Laporan pendahuluan

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN CA MAMMA
I. LANDASAN TEORI
A. Pengertian
Karsinoma mamma adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma, areola
dan papilla mamma. (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984)
B. Faktor predisposisi
Beberapa factor risiko pada karsinoma mammae dalam kalangan oncologist
(Muchlis Ramli, dkk, 2000) di antaranya :
1. Umur > 30 tahun, bertambah besar sampai usia 50 tahun dan setelah
menopause
2. tidak kawin/nulipara setelah 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar
3. anak pertama lahir serelah usia 35 tahun
4. menarche kurang aari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi dari pada
wanita dengan menarche yang dating pada suia normal atau lebih dari 12
tahun.
5. menopause dating terlambat lebih dari 55 tahun, risikonya 2,5-5 kali lebih
tinggi
6. pernah mengalami infeksi, trauma atau operasi tumor jinak payudara
risikonya 3-9 kali lebih besar
7. adanya kanker payudara kontralateral, risikonya 3-9 kali lebih besar
8. pernah mengalami operasi ginekologis-tumor ovarium, riskonya 3-4 kali
lebih intggi
9. radiasi dinding dada risikonya 2-3 kali lebih besar
10. riwaya tkeluarga ada yang menderita kanker payudara pada ibu, saudara
perempuan ibu, saudara perempuan, adik/kakak, risikonya 2-3 kali lebih
tinggi.
11. kontrasepsi oral pada penderita tumor payudara

jinak seperti kelainan

fibrokistik yang ganas akan meningkatkan risiko untuk mendapat kanker

payudara 11 kali lebih tinggi.

C. Gejala klinis
Keluhan penderita kanker payudara (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984):
1.

Mungkin tidak ada

2.

tumor mammae umumny atidak nyeri

3.

ulkus/perdarahan dari ulkus

4.

erosi putting susu

5.

perdarahan.keluar cairan dari putting susu

6.

nyeri pada payudara

7.

kelainan bentuk payu dara

8.

keluhan karena metastase

Gambaran klinis kanker mammae yang khas pada usia 35 tahun/lebih (Lab. UPF
Bedah RSDS, 1984) :
1. Tumbuh progresif
2. invasi atau nekrose
a.

Batas tak jelas

b.

Bentuk

tidak

teratur

g.

nodul satelit

h.

ulkus

i.

tumor melekat dengan

c.

Mobilitas terbatas

kulit

d.

Retraksi kulit/papil

m. pektoralis

e.

Eritem kulit

dinding thoraks

f.

Peaue dorange

3. Mengadakan metastase
1.

Regional
a. pembesaran kel;enjar linfe aksila
b. pembesaran kelenjar limfe mammaria interna

2.

Organ jauh

D. Patofisiologi (terlampir)
E. Pemeriksaan
Dasar diagnosis karsinoma mammae :
1.

Dasar diagnosis klinis, tumor pada mamae yang tumbuh progtresif

dengan tanda-tanda infiltrasi dan atau metastase

2.

Dasar diagnostic patologi, tumor dengan tanda-tanda keganasan

Pemeriksaan :
1. pemeriksaan klinis
2. pemeriksaan penunjang klinis

3. pemeriksaan sitologis/patologis
4.

Penatalaksanaan
1. Terapi kuratif :
a.

Untuk kanker mamma stadium 0,I,II dan III

-

Terapi utama adalah mastektomi radikal modifikasi, alternative

tomoorektomi + diseksi aksila

Terapi ajuvan, :
Radioterapi paska bedah 4000-6000 rads
Kemoterapi

untuk

pra

menopause

dengan

CMF

(Cyclophosphamide 100 mg/m2 dd po hari ke 1-14,

methotrexate 40 mg/m2 IV hari ke -1 siklus diulangi tiap 4
minggu dan flouroracil 600 mg/m2 IV hari ke-1 atau CAP
(Cyclophosphamide 500 mg/m2 hari ke 1, adriamycin 50
mg/m2 hari ke-1 dan flouroracil 500 mg/m2 IV hari ke-1 dan 8
untuk 6 siklus.
Hormon terapi untuk pasca menopause dengan tamoksifen
untuk 1-2 tahun
-

Terapi bantuan, roboransia,

Terapi sekunder bila perlu

Terapi komplikasi pasca bedah misalnya gangguan gerak lengan

(fisioterapi)

2. Terapi paliatif
Untuk kanker mamma stadium III B dan Iv :
a.

Terapi utama
-

pramenopause, bilateral ovariedektomi

pasca menopause ; 1) hormone resptor positif (takmosifen) dan 2)

hormone resptor negative (kemoterapu dengan CMF atau CAF)

b.

Terapi ajuvan
-

operable (mastektomi simple)

inoperable (radioterapi)
kanker mamae inoperative :
tumor melekat pada dinding thoraks
odema lengan
nodul satelit yang luas
mastitis karsionamtosa

c.

Terapi bantuan ; roboransia

d.

Terapi komplikasi , bila ada :

-

patah, reposisi-fiksasi-imobilisasi dan radioterapi pada tempat patah

odema lengan : 1) deuretik, 2) pneumatic sleeve, 3) operasi tranposisi

omentum atau kondoleon,

Efusion pleura, 1) aspirasi cairan atau drainase bullae, 2) bleomisin 30

mg dan teramisin 1000 mg, intra pleura

Hiperkalsemia : 1) deuretika dan rehidrasi, 2) kortikosteroid, 3)

mitramisin -1/2 mg/kg BB IV

NYeri, terapi nyeri sesuai WHO

Borok,perawatan borok

e.

Terapi sekunder, bila ada

F. Prognosis
Tujuan akhir dari suatu program ini buka saja memperbaiki kethan hidup ,
tetpi juga perbaikan penyembuhan sebab kanker yang diobatik pada stasium
dini dengan sendirinya menaikkan angka survival biarpun penyembuhannya
belum tentu tercapai.

II KONSEP KEPERAWATAN
A.

Pengkajian
1. Identitas, (lihat factor-faktor predisposisi)
2. Keluhan utama ada benjolan pada payu dara dan lain-lain keluahan serta sejak
kapan , riwayat penyakit ( perjalanan penyakit, pengobatan yang telah
diberikan), faktro etiologi/resiko.
3. Konsep diri mengalmi perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker
mamma.
4. Pemeriksaan klinis ;
Mencari benjolan Karen aorgan payudara dipengaruhi oelh faktoe hormone
antara lain estrogen dan progesterone, makas ebaiknya pemeriksaan ini
dilakukan saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi
+ 1 minggi dari hari akhir menstruasi. Klien duduk dengan tangan jatuh ke
samping dan pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yag lebih kurang sama
tinggi.
a.

Inspeksi

Simetri mamma kiri-kanan

Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu,

kelainan kulit, tanda radang, peaue d orange, dimpling, ulserasi dan

lain-lain. Inspeksi ini juga dilakukan dalam keadaan kedua lengan
diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor doio
bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal,
dimpling dan lain-lain.
b.

Palpasi
Kien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas

lapangan dada, jika perlu punggung diganjal bantal kecil.

Konsistensi, banyak, lokasi, infiltasi, besar, batas dan operabilitas.

