Juklak PDF

Petunjuk Pelaksanaan :
FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI

UNTUK PEGAWAI AKTIF
PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk.

DIVISI SUMBER DAYA MANUSIA
2010
Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ........................................................................................................................i
DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................................iv
DAFTAR FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN KLAIM...................................vi
A. PENDAHULUAN ...........................................................................................................7
B. PENGERTIAN DAN PENJELASAN ............................................................................7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Anak .................................................................................................................................................... 7
Cacat Tetap Sebagian......................................................................................................................... 7
Cacat Tetap Total ................................................................................................................................ 8
Cidera.................................................................................................................................................. 8
Direksi ................................................................................................................................................. 8
Dokter Gigi........................................................................................................................................... 8
Dokter Independen .............................................................................................................................. 8
Dokter Spesialis................................................................................................................................... 8
Dokter Umum ...................................................................................................................................... 8
Hari Kerja............................................................................................................................................. 8
Jumlah Uang Asuransi......................................................................................................................... 8
Kecelakaan.......................................................................................................................................... 8
Keluarga .............................................................................................................................................. 9
Ketidakmampuan secara fisik.............................................................................................................. 9
Melahirkan ........................................................................................................................................... 9
Melahirkan Dengan Operasi ................................................................................................................ 9
Melahirkan Normal .............................................................................................................................. 9
Obat-obatan yang berdasarkan resep ................................................................................................. 9
Overlimit .............................................................................................................................................. 9
Patah tulang tertutup (close fracture)................................................................................................... 9
Pegawai............................................................................................................................................... 9
Pemegang Polis .................................................................................................................................. 9
Pengobatan Alternatif .......................................................................................................................... 9
Perawatan Khusus ............................................................................................................................ 10
Perawatan Medis Yang Diperlukan ................................................................................................... 10
Peserta/Tertanggung......................................................................................................................... 10
a. Program Asuransi Kesehatan ..................................................................................................... 10
b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient.......................................................... 10
c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) ............................................................. 10
Polis................................................................................................................................................... 10
Premi ................................................................................................................................................. 10
Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan / Outpatient .............................................................. 11
Program Asuransi Kesehatan............................................................................................................ 11
Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident).................................................................... 11
i
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Provider ............................................................................................................................................. 11
PT. BNI Life Insurance....................................................................................................................... 11
Rawat Inap ........................................................................................................................................ 11
Risiko Sendiri..................................................................................................................................... 11
Rumah sakit....................................................................................................................................... 11
Satu Tahun Polis ............................................................................................................................... 12
Suami / Isteri...................................................................................................................................... 12
Tanggungan Peserta ......................................................................................................................... 13
Trainee .............................................................................................................................................. 13
Yang Tidak Ditanggung ..................................................................................................................... 13
Yayasan Kesejahteraan Pegawai...................................................................................................... 13
C. KETENTUAN UMUM ..................................................................................................13

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Satu Kesatuan ................................................................................................................................... 13

Tanggal Berlaku Pertanggungan ....................................................................................................... 13
Perpanjangan Kontrak...................................................................................................................... 13
Perawatan Pada Akhir Masa Asuransi .............................................................................................. 14
Kewajiban Memberikan Informasi...................................................................................................... 14
Surat Permintaan Asuransi Kumpulan (SPAK) dan/atau Formulir serta Dokumen Terkait Lain ....... 14
Jaminan Asuransi Lainnya................................................................................................................. 14
Kartu Peserta..................................................................................................................................... 14
Pembayaran Santunan...................................................................................................................... 14
Mulai Berlaku Pertanggungan ........................................................................................................... 14
Berakhirnya Pertanggungan Asuransi Kesehatan ............................................................................. 14
D. MANFAAT FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI....................................15

