit yang tidak layak pakai karena usia alat
ataupun tingkat kerusakan yang tinggi, dilaporkan kepada instalasi yang
terkait oleh petugas Pelaksana Pemeliharaan.n dan Inventaris atas
persetujuan Kepala Seksi Umum melalui Surat Keterangan yang nantinya
dapat digunakan sebagai rekomendasi untuk tindakan selanjutnya.

K. Kebijakan Pelaksanaan Kalibrasi Alat Medis:

1. Program Kalibrasi alat medis dilakukan oleh petugas Bagian
Pemeliharaan khususnya teknisi elektromedis.
2. Dalam pelaksanaannya dilakukan oleh Laboratorium Pengujian dan
Kalibrasi yang dilengkapi dengan peralatan kerja yang mempunyai
spesifikasi dan standart akurasi yang tinggi.
3. Program kalibrasi alat medis dilakukan secara rutin sesuai jadwal yang
telah ditentukan.

L. Kebijakan Pelaksanaan Loundry:

50
 1. Pengelolaan linen Rumah Sakit melalui mekanisme satu pintu yaitu depo
Laundry dibawah asuhan Kasi Umum;
a. Membuat perincian anggaran linen rumah sakit yang telah melalui proses
pengajuan dari semua unit menurut jenis kebutuhan yang sesuai dengan
yang diperlukan;
b. Menentukan jenis kain dan warna linen rumah sakit sesuai dengan aturan
yang telah ditentukan oleh Direksi dengan ketentuan sebagai berikut :
i. Korden dengan warna biru;
ii. Seprei dan sarung bantal untuk VIP ada motif warna
menyesuaikan sesuai dengan interior yang ada;
iii. Seprei dan sarung bantal untuk kelas I dan II menggunakan warna
biru;
iv. Seprei dan sarung bantal untuk kelas II Ruang Anak
menggunakan motif yang sesuai dengan dunia anak;
v. Seprei dan sarung bantal untuk kelas III ruang Fatimah
menggunakan warna bunga bunga;
vi. Seprei dan sarung bantal untuk kelas III menggunakan warna
hijau;
vii. Perlak untuk semua unit menggunakan warna coklat;
viii. Perlak untuk Ruang bersalin menggunakan warna biru dongker;
ix. Linen untuk Ruang operasi menggunakan warna hijau petang;
x. Semua jenis duk untuk semua unit menggunakan warna hijau;
xi. Scort untuk unit – unit yang memerlukan menggunakan warna
ungu muda;
xii. Menentukan pola dan ukuran untuk semua jenis duk yang telah
disepakati dengan unit terkait;
c. Mengganti Seprei dan sarung bantal di ruang jaga Dokter dilaksanakan
setiap 3 ( tiga ) hari sekali.
d. Mengganti Seprei dan sarung bantal Poli dilaksanakan setiap I ( satu )
minggu sekali.
e. Mengganti Seprei poli Fisioterapy dilaksanakan setiap 2 ( dua ) hari
sekali.
f. Mengganti Sarung bantal poli Fisioterapi dilaksanakan setiap hari.
g. Mengganti handuk cuci tangan di semua Unit dan Poli dilaksanakan
setiap hari.

M. Kebijakan Layanan Kendaraan

a. Kendaraan Ambulans ELF Besar dan Ambulans L300 kecil ,
dikhususkan untuk merujuk pasien baik dari dalam Rumah Sakit maupun
dari Luar Rumah sakit.
b. Kendaraan Jenazah L300 Kecil , dikhususkan untuk mengantarkan
Jenasah baik dari dalam Rumah Sakit maupun dari Luar Rumah Sakit.
c. Penggunaan kedua jenis ambulans tersebut hanya bisa digunakan untuk
daerah Boyolali dan sekitarnya, yang jarak tempuhnya tidak melebihi 600

51
 km (kondisi kendaraan yang sudah tidak Orisinil lagi untuk menempuh
jarak jauh ).
d. Tarip kendaraan Ambulans Rujuk dan Jenasah untuk penggunaan dari
luar Rumah Sakit sesuai dengan tarif yang sudah ditentukan Rumah Sakit
(proses penyelesaian Administrasi di Bagian Perbendaharaan Rumah
Sakit ).
e. Bila pasien Rumah Sakit memerlukan atau menggunakan kendaraan dari
luar Rumah Sakit, tarif sesuai dengan tarif yang berlaku di Rumah Sakit
(Proses pembayaran dengan pihak luar diselesaikan oleh Sub Bagian
Perbendaharaan).
f. Pemakaian kendaraan Ambulans yang menempuh perjalanan jauh
minimal 1000 km, perlu adanya sopir pengganti.
g. Kendaraan dinas Panther dipergunakan untuk kegiatan di dalam maupun
di luar rumah sakit (selama kegiatannya ada hubungannya dengan Rumah
Sakit).
h. Kendaraan dinas bisa dipinjam oleh pihak dari Luar Rumah Sakit (selama
peminjam masih ada hubungan kerja dengan Rumah Sakit ) dengan
persetujuan dari Direksi.
i. Pengajuan peminjaman dilaksanakan I (satu) minggu sebelum
pemakaian.
j. Jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan (musibah), maka proses
perbaikan ditanggung sepenuhnya oleh pihak peminjam ( pinjam baik
pulang dalam keadaan baik pula ).
k. Pemakaian kendaraan Dinas dan Sopir untuk kegiatan Rumah sakit,
peminjaman dilakukan 2 (dua) hari sebelum penggunaan.
l. Pemakaian kendaraan Dinas untuk acara yang mendadak ( Cito ) bisa
langsung dipergunakan dengan atau tanpa sopir.
m. Bila terjadi sesuatu hal ( musibah ) selama perjalanan dinas, maka proses
perbaikan ditanggung sepenuhnya oleh Rumah Sakit.
n. Kendaraan roda dua, bisa dipergunakan oleh semua unit yang
memerlukan.
o. Selama dalam proses pemakaian kendaraan ada kerusakan atau kehabisan
bahan bakar, perbaikan dilaksanakan oleh pemakai.
p. Pengantian kwitansi bisa dilakukan dengan memintakan Tanda Tangan
ke sopir jaga atau ke Kasi Umum.
q. Pemeliharaan Kendaraan Dinas dan perbaikan kendaraan Rumah Sakit
dibawah tanggung jawab Kasi Umum dan dilakukan oleh pengemudi
kendaraan Rumah Sakit;
r. Apabila pengemudi kendaraan tidak mampu melaksanakannya, pelaksana
kendaraan menyerahkan perbaikannya pada bengkel.
s. Jadwal pemeliharaan kendaraan sebagai berikut:
i. Pemeliharaan kendaraan rutin tiap 2.000 km.
ii. Pemeliharaan Kendaraan Ambulans rutin tiap 3000 km.
iii. Panther rutin tiap 5000 km.
iv. Service besar tiap 10.000 km. untuk jenis kendaraan roda dua.