Pemebesaran kelenjar gerah bening (kelenjar aksila)

Dakah metastase Nudus (regional) atau organ jauh)

Stadium kanker (system TNM UICC, 1987)

5. Pemeriksaan penunjang
a.

Pemeriksaan penunjang klinis

Pemeriksaan radiologist

Mammografi/USG Mamma

X-foto thoraks

Kalau perlu
Galktografi
Tulang-tulang
USG abdomen
Bone scan
CT scan
Pemeriksaan laboratorium

rutin, darah lengkap, urine

duyla darah puasa dan 2 jpp

enxym alkali sposphate, LDH

CEA, MCA, AFP

HOrmon reseptor ER, PR

Aktivitas estrogen/vaginal smear

Pemeriksaan sitologis

b.

FNA dari tumor

Cairan kista dan pleura effusion

Secret putting susu

Pemeriksaan sitologis/patologis

Durante oprasi Vries coupe

Pasca operasi dari specimen operasi

6. Penatalaksanaan
(lihat landsan teori)
7. Dignosa Keperawatan
a. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan
kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan
kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan
tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan
tergantung,

tidak

adekuat

kemampuan

menolong

diri,

stimulasi

simpatetik.
b. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan
jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf,
inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan
nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi
nyeri, kelemahan.
c. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam
penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
d. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan
hipermetabolik

yang

khemotherapi,

radiasi,

kurangnya

rasa

berhubungan
pembedahan

kecap,

nausea),

dengan

kanker,

(anoreksia,
emotional

konsekwensi

iritasi

lambung,

distress,

fatigue,

ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan

intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan
turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan
lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
e. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan
kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya,
pernyataan

miskonsepsi,

tidak

akurat

dalam

mengikiuti

intruksi/pencegahan komplikasi.
f. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan
efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
g. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan
tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi,
prosedur invasive
h. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi

dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan

anemia.
B. Perencanaan
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan
kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan
kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan,
kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak
adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
-

Klien dapat mengurangi rasa cemasnya

Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.

Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam

pengobatan.
INTERVENSI

a.

Tentukan

RASIONAL

pengalaman

klien

a.

sebelumnya terhadap penyakit yang

dideritanya.
b.

Data-data mengenai pengalaman klien

sebelumnya akan memberikan dasar untuk
penyuluhan dan menghindari adanya
duplikasi.
Pemberian informasi dapat membantu
klien dalam memahami proses penyakitnya.

b.

Berikan informasi tentang prognosis

c.

Dapat menurunkan kecemasan klien.

d.

Membantu

secara akurat.
c.

Beri kesempatan pada klien untuk

mengekspresikan rasa marah, takut,
konfrontasi. Beri informasi dengan
emosi wajar dan ekspresi

sampingnya.

samping.

Bantu

mempersiapkan

diri

klien

e.

dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam

mengatasi kecemasan.

Catat koping yang tidak efektif

seperti

kurang

interaksi

sosial,

f.
g.

Berikan lingkungan yang tenang dan

nyaman.

h.

Pertahankan kontak dengan klien,

bicara dan sentuhlah dengan wajar.

Memberikan kesempatan pada klien

untuk berpikir/merenung/istirahat.

Anjurkan untuk mengembangkan

interaksi dengan support system.

Agar klien memperoleh dukungan dari

orang yang terdekat/keluarga.

ketidak berdayaan dll.

g.

Mengetahui dan menggali pola koping

klien serta mengatasinya/memberikan solusi

dalam

pengobatan.

f.

memahami

Jelaskan pengobatan, tujuan dan

efek

e.

dalam

kebutuhan untuk pengobatan dan efek

yang

sesuai.
d.

klien

h.

Klien mendapatkan kepercayaan diri dan

keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.

2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan

jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf,
inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan
nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri,
kelemahan.
Tujuan :
-

Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas

Melaporkan nyeri yang dialaminya

Mengikuti program pengobatan

Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui

aktivitas yang mungkin
INTERVENSI
RASIONAL
a.

Tentukan riwayat nyeri, lokasi,

a.

durasi dan intensitas

b.

Evaluasi
radiasi,

therapi:

khemotherapi,

Memberikan informasi yang diperlukan

untuk merencanakan asuhan.

pembedahan,

b.

biotherapi,

Untuk

mengetahui

terapi

yang

dilakukan sesuai atau tidak, atau malah

ajarkan klien dan keluarga tentang

menyebabkan komplikasi.

cara menghadapinya
c.

d.

Berikan pengalihan seperti reposisi

Untuk

meningkatkan

kenyamanan

dan aktivitas menyenangkan seperti

dengan mengalihkan perhatian klien dari

mendengarkan musik atau nonton TV

rasa nyeri.

Menganjurkan tehnik penanganan

stress (tehnik relaksasi, visualisasi,

e.

c.

d.

Meningkatkan kontrol diri atas efek

bimbingan), gembira, dan berikan

samping dengan menurunkan stress dan

sentuhan therapeutik.

ansietas.

Evaluasi nyeri, berikan pengobatan

bila perlu.

e.

Untuk

mengetahui

efektifitas

penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai

sejauhmana klien mampu menahannya serta
untuk mengetahui kebutuhan klien akan
f.

Diskusikan penanganan nyeri dengan

dokter dan juga dengan klien

obat-obatan anti nyeri.

f.

g. Berikan analgetik sesuai indikasi

seperti morfin, methadone, narkotik
dll

Agar

terapi

yang

diberikan

tepat

sasaran.
g.

Untuk mengatasi nyeri.

3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan

hipermetabolik

yang

berhubungan

dengan

kanker,

konsekwensi

khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya

rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol

nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa
kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah
ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal
cramping.
Tujuan :
-

Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada
tanda malnutrisi
Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan
penyakitnya
INTERVENSI
RASIONAL

a.

Monitor intake makanan setiap

a.

hari, apakah klien makan sesuai

Memberikan informasi tentang status

gizi klien.

dengan kebutuhannya.
b.

c.

Timbang dan ukur berat badan,

b.

informasi

tentang

ukuran triceps serta amati penurunan

penambahan dan penurunan berat badan

berat badan.

klien.

Kaji pucat, penyembuhan luka

yang lambat dan pembesaran kelenjar

c.

parotis.
d.

Memberikan

Menunjukkan keadaan gizi klien sangat

buruk.

Anjurkan

klien

untuk

mengkonsumsi makanan tinggi kalori

dengan intake cairan yang adekuat.

d.

Kalori merupakan sumber energi.

e.

Mencegah

Anjurkan pula makanan kecil untuk

klien.
e.

Kontrol faktor lingkungan seperti

bau busuk atau bising. Hindarkan
makanan

yang

terlalu

manis,

Ciptakan suasana makan yang

misalnya

makan

Anjurkan

tehnik

f.

dapat

Agar

klien

merasa

seperti

berada

relaksasi,
g.

makan.

Untuk menimbulkan perasaan ingin

makan/membangkitkan selera makan.

Anjurkan
tentang

yang

dirumah sendiri.

visualisasi, latihan moderate sebelum

h.

berbahaya

meningkatkan ansietas.

bersama teman atau keluarga.

g.

distensi

penurunan nafsu makan serta mengurangi

stimulus

menyenangkan

muntah,

berlebihan, dispepsia yang menyebabkan

berlemak dan pedas.

f.

mual

komunikasi

problem

anoreksia

terbuka

h.

yang

Agar dapat diatasi secara bersama-sama

(dengan ahli gizi, perawat dan klien).

dialami klien.
Kolaboratif
i.

j.

i.

Amati studi laboraturium seperti

Untuk

mengetahui/menegakkan

terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat

total limposit, serum transferin dan

perjalanan

albumin

perawatan terhadap klien.