1.
2.
3.
4.
Kelas Manfaat.................................................................................................................................... 15
Fasilitas Kesehatan Pegawai melalui Asuransi ................................................................................. 15
a. Program Asuransi Kesehatan ..................................................................................................... 15
b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient.......................................................... 16
c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) ............................................................. 17
Manfaat Program Asuransi Kesehatan Pegawai ............................................................................... 17
a. Manfaat Rawat Inap / Hospitalization (R.I.)................................................................................. 17
b. Manfaat Perawatan Khusus (PK)................................................................................................ 23
1. Haemodialisa Kronis (Cuci Darah) ......................................................................................... 23
2. Operasi Kecil Rawat Jalan ..................................................................................................... 24
3. Perawatan darurat akibat kecelakaan .................................................................................... 24
4. Medical Check-up .................................................................................................................. 24
c. Manfaat Kacamata (K.M.). .......................................................................................................... 26
d. Manfaat Melahirkan (M). ............................................................................................................. 27
1. Melahirkan Normal ................................................................................................................. 27
2. Melahirkan melalui operasi..................................................................................................... 27
3. Pengguguran atas indikasi medis. ......................................................................................... 27
e. Manfaat Keluarga Berencana (KB). ............................................................................................ 28
f. Manfaat Alat Bantu/Prothesa (A.B.). ........................................................................................... 28
g. Manfaat Santunan Duka ............................................................................................................. 29
Manfaat Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient .................................................. 29
ii
i. Pemeriksaan dokter umum................................................................................................... 29

ii. Pemeriksaan dokter spesialis ............................................................................................... 29
iii. Pemeriksaan dokter dan obat-obatan................................................................................... 29
iv. Biaya Pembelian obat-obatan yang diberikan atas resep dokter.......................................... 29
v. Biaya pemeriksaan laboratorium .......................................................................................... 29
vi. Fisioterapi per kunjungan ..................................................................................................... 29
vii. Biaya administrasi ................................................................................................................ 29
viii. Perawatan gigi dasar............................................................................................................ 29
ix. Imunisasi dasar .................................................................................................................... 30
5. Manfaat Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident)...................................................... 30
6. Pengecualian..................................................................................................................................... 31
7. Sistem Pengajuan Klaim Fasilitas Kesehatan ................................................................................... 33
a. Sistem Provider........................................................................................................................... 33
b. Sistem Indemnity......................................................................................................................... 33
c. Sistem Reimbursement............................................................................................................... 34
i. Reimbursement Biasa ....................................................................................................... 34
ii. Reimbursement Manfaat Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient........ 35
iii. Reimbursement Dengan Talangan (khusus untuk manfaat rawat inap, melahirkan dan
hemodialisa)...................................................................................................................... 36
8. Ketentuan Pembayaran Manfaat ....................................................................................................... 37
a. Penyampaian dan Kelengkapan Informasi.................................................................................. 37
b. Persyaratan Pengajuan Klaim..................................................................................................... 37
c. Pembayaran Klaim...................................................................................................................... 38
d. Manfaat yang Dapat Dibayarkan................................................................................................. 39
e. Mata Uang .................................................................................................................................. 40
9. Layanan BNI Life ............................................................................................................................... 40
10. Konsultasi Medis ............................................................................................................................... 42
E. PERUBAHAN POSISI DAN DATA KEPESERTAAN LAINNYA.................................43
F. KARTU PESERTA.......................................................................................................43
G. KEPATUHAN PELAKSANAAN..................................................................................43
H. SISTEM & PROSEDUR PEMBUKUAN. .....................................................................43
iii
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN-1 ...................................................................................................................44
TABEL KELAS MANFAAT ......................................................................................................................... 44
TABEL MANFAAT DAN PESERTA FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI............................... 44
Lampiran-2......................................................................................................................45
TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT RAWAT INAP (RI) PERTAHUN.................................................. 45
TABEL SANTUNAN DUKA ........................................................................................................................ 45
TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT PERAWATAN KHUSUS (PK) PERTAHUN ................................ 45
TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KACAMATA (KM) PERTAHUN................................................... 45
TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT MELAHIRKAN (M) PERTAHUN ................................................. 45
TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KELUARGA BERENCANA / TAHUN.......................................... 46
TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT ALAT BANTU (AB) ..................................................................... 46
Lampiran-3......................................................................................................................47
TABEL BATAS MAKSIMUM PROGRAM RAWAT JALAN (OUTPATIENT) ............................................... 47
MANFAAT PROGRAM KECELAKAAN DIRI (Personal Accident).............................................................. 47
Lampiran-4.a...................................................................................................................48
Proses Klaim Dengan Sistem Provider ...................................................................................................... 48
Lampiran-4.b...................................................................................................................51
Proses Klaim Dengan Sistem Indemnity .................................................................................................... 51
Lampiran-4.c...................................................................................................................54
Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa................................................................................. 54
Lampiran-4.d...................................................................................................................55
Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan ............................................................. 55
Lampiran-5......................................................................................................................57
TABEL DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM .............................................................................. 57
Lampiran-6......................................................................................................................59
SISTEM DAN PROSEDUR PEMBUKUAN................................................................................................. 59
A. KLAIM SISTEM PROVIDER ....................................................................................................... 59
i. Pengajuan klaim yang mengalami biaya yang tidak ditanggung (risiko sendiri) ................... 59
ii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit ........................................................................ 60
iii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) .............. 61
B. Klaim Sistem Indemnity............................................................................................................... 63
i. Pengajuan Klaim yang mengalami biaya diluar polis (risiko sendiri) .................................... 63
ii. Penggantian klaim yang mengalami Overlimit...................................................................... 64
iii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) .............. 65
C. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement ........................................................................... 67
i. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa........................................................... 67
ii. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan ....................................... 68
iv
LAMPIRAN 7 ...................................................................................................................71
DAFTAR PROVIDER RAWAT INAP BNI LIFE INSURANCE BAGI PEGAWAI AKTIF ............................. 71
LAMPIRAN 8 ................................................................................................................88
DAFTAR RUMAH SAKIT PEMERINTAH DAN TENTARA YANG DIPERKENANKAN NAIK 1 (SATU) ATAU
2 (DUA) TINGKAT DARI HAKNYA.................................................................................................... 88
LAMPIRAN 9 ................................................................................................................89
DAFTAR FOOD SUPLEMENT YANG TIDAK DIBERIKAN PENGGANTIAN ............................................. 89
DAFTAR FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN KLAIM