52
 v. Servis besar tiap 20.000 km untuk jenis kendaraan roda Empat.
vi. Turun mesin bila diperlukan.
vii. Perbaikan kendaraan setiap ada kerusakan..

N. Kebijakan Satpam
a. Dalam menjalankan tugas untuk mengamankan lingkungan Rumah Sakit,
bila terjadi kekacauan dan dirasa mengancam keselamatan jiwa, Satpam
bisa meminta bantuan dari Pihak Kepolisian sepengetahuan Koordinator
Satpam;
b. Selama proses pengamanan oleh pihak luar, semua biaya Akomodasi
ditanggung oleh Rumah Sakit;
c. Penyelesaian Administrasi bisa dilakukan oleh satpam jaga dan
sepengetahuan Kasi Umum;
d. Dalam memberikan bantuan tenaga ke Unit-Unit pelayanan, Satpam
didampingi oleh unit terkait;
e. Melakukan pengamanan kunci–kunci di Rumah Sakit;
f. Melakukan Patroli untuk menjaga Aset Rumah Sakit.
g. Menerima tamu dan melakukan skrining tamu berdasarkan keperluannya
dengan mengisi buku tamu.

XIII. KEBIJAKAN PELAYANAN BAGIAN KEUANGAN RS PKU AISYIYAH

BOYOLALI
A. Kebijakan Umum Pengelolaan Keuangan
1. Semua dana yang diterima dan dikeluarkan, dibawah tanggung jawab
direktur, oleh karena itu direktur berkewajiban mengarahkan penyediaan
dan penggunaan dana secara efektif dan effisien.
2. Setiap pengeluaran dilakukan dengan otorisasi pejabat yang berwenang.
3. Fungsi otorisasi, fungsi pengeluaran, dan fungsi penyimpanan dilakukan
oleh karyawan yang berbeda.

B. Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa

1. Pengadaan barang dan jasa didapat melalui pembelian, hasil kerjasama
dengan pihak ketiga, hibah dan lain-lain.
2. Pengadaan barang yang bersifat rutin atau yang dananya berasal dari
anggaran belanja operasional, apabila berbentuk logistik umum dapat
dilaksanakan langsung oleh Pelaksana Logistik, sedangkan apabila
berbentuk obat & alat kesehatan tidak rutin harus dilaksanakan oleh Tim
Pengadaan yang ditunjuk oleh Direktur.
3. Pembelian item obat yang belum tercantum dalam Formularium Obat
Rumah Sakit PKU Aisyiyah Boyolali, karena obat tersebut diresepkan

53
 dokter untuk pasien prosedurnya mengikuti prosedur pengadaan obat
baru.
4. Pengadaan barang yang dananya berasal dari anggaran belanja,
dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Apabila harga sampai dengan Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah)
dapat dilakukan langsung oleh Kabid Keuangan.
b. Apabila harga antara Rp. 5.000.000,- (Dua juta rupiah) sampai
dengan Rp. 25.000.000,- ( Dua Puluh Lima Juta rupiah) harus
dilakukan oleh Tim Pengadaan Barang melalui proses penunjukan
langsung dengan penawaran minimal 2 (dua ) pembanding atau
apabila dipandang perlu akan dibentuk Tim Pengadaan Barang dan
Jasa Insidentil.
c. Apabila harganya lebih dari Rp. 25.000.000,- ( Dua puluh Lima juta
rupiah ) harus dilakukan oleh Tim Pengadaan Barang melalui proses
penunjukan langsung dengan penawaran minimal 3 (tiga)
pembanding.
5. Tim pengadaan Barang sebagaimana dimaksud dalam ayat (3.b)
ditetapkan oleh Direktur yang terdiri dari unsur internal Rumah Sakit
PKU ’Aisyiyah Boyolali,
6. Tim Pengadaan barang sebagaimana dimaksud dalam ayat (3.c)
ditetapkan oleh Direktur, yang terdiri dari 2 unsur, yaitu internal Rumah
Sakit PKU ’Aisyiyah Boyolali dan PDA Majelis Kesehatan
7. Tiap-tiap penerimaan atau penyerahan barang dan jasa wajib dilakukan
pemeriksaan / penelitian, apabila jumlah dan kualifikasinya telah sesuai
maka wajib dibuatkan berita acara penerimaan barang dan jasa oleh tim
yang ditunjuk untuk itu oleh Pimpinan internal Rumah Sakit PKU
’Aisyiyah Boyolali
8. Pengadaan yang bersifat segera (Cito) dan mempunyai resiko yang lebih
besar jika ditunda, maka pemberitahuan lisan pada pejabat yang
berwenang tetap harus dilakukan, pada hari berikutnya akan diikuti
dengan permintaan secara tertulis sesuai dengan tingkatan otoritasnya.
(Direktur, Kepala Bidang Terkait dan Kepala Bidang Keuangan).

C. Kebijakan Pengeluaran Tidak Rutin.

1. Pengeluaran keuangan yang bukan bersifat Rutin dengan nilai Rp.
5.000.000 (Lima juta rupiah) keatas, harus dengan persetujuan (disposisi)
Direktur.

54
 2. Pengeluaran keuangan kurang dari Rp. 5.000.000 (tiga juta rupiah),
cukup disetujui oleh Kepala Bidang Keuangan, yang diketahui lebih dulu
oleh Kepala Bidang terkait.
3. Bon Sementara (BS) digunakan untuk kepentingan operasional rumah
sakit, bukan untuk kepentingan pribadi. Permintaan BS dengan
persetujuan Kepala Instalasi Kerja terkait dan Kepala Bidang Keuangan,
dengan nilai BS diatas Rp. 500.000 (Lima ratus ribu rupiah).
4. Penyelesaian Bon Sementara (BS) paling lama 1(satu) Minggu.

D. Kebijakan Pengeluaran Rutin

1. Pengadaan BHP/ ATK, dilakukan oleh Pelaksana Logistik setelah
mendapat persetujuan Kepala Bidang Keuangan.
2. Pemeliharan sarana/prasarana dilakukan dengan otorisasi Sub Seksi
Pemeliharaan dan Inventaris diketahui oleh Kepala Seksi Umum dan di
setujui oleh Kepala Bidang Keuangan.
3. Pembayaran hutang dagang obat/non obat akan langsung dibayarkan oleh
kasir, setelah dibuatkan daftar usulan oleh B, yang terlebih dahulu
dilakukan verifikasi atas kepastian pengakuan hutang terlebih dahulu.