Berikan

pengobatan

sesuai

j.

penyakit,

Membantu

pengobatan

menghilangkan

dan
gejala

indikasi

penyakit, efek samping dan meningkatkan

Phenotiazine,

antidopaminergic,

corticosteroids, vitamins khususnya

status kesehatan klien.

k.

A,D,E dan B6, antacida

k.

Mempermudah intake makanan dan

minuman dengan hasil yang maksimal dan

Pasang pipa nasogastrik untuk

tepat sesuai kebutuhan.

memberikan makanan secara enteral,

imbangi dengan infus.

4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan

berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan
kognitif

ditandai

dengan

sering

bertanya,

menyatakan

masalahnya,

pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan

komplikasi.
Tujuan :
-

Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada
ting-katan siap.
Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti
prosedur tersebut.
Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam
pengo- batan.
Bekerjasama dengan pemberi informasi.
INTERVENSI
RASIONAL

a.

Review

pengertian

keluarga

klien

tentang

dan

a.

diagnosa,

Menghindari

adanya

duplikasi

dan

pengulangan terhadap pengetahuan klien.

pengobatan dan akibatnya.

b.

Tentukan persepsi klien tentang

b.

Memungkinkan dilakukan pembenaran

kanker dan pengobatannya, ceritakan

terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi

pada klien tentang pengalaman klien

serta kesalahan pengertian.

lain yang menderita kanker.

c.

Beri informasi yang akurat dan

faktual.

Jawab

pertanyaan

c.

secara

Membantu

klien

dalam

memahami

proses penyakit.

spesifik, hindarkan informasi yang

tidak diperlukan.
d.

Berikan

bimbingan

klien/keluarga

sebelum

kepada

d.

mengikuti

Membantu klien dan keluarga dalam

membuat keputusan pengobatan.

prosedur pengobatan, therapy yang

lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e.

f.

Anjurkan klien untuk memberikan

e.

Mengetahui

sampai

sejauhmana

umpan balik verbal dan mengkoreksi

pemahaman klien dan keluarga mengenai

miskonsepsi tentang penyakitnya.

penyakit klien.

Review klien /keluarga tentang

pentingnya

status

nutrisi

f.

yang

Meningkatkan pengetahuan klien dan

keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.

optimal.
g.

Anjurkan klien untuk mengkaji

g.

Mengkaji perkembangan proses-proses

membran mukosa mulutnya secara

penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta

rutin,

masalah dengan kesehatan mulut yang dapat

perhatikan

adanya

eritema,

ulcerasi.

mempengaruhi

intake

makanan

dan

minuman.
h.

Anjurkan

klien

memelihara

h.

kebersihan kulit dan rambut.

Meningkatkan

integritas

kulit

dan

kepala.

5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek

samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
Tujuan :
-

Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan

ulcerasi
Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga
kebersihan rongga mulut.
INTERVENSI
RASIONAL

a.

Kaji kesehatan gigi dan mulut

a.

pada saat pertemuan dengan klien dan

secara periodik.
b.
b.

mempengaruhi pemasukan makanan dan

Kaji rongga mulut setiap hari,

minuman.

amati perubahan mukosa membran.

Amati

tanda

perubahan

terbakar
suara,

di

mulut,

rasa

kecap,

c.

Diskusikan dengan klien tentang

d.

alternatif

lain

mengenai

Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi

lanjut pada membran mukosa.

metode pemeliharan oral hygine.

d.

Mencari

pemeliharaan mulut dan gigi.

kekentalan ludah.
c.

Mengkaji
perkembangan
proses
penyembuhan dan tanda-tanda infeksi
memberikan informasi penting untuk
mengembangkan rencana keperawatan.
Masalah dengan kesehatan mulut dapat

Intruksikan perubahan pola diet

misalnya hindari makanan panas,

e.

Agar klien mengetahui dan segera

memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.

pedas, asam, hindarkan makanan yang

keras.
e.

Amati dan jelaskan pada klien

f.

f.

g.

Berikan
analgetik,

obat

sesuai

topikal

dan

Tindakan/terapi

yang

dapat

menghilangkan nyeri, menangani infeksi

Konsultasi dengan dokter gigi

dalam rongga mulut/infeksi sistemik.

sebelum kemotherapi
g.

kebersihan

kesehatan gigi dan gusi.

tentang tanda superinfeksi oral.

Kolaboratif

Meningkatkan

indikasi,
lidocaine,

h.

Untuk mengetahui jenis kuman sehingga

dapat diberikan terapi antibiotik yang tepat.

antimikrobial mouthwash
preparation.
h.

Kultur lesi oral.

6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh

sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur

invasif
Tujuan :
- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
INTERVENSI
RASIONAL
a.

Cuci tangan sebelum melakukan

tindakan.

Pengunjung

dianjurkan

melakukan

hal

a.

Mencegah terjadinya infeksi silang.

b.

Menurunkan/mengurangi

juga
yang

sama.
b.

Jaga

organisme hidup.
personal

hygine

klien

c.

Peningkatan

dengan baik.
Monitor temperatur.

d.

Kaji semua sistem untuk melihat

d.

Hindarkan/batasi prosedur invasif

Mencegah/mengurangi terjadinya resiko

Mencegah terjadinya infeksi.

f.

Segera dapat diketahui apabila terjadi

infeksi.

Kolaboratif

g.

Monitor CBC, WBC, granulosit,

Adanya indikasi yang jelas sehingga

antibiotik

platelets.
Berikan

tanda

e.

dan jaga aseptik prosedur.

g.

merupakan

infeksi.

tanda-tanda infeksi.

f.

suhu

terjadinya infeksi.

c.

e.

adanya

yang

diberikan

dapat

mengatasi organisme penyebab infeksi.

antibiotik

bila

diindikasikan.

7. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan
kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi
spesifik
- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
INTERVENSI
RASIONAL
a.

b.

Kaji integritas kulit untuk melihat

informasi

untuk

perencanaan asuhan dan mengembangkan

amati penyembuhan luka.

identifikasi

Anjurkan

klien

untuk

tidak
b.

Ubah posisi klien secara teratur.

minyak, bedak tanpa rekomendasi

dokter.

terhadap

perubahan

Menghindari

perlukaan yang

dapat

menimbulkan infeksi.

Berikan advise pada klien untuk

menghindari pemakaian cream kulit,

awal

integritas kulit.

c.
d.

Memberikan

adanya efek samping therapi kanker,

menggaruk bagian yang gatal.

c.

a.

Menghindari penekanan yang terus

menerus pada suatu daerah tertentu.

d.

Mencegah trauma berlanjut pada kulit

dan produk yang kontra indikatif

8. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam

penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien menjadi
stabil
Kriteria hasil :
- Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang kondisinya
- Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan orang dekat.
- Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya secara
konstruktif.
- Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.
INTERVENSI
a.

Kontak

RASIONAL

dengan

klien

a.

Perasaan

empatik

sering dan perlakukan klien dengan

dan perhatian untuk siap membantu klien

hangat dan sikap positif.

dalam mengatasi permasalahan yang ada.

b.

Berikan dorongan pada

b.

Perasaan

yang

klien untuk mengekpresikan perasaan

diungkapakan pada orang yang dipercaya

dan pikiran tentang kondisi, kemajuan,

akan membuat perasaan lega dan tidak

prognose,

tekanan batin.

sisem

pendukung

dan

pengobatan.
c.

Berikan informasi yang

dapat dipercaya dan klarifikasi setiap

c.

mispersepsi tentang penyakitnya.

d.