Formulir - 1 .....................................................................................................................90
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENANGGUNG BIAYA RISIKO SENDIRI ..................................... 90
Formulir-2 .......................................................................................................................91
Pengantar Klaim Asuransi Kesehatan........................................................................................................ 91
Lampiran Formulir-2 ................................................................................................................................... 92
Formulir-3 .......................................................................................................................93
RESUME MEDIS........................................................................................................................................ 93
Formulir-4 .......................................................................................................................94
FORMULIR RAWAT JALAN....................................................................................................................... 94
Formulir 5.....................................................................................................................95
FORMULIR PENGANTAR KLAIM REIMBURSEMENT ............................................................................. 95
Formulir - 6 .....................................................................................................................96
SURAT KUASA PEMBERIAN INFORMASI / REKAM MEDIS ................................................................... 96
Contoh - 1 .......................................................................................................................97
Surat Jaminan BNI Life .............................................................................................................................. 97
Contoh-2 .........................................................................................................................98
KARTU PESERTA ..................................................................................................................................... 98
vi
A. PENDAHULUAN
a - Sehubungan dengan telah ditunjuknya BNI Life sebagai pengelola fasilitas kesehatan
melalui asuransi untuk tahun 2010 2011 maka perlu disusun juklak untuk
pelaksanaannya.
b - Ruang lingkup yang diatur dalam juklak fasilitas kesehatan melalui asuransi ini, meliputi :
i.
Program Asuransi Kesehatan.
ii. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan / Outpatient.

iii. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident).
c - Dengan berlakunya juklak ini maka juklak dan ketentuan sebelumnya yang bertentangan
dengan juklak ini dinyatakan tidak berlaku.
d - Ketentuan fasilitas kesehatan yang diberikan diluar asuransi diatur dalam ketentuan
tersendiri.
B. PENGERTIAN DAN PENJELASAN