E. Kebijakan Pembentukan dan Pencairan Cek/Giro Bilyet/Tabungan

1. Direktur dapat membuka satu atau lebih rekening bank atas nama Rumah
Sakit PKU ’Aisyiyah Boyolali pada satu bank atau lebih.
2. Seluruh penerimaan uang dari instalasi-instalasi pelayanan kesehatan
akan di simpan dalam rekening bank atas nama Rumah Sakit PKU
’Aisyiyah Boyolali.
3. Direktur dapat menunjuk minimal dua orang yang menjadi penanda
tanganan rekening atas nama Rumah Sakit PKU ’Aisyiyah Boyolali dan
pencairannya harus ditanda tangani oleh keduanya.
4. Pencairan Cek/ Giro Bilyet / Tabungan yang bersifat Rutin akan langsung
ditangani oleh sub bagian perbendaharaan dengan diketahui oleh Kepala
Bagian Keuangan dan direksi..

F. Kebijakan Penyimpanan Dana Kas Kecil.

1. Penyimpanan Dana Kas Kecil dengan sistem Imprest (jumlah dana tetap)
2. Besaran dana kas kecil sesuai dengan surat keputusan direksi

55
G. Kebijakan Umum Akutansi dan Pelaporan Keuangan
1. Mengidentifikasi, mengelompokkan dan mencatat semua transaksi,
sesuai dengan periodisasinya.
2. Menyajikan transaksi dalam pelaporan Keuangan, sesuai dengan Standart
Akuntansi Keuangan.

H. Kebijakan Piutang
Piutang dicatat nilai Brutonya, penghapusan piutang tak tertagih dari
penderita perorangan dihapuskan dengan kriteria :
1. Piutang sudah berumur > 3 tahun.
2. Kaum Dhuafa disertai dengan bukti tertulis.
3. Jika Angsuran Piutang masih dilaksanakan meskipun lebih dari 3 tahun
maka, diakui sebagai pendapatan lain-lain.

I. Kebijakan Aktiva Tetap

1. Pencatatan
a. Aktiva Tetap dicatat berdasarkan harga perolehannya.
b. Penyusutan Aktiva dengan metode garis lurus
c. Besarnya prosentase penyusutan ada dalam pedoman akuntansi
2. Persediaan :
Persediaan dicatat berdasarkan metode fisik, penilaian atas persediaan
didasarkan harga perolehannya dengan METODE RATA-RATA
BERGERAK.
3. Penghapusan Aktiva Tetap, akibat dari : Pelepasan, Penjualan, Pencurian
atau Force Majeur:
(a) Aktiva tetap yang dihapus karena dijual, maka nilai pembukuannya
dicatat sebesar harga jual saat terjadi penjualan.
(b) Aktiva tetap yang dihapus karena pencurian atau force majour, maka
nilai penghapusannya dicatat berdasarkan sisa harga perolehan
aktiva tetap setelah disusutkan.
J. Kebijakan Laporan Keuangan
1. Periode tahun buku adalah 01 Januari sampai dengan 31 Desember.
2. Jumlah yang disajikan dalam laporan keuangan dan catatannya
dibulatkan menjadi rupiah penuh.
3. Setiap transaksi keuangan wajib didukung dengan bukti-bukti yang bisa
dipertanggungjawabkan kebenarannya.
4. Laporan Keuangan kegiatan Operasional wajib dibuat setiap bulan dan
dilaporkan selambat-lambatnya tanggal 1 bulan berikutnya.

56
 5. Laporan keuangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) , terdiri dari .
(a) Neraca ( Balance Sheet )
(b) Laporan Hasil Usaha / Laporan Rugi Laba ( Income Statement )
(c) Laporan Perubahan Modal
(d) Laporan Arus Kas ( Cash Flow )
(e) Catatan atas laporan Keuangan.
6. Laporan Keuangan kegiatan pembangunan wajib dibuat setiap 1 ( satu)
bulan ( bulanan ) dan dilaporkan selambat-lambatnya tanggal 15 bulan
berikutnya dan feed back dari Majelis Kesehatan dan Lingkungan Hidup
disampaikan selambat-lambatnya akhir bulan berikutnya.
7. Laporan keuangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) terdiri dari :
(a) Laporan realisasi anggaran per bulan.
(b) Laporan perkembangan pelaksanaan proyek / pembangunan.
(c) Catatan atas laporan keuangan.

K. Kebijakan Penyusunan RAPB dan Program Kerja

1. Prinsip Penyusunan RAPB dan Program Kerja
(a) Jumlah yang termuat dalam Anggaran Pendapatan merupakan batas
terendah untuk masing-masing pendapatan.
(b) Jumlah yang termuat dalam anggaran belanja merupakan batas
tertinggi yang wajar untuk masing-masing pengeluaran.
(c) Penyusunan program kerja berdasarkan prioritas dan mempunyai
nilai tambah.
(d) Efektif dan Efisien.
(e) Surplus Anggaran.
2. RAPB dan Program Kerja disusun selambat-lambatnya 2 (dua) bulan
sebelum tutup tahun anggaran, kemudian diajukan dan dibahas pada rapat
bersama PDA, MK PDA dan Direktur Rumah Sakit selambat-lambatnya
1 (satu) bulan setelah usulan diterima.
3. Apabila karena satu hal RAPB tahun berjalan belum selesai, maka
kegiatan akan berpedoman pada RAPB tahun lalu.
4. Apabila dipandang perlu, karena satu hal atau keadaan yang menyangkut
penerimaan dan pengeluaran, sehingga RAPB dan Program Kerja tidak
dapat dipertahankan lagi, maka Direktur dapat mengajukan usulan
perubahan (revisi) kepada PDA, PDA Majelis Kesehatan.
5. Format RAPB seperti pada Rugi Laba, yang terdiri dari :
(a) Pendapatan
(b) Pengeluaran

57
 (c) SHU
(d) Investasi
6. Draf RAPB dan Program Kerja Rumah Sakit dibuat dan disusun oleh
Bagian Keuangan dengan melibatkan unit-unit yang terkait dalam wadah
Tim Anggaran yang dibentuk melalui SK Direktur untuk waktu tertentu.
7. RAPB dan Program Kerja disusun oleh Direktur akan dimintakan
persetujuan kepada PDA, PDA Majelis Kesehatan dan disyahkan oleh
PDA Boyolali.

L. Kebijakan Biaya Perawatan Pasien

1. Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai prosedur, namun tetap
melihat kondisi riil pasien, baik ekonomi, ataupun tingkat kegawatan.
2. Penghitungan perkiraan Biaya Perawatan Pasien (Billing), dilakukan
perhari oleh bagian perbendaharaan,.
3. Pembelian Obat pada dasarnya adalah tunai, mengingat kondisi pasien,
maka dapat dimungkinkan terdapat over limit atas pembelian obat dengan
uang muka.