Bantu

Informasi
akurat

klien

mengidentifikasi potensial kesempatan

memberikan

yang

masukan

dan

instropeksi diri dalam menerima dirinya.

d.

untuk hidup mandiri melewati hidup

Ektulisasi

diri

dibutuhkan bagi klien dengan kaneker.

dengan kanker, meliputi hubungan

interpersonal,

peningkatan

pengetahuan, kekuatan pribadi dan

pengertian

serta

perkembangan

spiritual dan moral.

e.

Kaji
terhadap

respon

perubahan

negatif

penampilan

Respon klien yang

(menyangkal perubahan, penurunan

negatfi diperlukan bantuan baik fisik mapun

kemampuan

psikis-moral untuk memenuhi kebutuhan

merawat

diri,

isolasi

sosial, penolakan untuk mendiskusikan

masa depan.
f.

e.

Bantu
penatalaksanaan

dalam
alopesia

sesuai

sejhri-sehari.

dengan kebutuhan.
g.

Kolaborasi

f.
dengan

tim

chemoterapi perlu adanya penjelasan dan

kesehatan lain yang terkait untuk

tindakan konseling secara profesional.

Dampak dari pada

perawatan rambut.

g.

Konseling
kesehatan secara bersama akan lebih lebih
efektif.

DAFTAR PUSTAKA

Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs. 1997. Medical Surgical Nursing :

Clinical Management for Continuity of Care, Edisi 5, W.B. Saunders
Company, Philadelphia
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta.
Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans : Guidelines for Planning
and Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company,
Philadelphia.
Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi.
EGC. Jakarta.
Lab. UPF Bedah, 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi , RSDS-FKUA, Surabaya
Long, Barbara C. 1996.

Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan

Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan

IAPK Pajajaran, Bandung.
Muchlis Ramli dkk, 2000. Deteksi Dini Kanker, FKUI, Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

CA MAMMAE SUSPEC PHYLAIDES TUMOR DEXTRA (T4N0MO)
DI RUANG BEDAH A RUMAH SAKIT DR. SOETOMO SURABAYA

A. PENGKAJIAN DATA

1.

Identitas

1. Identitas
Nama

: Ny. S.

Umur

: 22 tahun.

Jenis Kelamin : Perempuan.

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
Agama

: Islam.

Pekerjaan

: wiraswasta.

Pendidikan

: SD

Alamat

: Sampang

2. Alasan Dirawat:
Benjolan dan luka pada mammae kiri
3. Keluhan Utama
Benjolan dan luka pada mammae kiri
P, Benjolan dan luka pada mammae kiri
Q, Benjolan sebesar kates, terasa berat, dan adanya sekitar putting susu , ada luka
baru akibat tindakan biopsy tanggal 18-02-2002 hasil belum ada tanggal 26 -022002, luka yang agak lebar Saat dikaji klien cemas menunggu tindakan lanjut
dan menginginkan penyakitnya cepat ditangani dan sembuh.
R, Terasa ada benjolan pada mammae kiri yang berat sehingga mengganggu pola
aktivitas sehari-hari, klien hanya bisa tidur , miring kanan kiri, tidak bisa duduk.
Untuk kebutuhan BAB dan BAK kadang-kadang di tempat tidur, kadang dikamar
mandi dengan dibantu. Klien merasa lemah, tanggal 24 -02-2002 mendapatkan
tambahan darah 4 wadah, karena kurang darah.
T, sejak 6 tahun yang lalu pada waktu menyusui anak pertamanya, 6 bulan yang
lalu benjolan bertambah besar, dan 1 bulan yang lalu benjolan tersebut pecah
dan dilarikan ke RSDS mendapat tambahan darah., luka akibat pecahnya
benjolan tersebut samapai sekarangbelum sembuh-sembuh.

II.
4.

Riwayat Keperawatan (Nursing History)

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Klien belum pernah menderita penyakit lainnya, hanya batuk, pilek dan panas
yang sembuh dengan sendirinya.
5.

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Payu dara kiri membesar sejak 6 tahun yang lalu, dan bertambah besar, terjadi
robekan perdarahan dan adanya luka sejak 1 b ulan yang lalu , sehingga perlu
perawatan luka dan pemeriksaan lanjut seperti PA hasil biopsy tanggal 18-022002, hasilnya tanggal 26-02-2002.

6.

Riwayat Kesehatan Keluarga:

-

Dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita
oleh klien sekarang ini.

Riwayat Menstruasi
Menstrausi usia 12 tahun, lama 7 hari, siklus teratur (30 hari), darah
keluar biasa.

Riwayat perkawinan
Klien kawin pada usia 16 tahun

Riwayat KB
Riwayat KB sejak kelahiran anak pertama menggunakan KB suntik
selama 4 tahun, dan berhenti dan
punyak anak nomor 2 ganti KB pil-stop, anak nomor -3 mati dalam
kandungan.

Riwayat persalinan
Persalianan anak pertama 9 bulan/dukun/laki-laki/spontan/6 tahun
Persalianan anak kedua 10 bulan/dukun/perepmuan/spontan/2 tahun
Persalinan anak ketiga IUFD di RSDS

7.

Keadaan Kesehatan Lingkungan:

Klien tinggal di perkampungan yang kondisinya sangat sederhana.

8.

Alat Bantu Yang Dipakai: tidak ada.

III.

Observasi Dan Pemeriksaan Fisik (tanggal 25

pebruari 2002)
9.

Keadaan Umum: cukkup

Klien tampak lemah, terlentang, kurang dalam melakukan aktivitas .
i.

Tanda-tanda Vital:
Suhu 36,7oC/axilla, nadi kuat dan teratur, 84x/menit, tensi diukur dengan
klien berbaring pada lengan kanan, hasilnya= 110/70 mmHg, pernafasan
normal, 28x/menit.

ii.

Sistem Tubuh (Body Systems):

a. Pernafasan (b1: breathing)
Pernafasan vesikuler,retraksi intercostals dan klavikula tidak ditemukan ,
Asimetris, Rh -/-. Wh -/-/, batuk (-), pilek (-)
Status lokalis :
Tumor Mammae 3x25x20 cm pada mammae kiri, asimetris, padat,
kenyal, berbatas tak tegas, mobilitas dasar, tidak melekat pada
kulit/dinding dada, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening
pada supra dan infra klavikula dan axiler, venaextasi (-)
b. Cardiovascular (b2: bleeding)
Nyeri dada (-), Jantung S1S2 tunggal normal, Infus phlebitis diaff, Odema
ekstremitas atas dan bawah (-)
c. Persyarafan (b3: brain)
Kesadaran: compos mentis.
GCS

: E= 4 V=5 M= 6 Total nilai: 15

Kepala dan wajah: tidak ada kelainan, kesan tidak pucat.

Mata sklera: tidak icterus, conjunctiva: pucat, pupil : isokor.
Leher: tekanan vena jugularis normal.
i.

Persepsi Sensori
Pendengaran: tidak ada kelainan.
Penciuman : tidak ada kelainan.
Pengecapan : tidak ada kelainan.
Penglihatan : tidak ada kelainan.
Perabaan

: tidak ada kelainan.

d. Perkemihan- eliminasi uri (b4: bladder)

Produksi urine frekuensi 4-5 kali/hari sebanyak -1 gelas, keluar spontan,
Warna kuning, bau: (-)
e. pencernaan eliminasi alvi (b5: bowel)
Mulut dan tenggorok: kering, agak merah
Abdomen

: flat, supel, distensi (-)

BAB

: setiap hari, kadang 1kali dalam 2 hari, ditempat tidur

atau digendong ke kamar mandi.