Dalam Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi ini yang dimaksud dengan :
1.
Anak
adalah anak kandung atau anak tiri atau anak angkat Pegawai yang sah dan telah
terdaftar pada BNI, belum/tidak pernah menikah/belum bekerja dan usianya tidak lebih
dari 25 tahun. Anak kandung yang baru lahir dan belum didaftarkan pada BNI
dianggap Anak menurut ketentuan ini.
Jumlah anak untuk Program Asuransi Kesehatan berlaku maksimal untuk 3 (tiga) orang.
Apabila diantara 3 (tiga) Anak telah/pernah menikah/telah bekerja/telah berusia lebih dari
25 tahun/meninggal dunia, maka kepesertaan dalam Program Asuransi Kesehatan
beralih kepada Anak berikutnya yang memenuhi syarat. Dalam hal Suami dan Isteri
sebagai Pegawai BNI, maka Anak akan dicatat dan didaftarkan oleh BNI sebagai
Tanggungan Suami.
2.
Cacat Tetap Sebagian

adalah cacat yang sifatnya menetap akibat Kecelakaan yang menyebabkan kehilangan
fungsi dari salah satu lengan mulai dari bahu, salah satu tangan mulai dari siku, salah
satu tangan mulai dari pergelangan, salah satu mata, salah satu telinga, salah satu kaki,
dan salah satu jari atau lebih.

3.
Cacat Tetap Total

adalah cacat yang sifatnya menetap yang disebabkan cidera akibat Kecelakaan yang
menyebabkan Peserta tidak akan pernah dapat melakukan suatu pekerjaan atau
memegang suatu jabatan atau profesi apapun untuk memperoleh suatu penghasilan,
imbalan atau keuntungan, dan berdasarkan diagnosa medis ketidakmampuan tersebut
akan berlanjut selama sisa hidup Peserta (bersifat permanen) dan/atau kehilangan
penglihatan total dari dua mata yang tidak dapat disembuhkan, terputusnya dua tangan
atau dua kaki di atas atau pada pergelangan, atau satu tangan dan satu kaki pada atau
di atas pergelangan, dan satu tangan atau satu kaki di atas atau pada pergelangan.
4.
Cidera
adalah kerusakan tubuh yang disebabkan hanya oleh kecelakaan.
5.
Direksi
adalah Direksi BNI.
6.
Dokter Gigi
adalah Dokter yang terdaftar secara sah sebagai Dokter khusus menangani gigi dan
mempunyai kualifikasi menurut ilmu kedokteran.
7.
Dokter Independen
adalah Dokter spesialis yang ditunjuk bersama oleh dokter yang merawat tertanggung
dan dokter pihak BNI Life.
8.
Dokter Spesialis
adalah dokter yang terdaftar secara sah sebagai Dokter Ahli dalam bidang tertentu atau
khusus dan memiliki izin praktek yang dikeluarkan oleh instansi berwenang.
9.
Dokter Umum
adalah dokter yang terdaftar secara sah untuk mempraktekkan ilmu kedokteran umum
dan memiliki izin praktek yang dikeluarkan oleh instansi berwenang.
10. Hari Kerja

adalah hari senin sampai dengan jumat kecuali hari yang ditetapkan sebagai hari libur
nasional oleh pemerintah
11. Jumlah Uang Asuransi
adalah sejumlah uang yang akan dibayarkan kepada Peserta atau Penerima Manfaat
apabila risiko yang dipertanggungkan atas diri Peserta terjadi.
12. Kecelakaan
adalah peristiwa benturan atau sentuhan dengan benda keras, benda cair, gas atau api
terhadap Peserta yang tidak sengaja atau tidak terduga sebelumnya sehingga
menyebabkan peserta menderita cidera jasmani atau cidera dalam tubuh atau Meninggal
Dunia seketika atau dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah terjadinya kecelakaan
yang yang sifat dan tempatnya dapat ditentukan secara ilmu kedokteran, serta
8