M. Kebijakan Keuangan Pasien Dhuafa dan Piutang Pasien

1. Pasien tidak mampu/dhuafa yang dibuktikan dengan menunjukkan
Keterangan Tidak Mampu dari RT/RW sesuai dengan KTP pasien
diketahui oleh pejabat yang berwenang, pengurangan biaya sesuai dengan
ketentuang yang berlaku.
2. Pasien tidak mampu/dhuafa yang dibuktikan dengan menunjukkan
Keterangan Tidak Mampu dari Pengurus Muhammadiyah/Aisyiyah yang
sesuai dengan KTP pasien, pengurangan biaya sesuai dengan ketentuang
yang berlaku.
3. Pasien dari Panti Asuhan diberikan maka pengurangan biaya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
4. Pengakuan Piutang pasien tetap dilakukan jika setelah pengurangan biaya
masih menyisakan biaya yang tidak dimungkinkan untuk dipotong lagi,
dengan tetap melihat kondisi pasien maka pemenuhan biaya dilakukan
dengan cara mengangsur.
5. Akad Pengakuan Piutang yang dilakukan dengan cara mengangsur,
dengan mengisi Lembar Pengakuan Piutang dan Batas Waktu pelunasan,
serta penitipan Jaminan .
6. Ketidakmampuan pasien dalam melunasi biaya perawatan, yang
dibuktikan dengan survei dari unit terkait (Staf pemasaran, Bidang

58
 Keuangan dan Satpam), maka sebagian biaya dapat disubsidi dengan
Dana Infak Karyawan, yang terlebih dahulu melewati prosedur
Persetujuan Direktur.
7. Setiap piutang akan dilakukan penagihan oleh petugas bagian penagihan
secara berkala dan tertib sampai dengan piutang dilunasi dengan tetap
memperhatikan aspek kemanusiaan dan aspek kemaslahatan umat.

N. Kebijakan Pelaksanaan Pajak dan Zakat

1. Bagi semua dokter Tetap dan dokter mitra yang telah memenuhi
ketentuan perpajakan, dibebani pajak penghasilan pribadi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
2. Pelaksanaan pemotongan pajak penghasilan pribadi dilakukan oleh
Bagian Keuangan RS PKU Aisyiyah Boyolali sebagai pihak wajib
pungut yang akan disetorkan kepada pihak berwenang penerima setoran
pajak secara kolektif.
3. Bagi karyawan non dokter, pajak penghasilan pribadi ditanggung
Karyawan dan disetorkan kepada pihak berwenang penerima setoran
pajak secara kolektif.
4. Bagi seluruh karyawan RS PKU Aisyiyah Boyolali dikenakan infak
karyawan dari total pendapatan yang dibawa pulang (take home pay)
sesuai dengan ketentuan Pimpinan Pusat Muhammadiyah.
5. Bagi dokter yang tidak berkenan dipotong kewajiban pajaknya oleh RS
PKU Aisyiyah Boyolali, agar membuat surat pernyataan penolakan
pemotongan pajak di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu
rupiah) dan sanggup menanggung segala konsekwensi yang terkait
dengan penegakan Undang-Undang Perpajakan di Indonesia.
6. Bagi karyawan yang tidak berkenan dikenakan infak oleh RS PKU
Aisyiyah Boyolali, agar membuat surat pernyataan penolakan
pemotongan infak karyawan di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,00
(enam ribu rupiah).
7. Pajak penghasilan Badan RS PKU Aisyiyah Boyolali dihitung sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

O. Kebijakan Penghapusan Piutang

1. Piutang pasien yang menjadi tanggungan perorangan akan dihapuskan
dari pembukuan setelah 3 tahun dan telah dilakukan penagihan
sekurang-kurangnya 8 kali dalam masa 3 tahun.

59
 2. Secara Pencatatan Akuntansi piutang pasien yang dihapus dimasukkan
dalam Biaya Penghapusan Piutang.
3. Piutang Instansi akan dihapuskan dari pembukuan setelah 5 tahun
berjalan dengan indikasi terjadinya kepailitan pada instansi yang
bersangkutan yang dinyatakan berdasarkan hasil audit Akuntan Public
atau audit internal RS PKU Aisyiyah Boyolali.

P. Kebijakan Pengawasan Keuangan

1. Pengawasan keuangan dilakukan diseluruh aspek keuangan, mulai dari
unit penerima sampai dengan unit pengeluaran.
2. Pengawasan dan pengendalian keuangan dilakukan melalui :
(a) Pengawasan dan pengendalian langsung (Internal Control) oleh
atasan langsung di masing-masing unit kerja.
(b) Pengawasan melalui mekanisme SPI.
(c) Pengawasan melalui mekanisme Auditor Keuangan MKKM PWM
Jawa Tengah.
(d) Bila dipandang perlu, pemeriksaan oleh Akuntan Publik yang
ditunjuk untuk itu oleh Direktur dengan sepengetahuan dan/
persetujuan PDA MKLH PDA Boyolali.

Q. Kebijakan Transaksi Keuangan

1. Semua transaksi (pembayaran dan penerimaan) keuangan harus
menggunakan kwitansi dan stempel RS PKU Aisyiyah Boyolali sebagai
bukti yang sah.
2. Semua pengeluaran RS PKU Aisyiyah Boyolali dilakukan melalui Kasir
yang diketahui oleh Kabid keuangan
3. Transaksi biaya pasien dengan kegawatan dilakukan setelah pelayanan
diberikan dengan prinsip mengutamakan pertolongan kegawatan kepada
pasien terlebih dahulu.
4. RS PKU Aisyiyah Boyolali menerima pembayaran dengan Cek/Giro
Bilyet bagi pasien perorangan, maupun pasien yang ditanggung oleh
lembaga penjamin pembiayaan kesehatan (asuransi atau perusahaan)
yang telah mengadakan kerjasama pelayanan kesehatan.
5. Pembayaran pasien dari Instansi yang ada Kerjasama Pelayanan
Kesehatan dengan RS PKU Aisyiyah Boyolali dilaksanakan segera
setelah pasien pulang melalui mekanisme penagihan sesuai dengan
kesepakatan dalam perjanjian kerja sama.
6. Pembayaran kepada supplier diatur sebagai berikut :

60
 (a) Pembayaran kepada PBF dilakukan setiap bulan mulai minggu ke II
(dua).
(b) Pembayaran kepada PBF dilakukan pada hari Senin s.d. Rabu jam
09.00 – 12.00 WIB.
(c) Pembayaran investasi disesuaikan dengan termin sebagaimana
kontrak kerja yang disepakati.
7. Pembayaran Jasa medis DPJP dilakukan setiap awal bulan sampai dengan
tanggal 10.
8. Wewenang pemberian keringanan atas biaya layanan rumah sakit adalah
berdasarkan ketentuan yang berlaku.
9. Wewenang pemberian keringanan atas jasa medis DPJP, dapat
dilaksanakan setelah dikomunikasikan terlebih dahulu dengan DPJP.