Berat Badan (BB) : 45 Kg TB 150 cm.
Diet
gr

: NS TKTP 2500 kalori, P 69,5 gr, l 53 gr dan HA 407

Pelvis
f.

: Tinggi fundus uteri sebatas sympisis

Tulang otot integumen (b6: bone)

Kemampuan pergerakan sendi:

bebas.

Tidak ada parese, paralise

maupun hemiparese, kekuatan otot 5/5

Extremitas:
- Atas

: tidak ada kelainan.

- Bawah : tidak terdapat edema

Tulang Belakang: tidak ada kelainan.
Kulit:
-Warna kulit: pucat.
- Akral : hangat kering.
- Turgor: cukup
g. Sistem endokrin
Terapi hormon: tidak ada.
h. Sistem hematopoietik:
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu:
i.

Anemia (-), trombositosis, leukositosis

ReproduksiPerempuan, putting susu meninjol, air susu tidak keluar.

j. Psikososial
Konsep diri:
a. Identitas
Status klien dalam keluarga: isteri, dengan suami dan kedua anaknya,
satu meninggal dunia di dalam kandungan, saya bersedih tapi sudah tak
relakan
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.
b. Peran
Tanggapan klien terhadap perannya: senang.
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup.
Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
c. Ideal diri/Harapan
Harapan klien terhadap:
Tugas/pekerjaan: dapat melakukan pekerjaan seperti biasa (sebagai isteri).

Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya: Klien berharap

agar segera dilakukan tindakan dan operasi biar cepat sembuh.
Lainnya: klien menganggap apabila tumornya diangkat dengan operasi
maka ia akan sembuh total.
i. Harga diri
Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang.
Sosial/Interaksi
Hubungan dengan klien: dalam keluarga baik.
Dukungan keluarga

: aktif.

Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.

Reaksi saat interaksi
k.

: kontak mata.

Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: sholat.
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini: lewat ibadah.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada.
Keyakinan/kepercayaan

bahwa

penyakit

dapat

disembuhkan:

klien

mempercayainya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.

IV Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 22-02-2002:
-

Leukosit : 11 x 1000/UL

Hb

: 12,7 g/dl.

PCV

: 39,6%

Trombosit : 517 x 1000/UL

Albumin

: 2,32 g/dl.

LED

: 100 mm/jam.

b.Pemeriksaan radiology
-

Thorax AP (tanggal 13-02-2002), gambaran massa besar di soft tissue

hemithoraks kiri (mammae kiri)

USG Abdomen (28-02-2002), tak ada metastase pada liver, gall bladder,
pankreatik/lien, ren kanan dan kiri.

c. Pemeriksaan mikrobiologi

dilakukan pemeriksaan Biopsi-PA- tanggal 18-02-2002 hasil tanggal 2602-2002, didapatkan adenoma tanpa keganasan.

IV.

Penatalaksanaan

a. Perawatan
-

Pendidikan

kesehatan

(penyakit,

penatalaksanaan,

operasi/lainnya,

prognosis)
-

Support sistem

Mobilisasi

Makan dan minum cukup

Perawatan luka 2 kali sehari dengan kompres BWC

b. Medis
-

infuse RL : D5% = 2;2

Injeksi ampicillin 3x1 gr

Rencana operasi wide excition

V.

Analisa Data
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

S:
-

Klien menanyakan bagaimana dengan

Situasi krisis (kanker)

Cemas

Kurangnya informasi &

Pengetahuan

penyakitnya apakah perlu dioperasi atau

tindakan lainnya.
-

Kalau

operasi,

dilaksanakan,

kapan

karena

operasinya

biaya

selama

menunggu jadwal operasi semakin menipis

(klien peserta JPS)
-

Klien belum mempunyai pengalaman

tentang operasi

Klien mengatakan merasa lemah

O:
-

Operasi tanggal 18-02-2002 tindakan biopsy

untuk pemeriksaan PA.

Klien tampak kelelahan, kurang perhatian

Mata klien tampak cekung dan pandangan

seperti kosong dan tertegun

Klien tampak berkeringaan saat interview,

muka tegang

S:
-

Klien berpikir bahwa dengan operasi

maka benjolan bias hilang dia pasti sembuh

keterbatasan kognitif

total.
O:

tentang

pe-

nyakit,

prog-

nosis

Pendidikan klien SD tidak sampai tamat.

Klien selalu ber-tanya tentang penyakit

&

pe-

ngobatan

& jadwal operasinya.

-

Klien merasa tidak diperhatikan/tidak

diobati.

S
-

Klien

mengatakan

bahwa

dirinya

Benjolan pada mammae

Boy

kiri

(gambaran

merasa malu dengan keadaan mammae

tubuh)

kirinya yang membesar

-

Klien merasa ketergantungan dalam

memnuhi kebutuhan sehari-harinya

Klien hanya bias terlentang, miring

kanan dan kiri, sulit untuk duduk apalagi
buat berjalan

Klien kurang mengerti tentang siapa,

dari mana dan bagaimana klien sebelahnya.

O
-

KLien kurang berinteraksi dengan klien

sebelahnya

Klien lebih banyak diam, pasif dan

hanya menjawab bila ditanyakan sesuatu
darinya.

Klien lebih banyak

ditunggu oleh

ibunya.

Hipermetabolik penyakit

S
-

KLien mengatakan infusnya dicabut

karena tak bisa jalan. Dan akan diganti
setelah dibelikan alatnya.

Klien mengatakan bahwa makan yang

diberikan dari rumah sakit dihabiskan itu
juga masih nambah dari makanan yang
dibelinya

Klien

merasa

dirinya

lemah

dan

kekuatan berkurang karena berat pada

mammae kirinya
-

Klien mengatakan selam ini belum

pernah mual dan muntah

Nutrisi

image

Kadar labumin, 2,32 gr/dl

Mata agak cekung, mukosa kering, tensi

11o/70 mmHg, Hb 12,7 gr/dl

BB 45 kg, TB 150 cm

Ulkus pada mammae kiri

Kembung (-), Bising usus normal

Integritas kulit

S
-

Luka mulai 6 bulan yang lalu

Ada luka bekas bipsi pada mammae kiri

tanggal 18-02-2002

Luka lebar dan tak sembuh-sembuh

O
-

disintegritas kulit pada mammae sebelah

kiri sebesar 10x10 cm

PErawatan luka 2 kali sehari dengan

kompres BWC

Luka bekas biopsy dengan panjang 6 cm

dengan 5 jahitan side.

Kelemahan,

Luka basah, pus minimal, nyeri dan

perih (-)

yang

benjolan

membesar

pada

mobilisasi

mammae kiri

S
-

KLien

mengatakan

hanya

bias

terlentang dan miring ke kiri saja karena

merasa berat dengan benjolan mammae
-

Klien

mengatakan

untuk

keperluan

berak dan kencing dilakukan di tempat tidur

kadang

di

kamar

mandi

bila

digendong/digotong.
O
-

benjolan mammae sebelah kiri sebesar

2x25x20 cm

Klien dalam melakukan gerak duduk,

minta bantuan

S
-

luka sejak 6 bulan yang lalu dan tidak

sembuh-sembuh

keluahan panas badan (-), hangat

Leukosit 11 x 10e9 /Ui

Luka/ulkus yang lebar 10x10 merah,

campur nanah, bau (-)

Paparan luka yang lebar

infeksi

Perawatan luka 2 kali sehari dengan

BWC dan dipupuri dengan gerusan
metronidazol

VI.