masuknya kumankuman penyakit secara langsung atau kemudian (2 X 24 jam sejak
kejadian) ke dalam luka yang diakibatkan kecelakaan, dimana sifat dan luka tersebut
dapat ditentukan secara ilmu kedokteran.
13. Keluarga
adalah Istri/Suami ditambah dengan Anak dengan ketentuan Istri/Suami sesuai dengan
butir 38 dan Anak sesuai ketentuan pada butir 1.
14. Ketidakmampuan secara fisik
adalah ketidakmampuan untuk melakukan pekerjaan karena penyakit atau cidera yang
di derita secara permanen.
15. Melahirkan
adalah proses melahirkan, atau keguguran, termasuk komplikasi yang terjadi.
16. Melahirkan Dengan Operasi
adalah proses melahirkan dengan suatu tindakan pembedahan atau caesar.
17. Melahirkan Normal
adalah proses melahirkan secara alami dan spontan tanpa tindakan pembedahan.
18. Obat-obatan yang berdasarkan resep
adalah obat-obatan yang tidak dapat dibeli tanpa resep dokter untuk pengobatan dan
perawatan ketidakmampuan secara fisik yang dijamin dalam Polis ini. Dalam hal ini
termasuk penggantian obat-obatan yang sama dibeli (dimungkinkan tanpa Resep)
sebagai kelanjutan proses pengobatan yang sedang dijalani berdasarkan rekomendasi
Dokter yang merawatnya.
19. Overlimit
adalah bagian dari biaya Yang Tidak Ditanggung oleh BNI Life, namun tidak termasuk
Risiko Sendiri.
20. Patah tulang tertutup (close fracture)
adalah patah tulang yang tidak menyebabkan timbulnya luka di kulit.
21. Pegawai
adalah pegawai BNI dengan status pegawai tetap termasuk yang sedang menjalani
Masa Persiapan Pensiun (MPP) dan home staff, pegawai prohire, dan pegawai
kontrak/PKWT.
22. Pemegang Polis
adalah PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. atau disingkat BNI.
23. Pengobatan Alternatif
adalah pengobatan dan perawatan yang dilakukan tidak secara medis dan/atau
dilakukan bukan oleh tenaga medis.
9

24. Perawatan Khusus
adalah tindakan perawatan/pembedahan yang dilakukan di rumah sakit tanpa harus
menjalani Rawat Inap (Opname).
25. Perawatan Medis Yang Diperlukan
adalah perawatan yang sesuai dengan diagnosis dan perawatan medis yang lazim
dilakukan untuk keadaan tersebut, sesuai dengan standar medis yang baik dan biaya
yang sesuai dengan tempat perawatan ketidakmampuan tersebut.
26. Peserta/Tertanggung
a. Program Asuransi Kesehatan
i.
Pegawai Tetap beserta keluarganya (termasuk pegawai yang sedang menjalani

Masa Persiapan Pensiun/MPP dan Home Staff),
ii.
Pegawai Prohire beserta keluarganya.
b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient

i.
Pegawai Tetap beserta keluarganya (termasuk yang sedang menjalani Masa

Persiapan Pensiun/MPP dan Home Staff),
ii.
Pegawai Prohire beserta keluarganya,
iii. Pegawai Kontrak (tidak termasuk keluarganya),

iv. Trainee (tidak termasuk keluarganya).
c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident)
i.
Pegawai Tetap termasuk yang sedang menjalani Masa Persiapan Pensiun

(MPP) dan Home Staff,
ii.
Pegawai Prohire,
iii. Pegawai Kontrak,

iv. Trainee.
(khusus untuk Personal Accident tidak termasuk keluarga)
27. Polis
adalah perjanjian pertanggungan antara Pemegang Polis dan Penanggung yang
memuat ketentuan-ketentuan mengenai penyelenggaraan Program Asuransi Kesehatan
bagi Tertanggung.
28. Premi
adalah sejumlah nilai uang yang wajib dibayar oleh Pemegang Polis kepada
Penanggung sebagaimana tercantum dalam polis induk.
10

29. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan / Outpatient
adalah fasilitas Rawat Jalan / Outpatient yang diberikan dalam bentuk penggantian /
reimbursement maksimal sebesar 90% dari kuitansi biaya rawat jalan. Bentuk kerjasama
dengan BNI Life adalah Administration Service Only / ASO yaitu proses administrasi,
verifikasi dan pembayaran klaim dilaksanakan oleh PT.BNI Life Insurance atas beban
BNI.
30. Program Asuransi Kesehatan
adalah program pertanggungan yang memberikan jaminan pelayanan dan penggantian
biaya kesehatan bagi Peserta/Tertanggung yang dikelola oleh BNI Life.
31. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident)
adalah program asuransi jiwa yang memberikan perlindungan kepada
Peserta/Tertanggung apabila terkena risiko yang disebabkan oleh kecelakaan (cf. butir
11) sehingga mengakibatkan Peserta/Tertanggung tersebut meninggal dunia atau
mengalami cacat tetap/sebagian.
32. Provider
adalah semua jaringan pelayanan kesehatan berupa Rumah Sakit dan / atau klinik yang
tersebar di seluruh Indonesia, serta optik dan apotik yang telah mempunyai koordinasi
atau kerjasama dengan Perusahaan Asuransi dan / atau jaringan lain yang ditunjuk oleh
BNI.
33. PT. BNI Life Insurance
atau disingkat BNI Life adalah suatu badan hukum yang bertindak sebagai
Penyelenggara/Penanggung program asuransi kesehatan.
34. Rawat Inap
adalah 1 (satu) periode perawatan di Rumah Sakit minimal selama 6 (enam) jam
berturut-turut kecuali meninggal dunia, dan untuk perawatan tersebut Peserta
dibebankan oleh Rumah Sakit minimal 1 (satu) hari penuh biaya kamar opname.
35. Risiko Sendiri
adalah jumlah klaim yang tidak dibayarkan dan merupakan beban Peserta, karena
merupakan biaya yang tidak terkait dengan tindakan medis dalam proses perawatan /
pengobatan Peserta (contoh : biaya telepon, selisih biaya karena pemilihan fasilitas
yang lebih tinggi dari hak yang semestinya, pengobatan dan pemeriksaan yang tidak
berhubungan dengan diagnosa rawat inap, food supplement / vitamin yang dijual secara
MLM, susu bayi, dll).
36. Rumah sakit
adalah suatu Badan Hukum yang sah dan terdaftar sebagai rumah sakit untuk
perawatan dan pengobatan orang sakit dan cedera sebagai pasien rawat inap yang
antara lain memenuhi syarat :
i.
Dilengkapi fasilitas diagnosis, kamar operasi besar dan unit gawat darurat.
11

ii. Memberikan perawatan 24 (duapuluh empat) jam sehari oleh para perawat berijasah
dan terdaftar.
iii. Dibawah Pengawasan Dokter
iv. Bukan Klinik Khusus, bukan tempat bagi para pecandu alkohol atau obat bius,
bukan rumah perawatan atau peristirahatan dan bukan khusus rumah jompo.
37. Satu Tahun Polis
adalah masa penutupan Asuransi Kesehatan untuk waktu 1 (satu) tahun yaitu sejak
tanggal 01 Januari sampai dengan tanggal 31 Desember untuk tahun polis 2010 dan
untuk tahun polis selanjutnya sejak 01 Januari sampai dengan 31 Desember 2011
selama berlakunya perjanjian kerja sama.
38. Suami / Isteri
adalah suami atau isteri Pegawai yang terdaftar pada BNI.
Fasilitas kesehatan melalui Asuransi hanya diberikan untuk 1 (satu) orang Suami/Isteri.
Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) orang yang terdaftar maka fasilitas diberikan
kepada Suami/Isteri yang pertama kali terdaftar ptada BNI.
Penjelasan Pengertian Suami :
a. Apabila Pegawai X (wanita) menikah untuk kedua kalinya karena Suami yang pertama
meninggal dunia, dan pernikahan yang kedua kalinya tersebut telah didaftarkan pada BNI,
maka Suami dari perkawinan keduanya tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui
asuransi.
b. Apabila Pegawai Y (wanita) berstatus Janda cerai hidup, menikah untuk kedua kalinya dan
pernikahan Pegawai Y untuk kedua kalinya tersebut telah didaftarkan pada BNI, maka :
i. Duda dari Pegawai Y diakhiri kepesertaannya dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi,
terhitung sejak disetujuinya permohonan pengurangan anggota keluarga yang diajukan
oleh Pegawai Y.
ii. Apabila pegawai Y mempunyai Anak dari perkawinan pertama, maka Anak dari
perkawinan pertama tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi
sepanjang memenuhi syarat berdasarkan butir B.1.
iii. Suami Pegawai Y dari perkawinan kedua terdaftar dalam fasilitas Kesehatan melalui
asuransi terhitung sejak terdaftarnya yang bersangkutan pada BNI.
iv. Apabila dari pernikahan yang kedua kalinya tersebut diperoleh Anak, maka Anak
tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi, sepanjang memenuhi
persyaratan berdasarkan butir B.1.
Penjelasan Pengertian Isteri :
a. Apabila Pegawai C (Pria) mempunyai 2 (dua) orang isteri dan kedua isteri tersebut
terdaftar pada BNI, maka isteri yang menjadi peserta dalam fasilitas kesehatan melalui
asuransi adalah isteri pertama.
b. Apabila Pegawai D (Pria) menikah untuk kedua kalinya karena isteri yang pertama
meninggal dunia, dan pernikahan yang kedua kalinya telah didaftarkan pada BNI, maka
isteri dari perkawinan kedua tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi.
c.
Apabila Pegawai E (Pria) berstatus duda cerai hidup, menikah untuk kedua kalinya dan
isteri kedua Pegawai E tersebut telah didaftarkan pada BNI, maka :
12