XIV. KEBIJAKAN PELAYANAN BAGIAN ADMINISTRASI, PERSONALIA

RS PKU AISYIYAH BOYOLALI

A. KEBIJAKAN PENERIMAAN KARYAWAN BARU :

1. Penerimaan karyawan dilakukan apabila rumah sakit membutuhkan
tenaga sesuai dengan formasi ketenagaan yang tersedia.
2. Setiap orang yang telah memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan
peraturan ini mempunyai kesempatan yang sama untuk mengikuti seleksi
penerimaan karyawan rumah sakit.
3. Rumah sakit berupaya untuk mengumumkan secara terbuka kepada
masyarakat tentang formasi ketenagaan yang sedang dibutuhkan.
4. Seleksi penerimaan karyawan dilakukan oleh Tim Rekrutmen Karyawan
yang ditetapkan dengan SK Direktur.
5. Seleksi calon karyawan tenaga dokter harus melibatkan Panitia
Kredensial Komite Medis sedang calon karyawan tenaga keperawatan
harus melibatkan Komite Keperawatan dan seleksi di luar tenaga medis
dan keperawatan dengan melibatkan profesi terkait.
6. Karyawan yang dinyatakan lulus seleksi penerimaan karyawan diangkat
sebagai karyawan rumah sakit dengan status kekaryawanan, jabatan
fungsional, dan honorarium yang sesuai dengan perjanjian ikatan kerja
dan atau Ketetapan Direktur Rumah Sakit.
7. Karyawan yang diterima bekerja di RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali minimal
berumur 17 (tujuh belas) tahun dan maksimal berumur 40 tahun.

61
 8. Karyawan yang telah berusia 40 tahun lebih yang masih dibutuhkan oleh
RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali dapat diangkat sebagai Karyawan Kontrak
Khusus yang hak dan kewajibannya sesuai dengan perjanjian ikatan kerja
dan atau Ketetapan Direktur Rumah Sakit.
9. Penerimaan karyawan kontrak untuk diangkat menjadi karyawan tetap
dilaksanakan oleh Tim Rekrutmen Karyawan yang dibentuk berdasarkan
Surat Keputusan Direktur dan melibatkan penyelenggara Rumah Sakit,
Direksi dan profesi yang terkait.
10. Penerimaan karyawan dilaksanakan apabila ada kebutuhan tenaga yang
bersifat mendesak dan atau kondisi tertentu yang dianggap penting, maka
penerimaan karyawan dapat dilaksanakan secara khusus.
11. Sebelum bekerja karyawan baru harus melewati masa orientasi yaitu
orientasi umum meliputi organisasi rumah sakit, peraturan karyawan dan
Al Islam Ke-‘Aisyiyahan selama 1– 3 hari dan orientasi khusus di
instalasi masing-masing yang lamanya sesuai kebutuhan masing-masing
instalasi.
12. Masa kontrak kerja sesuai dengan peraturan dari Disnaker yaitu selama 1
(satu) tahun, dan kemudian dapat diperpanjang sesuai peraturan yang
belaku.
13. Karyawan kontrak dapat diangkat sebagai karyawan tetap Rumah Sakit
apabila telah menyelesaikan masa kontrak kerja sesuai dengan formasi
yang telah ditetapkan di RAPB dan melalui proses seleksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
14. Hak dan kewajiban karyawan mengacu pada peraturan perusahaan yang
berlaku

B. KEBIJAKAN KATEGORI KETENAGAAN DAN STATUS

KARYAWAN
1. Ketenagaan di RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali dikategorikan menjadi 4
(empat), yaitu: tenaga medis; tenaga keperawatan, tenaga kesehatan
lainnya dan non medis;
2. Semua jenis ketenagaan di RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali harus
dikategorikan ke dalam 4 (empat) kategori tersebut.
3. Sebagai dasar pengkategorian adalah ijazah dan atau sertifikat akademis
sah yang diakui rumah sakit, keahlian dan atau ketrampilan, dan instalasi
kerja dimana karyawan bertugas.

62
 4. Status karyawan di RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali ada 2 (dua) yaitu
karyawan tetap dan karyawan parttime (kontrak, mitra, karyawan harian
lepas).

C. KEBIJAKAN KESEJAHTERAAN KARYAWAN

1. Peningkatan kesejahteraan karyawan bertujuan untuk meningkatkan
loyalitas terhadap rumah sakit dan Persyarikatan sehingga akan
meningkatkan dan mempertahankan kemampuan dan kemauan karyawan
dalam menjalankan tugas, tanggung jawab, wewenang, dan kewajiban
yang dibebankan kepada yang bersangkutan.
2. Kesejahteraan karyawan RS PKU ‘Aisyiyah meliputi kesejahteraan
finansial dan kesejahteraan non finansial.
3. Kesejahteraan finansial meliputi gaji, insentif jasa pelayanan, tunjangan
hari raya, dan program dana pensiun (DPLK)
4. Kesejahteraan non finansial meliputi program jaminan kesehatan, general
check up, fasilitas olahraga, rekreasi, seragam, tali asih karyawan dan
lain-lain.
5. Pemberian kesejahteraan yang berupa insentif disusun sedemikan se-
obyektif mungkin, transparan berdasarkan parameter penghitungan
sehingga unsur reward dan punishment terpenuhi.
6. Program kesejahteraan karyawan dievaluasi secara periodik.

D. KEBIJAKAN PENGGAJIAN KARYAWAN

1. Penggajian karyawan RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali berdasarkan kategori
pekerjaan dan atau fungsi yang dilaksanakan, kualifikasi akademis yang
diakui oleh rumah sakit, dan status kekaryawanan.
2. Dasar penggajian karyawan RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali menunjukkan
adanya penggolongan gaji yang disusun secara berjenjang dan direvisi
secara berkala yang disahkan dengan Ketetapan Direktur Rumah Sakit.
3. Besarnya gaji dan komponen gaji yang bersifat tetap, sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit, yang dapat dibawa
pulang oleh karyawan tidak boleh kurang dari Upah Minimum
Kabupaten Boyolali (UMK Boyolali) yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah c.q. Dinas Tenaga Kerja Republik Indonesia.
4. Pembayaran atas gaji dilaksanakan tiap tanggal terakhir bulan yang
bersangkutan.