Diagnosa Keperawatan
a.

Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh

sekunder dan sistem imun, ulkus mammae

b.

Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan

kesehatan, tindakan dan operasi yang mungkin dilakukan

c.

Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan

berhubungan dengan kurangnya informasi, keterbatasan kognitif

d.

Gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder

terhadap pemberian sitostatika.

e.

Risiko nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan

hipermetabolik .

f.

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ulkus mammae kiri

B.

PERENCANAAN
a.

Infeksi

berhubungan

dengan

tidak

adekuatnya

pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun

Tujuan :
a.

Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi

dalam tindakan pecegahan infeksi yang lebih luas
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas
(suhu 36-37,5oC), dan penyembuhan luka primer
Leukosit 6-10 x 10e9/UI
INTERVENSI
RASIONAL
Cuci tangan

sebelum melakukan

a.

Mencegah terjadinya infeksi silang.

Anjurkan klien dan keluarga ikut

b.

Menurunkan/mengurangi adanya organisme

tindakan.
b.

menjaga personal hygine klien dan

hidup.

lingkungan dengan baik.

c.

Monitor temperatur.

c.

Peningkatan

suhu

merupakan

tanda

terjadinya

resiko

terjadinya infeksi.
d.

Observasi
melihat

semua

sistem

tanda-tanda

untuk

infeksi

d.

dan

Mencegah/mengurangi
infeksi.

tingkatkan daya tahan tubuh klien

dengan makan dan minum cukup NS
TKTP dan air >1500 cc
e.

Hindarkan/batasi

prosedur

invasif

e.

Mencegah terjadinya infeksi.

dan jaga aseptik prosedur.

f.

Kolaboratif
-

f.

Monitor

CBC,

WBC,

infeksi. Adanya indikasi yang jelas sehingga

granulosit, platelets.
-

Berikan

antibiotik

Segera dapat diketahui apabila terjadi

antibiotik yang diberikan dapat mengatasi

bila

organisme penyebab infeksi.

diindikasikan (ampicillin 3 x 1
gr)

b.

Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker),

perubahan kesehatan, tindakan dan operasi yang mungkin akan dijalani,
prognosis
Tujuan :
-

Klien dapat mengurangi rasa cemasnya

Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.

Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam

pengobatan.

Skala cemas < 6

INTERVENSI

a.

RASIONAL

Pertahankan kontak dengan

a.

klien, bicara dan sentuhlah dengan

wajar.

Klien mendapatkan kepercayaan diri dan

keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.

b.

Pemberian informasi dapat membantu klien

dalam memahami proses penyakitnya.

b.

Berikan

lingkungan

yang

c.

Dapat menurunkan kecemasan klien.

Berikan informasi tentang

d.

Membantu

tenang dan nyaman.

c.

klien

dalam

memahami

penyakit, penatalaksanaan, prognosis

kebutuhan untuk pengobatan dan efek

secara akurat.

sampingnya.

d.

Beri kesempatan pada klien

untuk mengekspresikan rasa marah,
takut, konfrontasi. Beri informasi

e.

Pola

koping

klien

dengan emosi wajar dan ekspresi yang

mengatasinya/memberikan

sesuai.

upaya
Monitor koping yang tidak

efektif seperti kurang interaksi sosial,

ketidak berdayaan dll.
f.

e.

Anjurkan
mengembangkan

meningkatkan

serta

solusi

dalam

kekuatan

dalam

mengatasi kecemasan.
f.

Agar klien memperoleh dukungan dari orang

yang terdekat/keluarga.

untuk
interaksi

dengan

support system.

c. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan

berhubungan dengan kurangnya informasi, keterbatasan kognitif

Tujuan :
-

Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan

pada ting-katan siap.
Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan
mengikuti prosedur tersebut.
Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi
dalam pengo- batan.
Bekerjasama dengan pemberi informasi.
INTERVENSI

a.

RASIONAL

Review pengertian klien dan keluarga

a.

tentang diagnosa, pengobatan dan

Menghindari

adanya

duplikasi

dan

pengulangan terhadap pengetahuan klien.

akibatnya.
b.

Klarifikasikan persepsi klien tentang

b.

Memungkinkan

dilakukan

pembenaran

kanker dan pengobatannya, ceritakan

terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi

pada klien tentang pengalaman klien

serta kesalahan pengertian.

lain yang menderita kanker.

c.

Beri

informasi

faktual.

yang

Jawab

akurat

pertanyaan

dan

secara

c.

spesifik, hindarkan informasi yang

Membantu klien dalam memahami proses

penyakit.

tidak diperlukan.
d.

Berikan

bimbingan

kepada

sebelum

mengikuti

klien/keluarga

d.

prosedur pengobatan, therapy yang

Membantu

klien

dan

keluarga

dalam

membuat keputusan pengobatan.

lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.

e.

Anjurkan klien untuk memberikan

umpan balik verbal dan mengkoreksi
miskonsepsi tentang penyakitnya.

f.

Review

klien

pentingnya

/keluarga

status

e.

tentang

nutrisi

Mengetahui

sampai

sejauhmana

pemahaman klien dan keluarga mengenai

yang

penyakit klien.

optimal.
g.

Anjurkan

klien

untuk

mengkaji

f.

membran mukosa mulutnya secara

rutin,

perhatikan

adanya

Meningkatkan

pengetahuan

klien

dan

keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.

eritema,

ulcerasi.

g.

Mengkaji

perkembangan

proses-proses

penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta

h.

Anjurkan

klien

memelihara

masalah dengan kesehatan mulut yang dapat

kebersihan kulit dan rambut.

mempengaruhi

intake

makanan

dan

minuman.
h.

Meningkatkan integritas kulit dan kepala.

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek ulkus mammae kiri

Tujuan :
-

Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan

kondisi spesifik
-

Berpartisipasi

dalam

pencegahan

komplikasi

dan

percepatan

penyembuhan
INTERVENSI
a.

RASIONAL

Monitor perkembanga integritas kulit

asuhan dan mengembangkan identifikasi

therapi kanker, amati penyembuhan

awal terhadap perubahan integritas kulit.

b.

Anjurkan

klien

untuk

tidak

menggaruk bagian yang gatal.

c.

Memberikan informasi untuk perencanaan

untuk melihat adanya efek samping

luka.
b.

a.

Anjurkan

klien

untuk

Menghindari

perlukaan

yang

dapat

menimbulkan infeksi.
c.

mengubah

Menghindari penekanan yang terus menerus

pada suatu daerah tertentu.

posisi klien secara teratur.ke kiri dan

terlentang 2 jam sekali
d.

d.

Perawatan luka secara aseptic dan

antiseptic

kali

sehari

Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan

produk yang kontra indikatif

dengan

kompres BWC tertutup, dan ditaburi

e.

gerosan obat metronidazole sebanyak

Antbiotika adalah antibakteri berspektrum

luas.

3 bungkus.
e.

Kolaborasi dalam pemberian injeksi

Ampicillin 3 x 1 gr per IV

e.

Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam

penampilan sekunder terhadap pembesaran mammae kiri
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien menjadi

stabil
Kriteria hasil :
-

Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang kondisinya

Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan orang

dekat.

Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya secara

konstruktif

Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.

INTERVENSI

a.

b.

Kontak

dengan

klien

RASIONAL
sering

dan

a.