63
 5. Penghitungan atas hari kerja dihitung dari tanggal awal dan tanggal
terakhir pada bulan yang sama.

E. KEBIJAKAN PEMBINAAN DAN PENILAIAN KINERJA

KARYAWAN
1. Pembinaan karyawan RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali yang
berkesinambungan bertujuan untuk meningkatkan loyalitas terhadap
Rumah Sakit dan Persyarikatan sehingga akan meningkatkan dan
mempertahankan kemampuan dan kemauan karyawan dalam
menjalankan tugas, tanggung jawab, wewenang, dan kewajiban yang
dibebankan kepada yang bersangkutan.
2. Pembinaan karyawan RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali dilakukan secara
teratur, terencana dan terintegrasi dengan program-program rumah sakit
yang lain dengan memperhatikan kebutuhan setiap karyawan dan
kebutuhan instalasi kerja dimana karyawan bertugas baik secara kolektif
maupun individual.
3. Pembinaan karyawan yang dilaksanakan secara kolektif di ruangan
dalam rencana anggaran tahunan meliputi : pengajian rutin karyawan,
pembinaan khusus karyawan, Baitul Arqom, dan melibatkan karyawan
dalam kegiatan Persyarikatan.
4. Program pembinaan khusus karyawan RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali
didasarkan atas: hasil penilaian prestasi kerja; usul, saran, masukan,
keluhan dan permintaan dari atasan langsung yang bersangkutan; dan
pantauan dan temuan pejabat struktural atasan langsung masing-masing
karyawan.
5. RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali melaksanakan program pembinaan khusus
karyawan didasarkan kepada prinsip pendewasaan karyawan;
peningkatan kapasitas/pemberdayaan karyawan; obyektifitas; dan
praduga tak bersalah; dengan program pembinaan yang meliputi
penilaian prestasi kerja; penghargaan; pendidikan dan latihan; pemberian
sanksi; dan pengendalian dan peningkatan mutu layanan.
6. Penilaian kinerja karyawan untuk saat ini menggunakan instrumen yang
sudah ditentukan oleh Penyelenggara Rumah Sakit yaitu berdasarkan 1.
DP3 (Daftar Penilaian Prestasi pekerjaan) dan 2. Format Evaluasi
Kinerja Karyawan.

64
 7. Penilaian Kinerja karyawan dilaksanakan oleh atasan langsung dan
atasan tidak langsung, hasil penilaian akan dikaji oleh atasan langsung
dan sebagai bahan untuk melakukan pembinaan.
8. Kepada karyawan yang memiliki prestasi kerja, RS PKU ‘Aisyiyah
Boyolali memberikan penghargaan dengan didasarkan atas prinsip
obyektivitas; mampu menjadi motivasi untuk melaksanakan tugas dan
pekerjaannya dengan lebih baik; sesuai dengan prestasi karyawan yang
bersangkutan; dan sesuai dengan kemampuan rumah sakit.

F. KEBIJAKAN PROMOSI JABATAN

1. Promosi jabatan meliputi jabatan struktural maupun fungsional
2. Promosi karyawan dilaksanakan bila ada formasi jabatan yang kosong
dan disesuaikan dengan pendidikan karyawan dengan syarat-syarat
tertentu.
3. Promosi jabatan dilaksanakan berdasarkan ketentuan Pedoman
Pengangkatan Pejabat Struktural dan pejabat fungsional RS PKU
‘Aisyiyah Boyolali dan ketentuan lain yang berlaku.
4. Promosi Jabatan dapat dilakukan seiring dengan penyesuaian pendidikan
berdasarkan spesifikasi, kualifikasi dan uraian tugas Pejabat Struktural
RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali.

G. KEBIJAKAN PENGANGKATAN PEJABAT STRUKTURAL DAN

FUNGSIONAL
1. Pejabat Struktural atau pejabat fungsional RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali
diangkat dan diberhentikan dengan SK Direktur.
2. Masa jabatan pejabat struktural atau fungsional adalah 2 (dua) tahun dan
dapat diperpanjang dalam jabatan yang sama sebanyak 2 kali masa
jabatan, atau berdasarkan keputusan Direktur.
3. Pengangkatan Pejabat Struktural atau fungsional dilakukan melalui
seleksi berdasarkan Pedoman Pengangkatan Pejabat Struktural RS PKU
‘Aisyiyah Boyolali yang ditetapkan oleh Direktur.
4. Pelaksana seleksi adalah staf yang tidak mencalonkan diri dan atau tidak
terdaftar pada Calon Pejabat dan untuk itu pelaksana diberi oleh SK
Direktur.
5. Evaluasi tingkat kinerja pejabat dilakukan 1 (satu) tahun sekali berdasar
instrumen evaluasi yang ditetapkan oleh Direktur dan dilaksanakan oleh
atasan langsung dan pejabat terkait yang ditunjuk untuk melaksanakan
evaluasi kinerja itu.

65
 6. Calon pejabat struktural yang sudah diseleksi oleh Direktur diajukan
kepada Penyelenggara rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.

H. KEBIJAKAN MUTASI KARYAWAN

1. Mutasi karyawan dilakukan untuk penyegaran dari tugasnya dan/atau
merupakan penyesuaian dengan pendidikan yang diperoleh.
2. Mutasi dapat dilakukan antar unit kerja
3. Mutasi dapat dilakukan karena adanya perubahan struktur organisasi
rumah sakit sebagai upaya untuk meningkatkan performa rumah sakit.
4. Mutasi juga dapat dilakukan sebagai sangsi pembinaan karyawan yang
dinilai tidak profesional di bidangnya atau atas terjadinya pelanggaran
disiplin.
5. Mutasi karyawan dapat dilaksanakan dengan mempertimbangkan
kebutuhan dan kepentingan rumah sakit; kekurangan tenaga di satu unit
kerja dan atau bidang tugas yang dapat diisi oleh kelebihan tenaga kerja
di unit kerja dan atau bidang tugas yang lain; pembinaan karir dan
kedisiplinan karyawan; atas permohonan karyawan yang bersangkutan
dengan tetap memperhatikan kebutuhan dan kepentingan rumah sakit;
dan pertimbangan kesehatan karyawan atas usulan dokter rumah sakit
yang ditunjuk.
6. Mutasi karyawan dilaksanakan secara teratur dan periodik dengan prinsip
tidak mengganggu mutu dan kelancaran pelaksanaan kegiatan
operasional rumah sakit; dan tidak merugikan karyawan, kecuali bila
mutasi dilakukan atas dasar pembinaan kedisiplinan karyawan yang
bersangkutan.
7. Mutasi karywan intern Rumah Sakit dinyatakan dengan surat keputusan
Direktur.

I. KEBIJAKAN PEMBERHENTIAN KARYAWAN

1. Pemberhentian karyawan atau pemutusan hubungan kerja (PHK) dapat
dilaksanakan dalam 2 (dua) kategori, yatitu pemberhentian dengan
hormat dan pemberhentian dengan tidak hormat.
2. PHK bagi Karyawan Kontrak, dan Harian Lepas dilaksanakan
berdasarkan ketentuan perjanjian kontraknya.
3. PHK bagi Karyawan Tetap diproses melalui ketentuan Kekaryawanan
dan mengacu pada Peraturan Perusahaan RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali
yang berlaku.

66
 4. Kepada karyawan yang diberhentikan dengan hormat diberikan ucapan
terima kasih dan hak-haknya sesuai dengan peraturan kekaryawanan
yang berlaku.
5. Karyawan yang diberhentikan dengan tidak hormat tidak memperoleh
hak atas kekaryawanannya.

J. KEBIJAKAN KEBERADAAN SERIKAT PEKERJA:

1. RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali mengakui hak karyawan untuk membentuk
Serikat Pekerja sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.
2. RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali adalah Amal Usaha milik Persyarikatan
Muhammadiyah, maka tiap-tiap orang yang diangkat sebagai karyawan
rumah sakit dengan SK Direktur Rumah Sakit secara otomatis menjadi
anggota Serikat Pekerja.
3. Sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku, RS PKU ‘Aisyiyah
Boyolali melarang karyawan yang menduduki jabatan struktural atau
fungsional menjadi pengurus pekerja, untuk menghindari kemungkinan
timbulnya pertentangan kepentingan.
4. Untuk mengatur hubungan yang profesional antara pihak rumah sakit
dengan karyawan , dibuat Kesepakata Kerja Bersama (KKB).

K. KEBIJAKAN DIKLAT
A. KEBIJAKAN UMUM DIKLAT KARYAWAN
1. RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
(diklat) bertujuan untuk meningkatkan profesionalisme, kemampuan dan
ketrampilan sumber daya manusia sehingga tercapai peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit.
2. Diklat karyawan RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali dilakukan secara teratur,
terencana dan terintegrasi dengan program-program rumah sakit yang
lain dengan memperhatikan kebutuhan unit kerja dan kebutuhan rumah
sakit dalam jangka panjang.
3. RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali mendorong dan memberi kesempatan
kepada karyawan yang berprestasi untuk lebih mengembangkan
kemampuan diri, profesionalitas, dan wawasan.
4. Seluruh Karyawan RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali memperoleh kesempatan
mengikuti diklat sesuai dengan kebutuhan pengembangan SDM di RS
PKU ‘Aisyiyah Boyolali.
5. Karyawan diperkenankan mengikuti diklat atas biaya sendiri dengan
syarat seijin atasan langsung dan selama tidak mengganggu tugas,

67
 kewajiban dan tanggung jawab pekerjaan yang dibebankan kepada
karyawan yang bersangkutan. Diklat yang dilaksanakan karyawan tanpa
seijin dan sepengetahuan atasan langsung dan atau rumah sakit dan atau
tidak ada kaitan dengan bidang tugasnya, rumah sakit tidak menanggung
pembiayaan.
6. Karyawan yang diberi tugas oleh rumah sakit untuk mengikuti diklat,
harus melaporkan hasilnya kepada Direksi dan makalah baik hard copy
maupun soft copy menjadi inventaris rumah sakit.
7. Setiap hasil pelatihan harus dapat diterapkan sesuai dengan profesinya di
RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan secara totalitas di RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali.
8. Kegiatan diklat yang diadakan di dalam rumah sakit untuk suatu jabatan
fungsional tertentu wajib diikuti oleh setiap karyawan yang bertugas
dalam jabatan fungsional tersebut, pelaksanaannya diatur sedemikian
rupa sehingga tidak mengganggu kegiatan layanan rumah sakit.
9. Diklat dapat sebagai bentuk penghargaan dan dapat pula sebagai
kewajiban karyawan; penolakan karyawan untuk mengikuti program
pendidikan dan latihan yang diwajibkan rumah sakit, merupakan suatu
pelanggaran

B. KEBIJAKAN UMUM DIKLAT KARYAWAN

1. RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali menyelenggarakan diklat bertujuan untuk
meningkatkan profesionalisme, kemampuan dan ketrampilan sumber daya
manusia sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
2. Diklat karyawan RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali dilakukan secara teratur,
terencana dan terintregasi dengan program-program rumah sakit yang lain
dengna memperhatikan kebutuhan unit kerja dan kebutuhan rumah sakit
dalam jangka panjang.
3. RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali mendorong dan memberi kesempatan kepada
karyawan yang berprestasi untuk lebih mengembangkan kemampuan diri,
profesionalitas, dan wawasan.
4. Seluruh Karyawan RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali memperoleh kesempatan
mengikuti diklat sesuai dengan kebutuhan pengembangan SDI di RS
PKU ‘Aisyiyah Boyolali.
5. Karyawan diperkenankan mengikuti diklat atas biaya sendiri dengan
syarat seijin atasan langsung dan selama tidak mengganggu tugas,
kewajiban dan tanggung jawab pekerjaan yang dibebankan kepada
karyawan yang bersangkutan. Diklat yang dilaksanakan karyawan tanpa

68
 seijin dan sepengetahuan atasan langsung dan atau rumah sakit ada kaitan
dengan bidang tugasnya, rumah sakit tidak menggung pembiayaan.
6. Karyawan yang diberi tugas oleh rumah sakit untuk mengikuti Diklat,
harus melaporkan hasilnya kepada Direksi dan makalah baik hard copy
amupun soft copy menjadi inventaris rumah sakit.
7. Karyawan yang diberi tugas oleh rumah sakit untuk mengikuti diklat,
wajib menetap dan tidak keluar RS maupun mendaftar kan ke institusi
yang lain selama 5 tahun.
8. Apabila karyawan yang diberi tugas diklat tersebut tidak mematuhi pada
kebijakan umum no 7 maka karyawan wajib mengganti biaya untuk
operasional diklat sebanyak 3 kali dari biaya tersebut.
9. Setiap hasil pelatihan harus dapat diterapkan sesuai dengan profesinya di
RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan secara totalitas di RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali.
10. Kegiatan diklat yang diadakan di dalam rumah sakit untuk suatu jabatan
fungsional tertentu wajib diikuti oleh setiap karyawan yang bertugas
dalam jabatan fungsional tersebut, pelaksanaannya diatur sedemikian rupa
sehingga tidak mengganggu kegiatan layanan rumah sakit.
11. Diklat dapat sebagai bentuk penghargaan dan dapat pula sebagai
kewajiban; penolakan karyawan untuk untuk mengikuti program
pendidikan dan latihan yang diwajibkan rumah sakit, merupakan suatu
pelanggaran.