Perasaan empatik dan perhatian untuk

perlakukan klien dengan hangat dan

siap membantu klien dalam mengatasi

sikap positif.

permasalahan yang ada.

Berikan dorongan pada klien untuk

b.

Perasaan
yang

yang

diungkapakan

mengekpresikan perasaan dan pikiran

orang

dipercaya

akan

tentang kondisi, kemajuan, prognose,

perasaan lega dan tidak tekanan batin.

pada

membuat

sisem pendukung dan pengobatan.

c.

Berikan

informasi

dipercaya
d.

dan

yang

dapat

klarifikasi

setiap

c.

Informasi yang akurat memberikan

mispersepsi tentang penyakitnya.

masukan

Bantu klien mengidentifikasi potensial

menerima dirinya.

kesempatan

untuk

hidup

mandiri

dengan

kanker,

melewati

hidup

meliputi

hubungan

peningkatan
pribadi

instropeksi

diri

dalam

Ektulisasi diri dibutuhkan bagi klien

dengan kaneker.

interpersonal,

pengetahuan,

dan

d.

dan

kekuatan

pengertian

serta

perkembangan spiritual dan moral.

e.

Monitor

respon

negatif

terhadap

perubahan penampilan (menyangkal

perubahan,

f.

penurunan

kemampuan

e.

Respon klien yang negatfi diperlukan

merawat diri, isolasi sosial, penolakan

bantuan baik fisik mapun psikis-moral

untuk mendiskusikan masa depan.

untuk memenuhi kebutuhan sejhri-sehari.

Bantu dalam penatalaksanaan alopesia

sesuai dengan kebutuhan.

g.

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain

yang terkait untuk tindakan konseling

f.

secara profesional.

Dampak dari pada chemoterapi perlu

adanya penjelasan dan perawatan rambut

g.

Konseling kesehatan secara bersama

akan lebih lebih efektif.

e. Risiko nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan

hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker,
Tujuan :
-

Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada
tanda malnutrisi
Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan
penyakitnya
INTERVENSI
RASIONAL

a.

Monitor intake makanan setiap hari,

a.

apakah klien makan sesuai dengan

Memberikan informasi tentang status gizi

klien.

kebutuhannya.
b.

Timbang dan ukur berat badan,

b.

ukuran triceps serta amati penurunan

berat badan.
c.

c.

dan

pembesaran

Menunjukkan keadaan gizi klien sangat

buruk.

kelenjar

parotis.
d.

dan penurunan berat badan klien.

Kaji pucat, penyembuhan luka yang

lambat

Memberikan informasi tentang penambahan

Anjurkan klien untuk mengkonsumsi

d.

Kalori merupakan sumber energi.

makanan tinggi kalori dengan intake

cairan yang adekuat. Anjurkan pula
makanan kecil untuk klien.
e.

Kontrol faktor lingkungan seperti bau

busuk

atau

makanan

bising.

yang

e.

Hindarkan

terlalu

dispepsia yang menyebabkan penurunan

manis,

nafsu makan serta mengurangi stimulus

berlemak dan pedas.

berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.

f.

f.

Ciptakan

suasana

menyenangkan

makan

misalnya

yang

Agar klien merasa seperti berada dirumah

sendiri.

makan

bersama teman atau keluarga.

g.

Mecegah mual muntah, distensi berlebihan,

g.

Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi,

Untuk

menimbulkan

perasaan

ingin

makan/membangkitkan selera makan.

latihan moderate sebelum makan.

h.

Anjurkan komunikasi terbuka tentang

problem

anoreksia

yang

h.

dialami

Agar dapat diatasi secara bersama-sama

(dengan ahli gizi, perawat dan klien).

klien.
i.

Kolaboratif
-

i.

Amati
seperti

studi

total

laboraturium

limposit,

Kolaborasi
-

serum

terjadinya

transferin dan albumin

-

mengetahui/menegakkan
gangguan

nutrisi

sebagi

akibat perjalanan penyakit, pengobatan

Berikan pengobatan sesuai

indikasi

Untuk

dan perawatan terhadap klien.

-

untuk memberikan makanan

secara enteral, imbangi dengan

Mempermudah intake makanan dan

minuman dengan hasil yang maksimal
dan tepat sesuai kebutuhan.

infus.

C.

IMPLEMENTASI
TGL/DX JAM
25/2/2002

08.30

IMPLEMENTASI
a.

Dx 1

09.00

b.

09.15
c.

Mencuci tangan

EVALUASI
S

dan memnggunakan hands scoen bila Klien

mampu
mengidentifikasi
tanda-tanda
akan melakukan tindakan perawatan
infeksi lanjut (pans badan,
luka aseptic dan antiseptic dengan nyeri, nanah, dan gangguan
istirahat) dan berpartisipasi
menaburi gerusan obat metronidazole
dalam tindakan pecegahan
sebanyak 3 bungkus dan ditutup in-feksi yang lebih luas
(menjaga kebersihan TT
dengan kasa.
dan lingkungan terutama
Mengobservasi
sekitar luka)
O
semua sistem untuk melihat tandaTidak menunjukkan tandatanda infeksi dan tingkatkan daya
tanda infeksi lebih luas
tahan tubuh klien dengan makan dan
(suhu
36,8oC),
dan
minum cukup (NS TKTP dan air
penyembuhan luka dari
>1500 cc)
tepi, nanah minimal, luka
Melakukan
merah, nekroting.
Kolaboratif
dalam
memerikan
A.

12.00

antibiotik ampicillin 1 gr per IV

d.

Masalah tetap

Menganjurkan

klien dan keluarga ikut menjaga

Lanjutkan

personal hygine klien dan lingkungan

a,b,c,d,e,dan f.

dengan baik.

e.

Memonitor

Melanjutkan

temperature suhu 37,2 C

f.

intervensi

Intervensi

sesuai rencana

Mengurangi/bata
si prosedur invasif dan jaga aseptik

prosedur.

Klien dapat mengurangi

rasa

cemasnya

dengan

diajak ngobrol
Klien menunjukkan koping
yang efektif serta mampu
berpartisipasi

dalam

pengobatan dan tindakan

Dx. 2

08.00

O
Klien tampak rileks dan
a.

08.15

b.
c.

Mempertahankan

kontak

dengan

dapat

melihat

klien, bicara dan sentuhlah dengan

secara obyektif.

wajar dan menjelaskan kontrak yang

Skala

akan

keringat

dilakukan

pada

klien

dan

cemas
(+),

dirinya
ringan,
nadi

88

keluarganya

kali/menit

Mengatur lingkungan yang tenang

dan nyaman.

Masalah teratasi sebagian

Memberikan

informasi

tentang

penyakit, penatalaksanaan, prognosis

Lanjutkan intervensi c,d,e,f

secara akurat.

Melanjutkan Intervensi

Tindakan pada penyakitnya

berupa biopsy dilakukan untuk
mengidentifikasi penyakitnya.

Bila
dilakukan

09.30

ada

hasil

tindakan

dapat
operasi,

radiasi atau kemoterapi

d.

e.

Memberi kesempatan pada klien

untuk mengekspresikan rasa marah,

Klien mengatakan bahwa

takut, konfrontasi. Beri informasi

setiap hari dirawat luka 2

dengan emosi wajar dan ekspresi

kali

yang sesuai.

Memonitor koping yang tidak efektif

Klien

seperti

identifikasi intervensi yang

kurang

interaksi

sosial,

ketidak berdayaan dll.

11.00

f.