C. KEBIJAKAN PEMBERIAN IKATAN DINAS PENDIDIKAN

1. Seluruh karyawan RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali dapat mengajukan ikatan
dinas pendidikan untuk meningkatkan kemampuan dan pengetahuannya.
2. Ikatan dinas pendidikan untuk karyawan disesuaikan dengan kebutuhan
RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali yang ada dalam program pengembangan dan
masuk dalam anggaran RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali.
3. Ikatan dinas pendidikan yang tidak tertuang dalam RAPB RS PKU
‘Aisyiyah Boyolali, pelaksanaannya diputuskan melalui kebijakan
Direktur.
4. Ketentuan pemberian ikatan dinas pendidikan diatur tersendiri dalam
Pedoman Diklat di RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali.

L. KEBIJAKAN PEMBINAAN ROHANI

A. PENDAHULUAN

69
 Selain berfungsi sebagai lembaga layanan kesehatan yang memberikan
layanan kesehatan secara paripurna, Rumah Sakit PKU ‘Aisyiyah
Boyolali yang merupakan Amal Usaha ‘Aisyiyah di Bidang Kesehatan
mengemban misi dakwah dan syiar Islam. Dalam menjalankan misi
dakwah tersebut, rumah sakit menjalankan ke dua arah, yaitu ke dalam
dan keluar institusi rumah sakit dengan tetap memperhatikan norma-
norma kerukunan beragaman.

B. TUJUAN
Kebijakan pembinaan kerohanian disusun sebagai dasar pelaksanaan
kegiatan dakwah dan syiar Islam yang diselenggarakan oleh RS PKU
‘Aisyiyah Boyolali

C. DASAR HUKUM
1. AD dan ART PDA Boyolali
2. Qoidah Penyelenggaraan AUM di Bidang Kesehatan

D. KEBIJAKAN BIMBINGAN ROHANI ISLAM KEPADA PASIEN

1. Kegiatan pembinaan kerohanian Islam kepada pasien RS PKU
‘Aisyiyah Boyolali dilaksanakan secara terpadu, yang meliputi
petugas bina rohani yang merupakan karyawan tetap RS PKU
‘Aisyiyah Boyolali, tenaga ahli dibidang agama dari Pimpinan
Daerah ‘Aisyiyah / Muhammadiyah Boyolali serta seluruh karyawan
yang bekerja di RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali.
2. Dalam melakukan bimbingan keagamaan dan kerohanian terhadap
pasien dan keluarganya tidak diperkenankan adanya pemaksaan;
3. Dalam melakukan bimbingan keagamaan tersebut petugas wajib
berlaku sopan dan sesuai dengan kondisi pasien;
4. Petugas kerohanian wajib menghormati pasien yang beragama selain
Islam, dan tetap memeberikan arahan bila pasien atau keluarganya
membutuhkan;
E. KEBIJAKAN POLA BIMBINGAN ROHANI KEPADA PASIEN
Pelayanan Bimbingan Rohani dilaksanakan oleh petugas kerohanian
rumah sakit yang terbagi menjadi 2 (dua) shif dengan 1 shif on call.
Bimbingan kerohanian kepada pasien di RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali
dilaksanakan dengan pola yang bervariasi sehingga diharapkan akan
memberikan kesan yang mendalam, antara lain dengan cara:
1. Pembudayaan sikap dan perilaku karyawan yang Islami

70
 2. Menciptakan iklim, suasana, dan nuansa lingkungan RS PKU
‘Aisyiyah Boyolali yang Islami
3. Kunjungan langsung kepada pasien
4. Pembagian buku-buku dan brosur-brosur dakwah
5. Siaran dan tausiah pencerahan
6. Konseling kerohanian
7. Dampingan menghadapi sakaratul maut
8. Pemulasaraan jenazah

F. KEBIJAKAN DAKWAH SYIAR ISLAM:

1. Dakwah Syiar Islam di RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali diwujudkan
dalam dakwah Bil Lisan, Bil Hal.
2. Pelaksanaan kegiatan dakwah dan Syiar Islam dilaksanakan baik di
dalam gedung maupun di luar gedung.
3. Pelaksanaan kegiatan dakwah dan Syiar Islam agar dapat optimal dan
terpadu perlu dikoordinasikan antara Kabid Umum, Kasi Personalia
& Administrasi serta Pimpinan daerah Muhammadiyah / Pimpinan
Daerah ‘Aisyiyah Boyolali dan selalu berpegang teguh pada visi misi
dan tujuan RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali.
4. Rumah Sakit menjalin kerjasama dengan Persyarikatan
Muhammadiyah / ‘Aisyiyah tingkat Cabang dan / atau ranting dalam
melaksanakan kegiatan sosial kemasyarakatan di luar rumah sakit
sesuai dengan program yang sudah ditetapkan oleh Direktur.
5. Takmir Mushola (panitianya terdiri karyawan rumah sakit ) diberi
kewenangan untuk meramaikan dan memakmurkan mushola RS
PKU ‘Aisyiyah Boyolali sesuai dengan ketentuan Persyarikatan.

G. KEBIJAKAN BIMBINGAN ROHANI KEPADA KARYAWAN

1. Kegiatan pembinaan kerohanian kepada karyawan RS PKU
‘Aisyiyah Boyolali dilaksanakan secara terpadu, yang meliputi
petugas pembinaan kerohanian dan tenaga ahli dibidang agama dari
Majelis Kesehatan, PDA dan atau PDM Kota Boyolali.
2. Pengenalan dan pemahaman pedoman hidup Islami warga
Muhammadiyah/’Aisyiyah dimulai sejak masa orientasi karyawan
baru yang diterima bekerja di RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali dan
dilakukan penyegaran secara rutin dan berkesinambungan sehingga
diharapkan akan menjadi satu budaya.

71
3. Pembinaan keagamaan dan kerohaniaan terhadap karyawan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pembinaan karyawan
secara keseluruhan.
4. Pola pembinaan keagamaan dan kerohanian karyawan dilaksanakan
dengan metoda :
a. Keteladanan
b. Pendekatan interpersonal
c. Tausiah pencerahan
d. Pendalaman pengetahuan keislaman
e. Kegiatan sosial keagamaan

Ditetapkan di : BOYOLALI
Pada Tanggal : 03 Maret 2012
Direktur,

dr H. Gazali Haeruddin.SpB. FINACS

NIK : 1949 05 16 2003 05 0002

72