Menganjurkan

dan

dapat

berhubungan
melibatkan

kondisi spesifik

mengdengan

keluarganya untuk mengembangkan

pencegahan

komplikasi

interaksi dengan support system.

dan

percepatan

penyembuhan .
Luka merah 10x10, pus
Dx. 3

09.15

a.

10.00

b.

Memonitor perkembangan integritas

sedikit, nekroting (+) 5x5

kulit untuk melihat adanya efek

A.

pengobatan yang telah diberikan, dan

Masalah belum teratasi

mengamati penyembuhan luka serta

tanda infeksi

Lanjutkan

Melakukan perawatan luka secara

a,b,c,d

aseptic dan antiseptic 2 kali sehari

dengan kompres BWC tertutup, dan

Melanjutkan intervensi

intervensi

ditaburi gerosan obat metronidazole

sebanyak 3 bungkus.
c.

Melakukan

kolaborasi

dalam

pemberian injeksi Ampicillin 1 gr per

IV
d.

Menganjurkan klien untuk tidak

menggaruk bagian yang gatal.

e.

menganjurkan klien untuk mengubah

posisi klien secara teratur.ke kiri dan
terlentang 2 jam sekali

D.

EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

TGL

DX

CATATAN PERKEMBANGAN

26/2/2002

14.30

Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.

O
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu37,2 oC), dan

penyembuhan luka dari tepi, nanah minimal, luka merah, nekroting.

A.
Masalah tetap
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan Intervensi sesuai rencana
17.00

S
Klien merasa senang bila diajak ngobrol dan memberi tahu tentang

14.30

tindakan lanjut.
Klien akan berusaha memenuhi kebutuhan sehari untuk penyakitnya
(seperti membeli obat, alat suntik dan puyer luka)
O
Klien tampak rileks dan dapat ketawa yang wajar.

Skala cemas ringan, keringat (+), nadi 84 kali/menit

Klien mengucapkan terima kasih telah dirawat dan diberi informasi
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
I
Melanjutkan Intervensi
17.00
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat membawa dirinya untuk duduk
14.30

apaligi berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting (+) 5x5
Peradarahan (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
I

17.00

TGL

Melanjutkan intervensi

DX

CATATAN PERKEMBANGAN

27/2/2002

14.30

Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.

O
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu36,9 oC), dan

penyembuhan luka dari tepi, nanah minimal, luka merah, nekroting.

Luka bekas biopsy membuka terdapa nanah
A.
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
17.00

Melanjutkan Intervensi sesuai rencana

S

14.30

Klien merasa senang bila memberi tahu tentang tindakan lanjut.

Klien tidak begitu banyak bicara
Klien menangis karena kainnya hilang
Klien dan mengatakan bagaiman tindak lanjutnya

Keluarga menunjukkan hasil biopsy

O
Klien tampak rileks dan dapat ketawa yang wajar.
Skala cemas ringan, keringat (+), nadi 88 kali/menit, tensi 110/70 mmHg
Klien dapat diajak berinteraksi dengan baik
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
I
Melanjutkan Intervensi
Menjelaskan bahwa penyakitnya dari hasil biopsy adalah tumor jinak, tidak
ada keganasan
17.00

Memberi penjelasan bahwa untuk operasi merupakan tanggung jawab dr.

yang merawat dan keluarga berhak bertanya padanya.
Menjelaskan bahwa untuk operasi diperlukan stamina tubuh yang baik agar
operasinya berjalan lancer.

S
Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat membawa dirinya untuk duduk
14.30

apaligi berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting (+) 5x5, luka bekas biopsy
membuka 1 cm dan panjang 5 cm terpapat pus dan nekroting
Peradarahan (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
I

17.00

TGL

Melanjutkan intervensi

DX

CATATAN PERKEMBANGAN

28/2/2002

08.00

Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.

O
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu36,9 oC), dan

penyembuhan luka dari tepi, nanah minimal, luka merah, nekroting.

Luka bekas biopsy membuka terdapat nanah

A.
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
09.30

Melanjutkan Intervensi sesuai rencana

S
Klien merasa senang bila memberi tahu tentang tindakan lanjut.

08.30

Klien tidak begitu banyak bicara

Klien menangis karena takut sakit bila operasi
Klien dan mengatakan bagaiman tindak lanjutnya
O
Klien tampak tegang, berkeringat
Skala cemas sedang, keringat (+), nadi 88 kali/menit, tensi 110/70 mmHg
Klien dapat diajak berinteraksi dengan baik, konsentrasi masih baik
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
Melanjutkan Intervensi
Menjelaskan bahwa untuk operasi diperlukan stamina tubuh yang baik agar
operasinya berjalan lancer.
Menjelaskan tentang prosedur operasi :

09.30

persipan pre operasi (persetujuan tindakan, puasa, urus

perut, persiapan mental)

Menjelang operasi disuntik untuk tenang sebelum masuk

kamar operasi

Di kamar operasi akan dibius umum , sehingga tidak sadar,

tidak merasakan nyeri.

Setelah selesai operasi akan di rawat di ruang pemulihan

sampai sadar dan kembali keruangan

Selam sadar mungkin timbul rasa nyeri dan akan diberikan

suntikan mengurangi nyeri

Memberi gambaran bagaimana operasi, nyeri pada klien lainny yang ada
disebelahnya.
E
Klien ingin cepat sembuh dan bersedia dilakukan operasi
Klien mengatakan tidak apa-apa hilang mammae kirinya asal penyakitnya
hilang dan sembuh bias pulang kampong.
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap dirawat luka 2 kali
08.30

Klien mengatakan masih merasa berat membawa dirinya untuk duduk

apaligi berjalan

O
Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting (+) 5x5, luka bekas biopsy
membuka 1 cm dan panjang 5 cm terpapat pus dan nekroting
Peradarahan (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
09.00

Melanjutkan intervensi

Patofisiologi
Faktor predisposisi :
anak pertama

MAMMAE

lahir serelah usia 35

tahun
Estrogen dan progesterone

tidak kawin/nulipara setelah 35

menarche kurang aari 12 tahun
menopause dating terlambat lebih
dari 55 tahun,
pernah mengalami infeksi, trauma a
adanya

kanker

payudara

Hipopise anterior/posterior

kontralateral,
pernah

positif

mengalami

operasi

ginekologis-tumor ovarium
radiasi dindingKeluhan
dada
riwaya
tkeluarga
Mungkin
tidak ada
ada yang menderita
kanker
mamae mammae
tumor
kontrasepsi
oral
tidak nyeri

Hiperplasi sel parenkim, areola, papilla

Masalah keperawatan :

umumnya

takut dan cemas

ketidaktahuan tantang penyakit

ulkus/perdarahan dari ulkus

kurang efektifnya terapi

erosi putting susu

risiko komplikasi

perdarahan.keluar cairan dari

Tomur mammae

putting susu

gambaran tubuh

nyeri pada payudara

kelainan bentuk payu dara

parenkim, stroma,

keluhan karena metastase

MAMMOGRAFI, USG ABDOMEN, BIPOSI, THORAK AP/PA

Masalah post operasi

Masalah pre operasi :

cemas

nyeri

takut

kurang pengetahuan

kurang pengetahuan

risiko infeksi
body image

deficit ekonomi
Tumor padat

Tumor kistik

tidak efektifnya
terapi Mass
Nipple discharge
Non palpable
risiko komplikasi
Nipple Discharge

Jinak
ganas

OPERASI
CHEMOTERAPI

RADIASI