i.
Janda dari Pegawai E diakhiri kepesertaannya dalam fasilitas kesehatan melalui

asuransi, terhitung sejak disetujui permohonan pengurangan anggota keluarga yang
diajukan oleh Pegawai E.
ii.
Apabila Pegawai E mempunyai Anak dari perkawinan pertama, maka Anak dari
perkawinan pertama tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi
sepanjang memenuhi syarat berdasarkan butir B.1.
iii. Istri Pegawai E dari perkawinan kedua terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui
asuransi Kesehatan terhitung sejak terdaftarnya yang bersangkutan pada BNI.
iv. Apabila dari pernikahan yang kedua kalinya tersebut diperoleh Anak, maka Anak
tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi Kesehatan, sepanjang
memenuhi persyaratan berdasarkan butir B.1.
39. Tanggungan Peserta

adalah bagian dari biaya yang tidak ditanggung oleh BNI Life maupun BNI melalui YKP,
termasuk Risiko Sendiri.
40. Trainee
Calon pegawai yang telah menandatangani kontrak trainee dan sedang menjalani masa
trainee.
41. Yang Tidak Ditanggung
adalah jumlah klaim pengobatan/perawatan yang tidak ditanggung oleh BNI Life, yang
termasuk didalamnya adalah Risiko Sendiri atau biaya-biaya lain yang tidak ditanggung
oleh BNI Life.
42. Yayasan Kesejahteraan Pegawai
adalah badan yang dibentuk oleh BNI untuk mengelola administrasi fasilitas kesehatan
melalui Asuransi Kesehatan bagi kepentingan Tertanggung, selanjutnya disebut YKP.
C. KETENTUAN UMUM
1.
Satu Kesatuan
Polis dan semua Lampirannya harus dianggap sebagai satu kesatuan perjanjian dan
tiap pernyataan atau ungkapan yang terdapat dalam bagian-bagian dari Polis tersebut
serta pasal-pasalnya yang mempunyai arti khusus harus diterima sesuai arti tersebut.
2.
Tanggal Berlaku Pertanggungan

Pertanggungan mulai berlaku sejak tanggal yang dicantumkan pada Polis dan premi
telah dibayar lunas untuk setiap periode asuransi sampai dengan berakhirnya masa
kontrak yang tercantum pada polis.
3.
Perpanjangan Kontrak
Polis ini dapat diperbaharui untuk periode berikutnya dan tahun-tahun seterusnya
berdasarkan persetujuan bersama antara BNI Life dan Pemegang Polis.
13

4.
Perawatan Pada Akhir Masa Asuransi

Jika seorang Peserta sedang dirawat di Rumah Sakit pada saat asuransi ini batal atau
berakhir, BNI Life akan melanjutkan jaminan tersebut sampai jumlah maksimal setinggitingginya tidak melampaui keseluruhan santunan yang dijamin.
5.
Kewajiban Memberikan Informasi

Pemegang Polis wajib menyediakan semua informasi yang diperlukan BNI Life dalam
rangka penerbitan Polis dan proses penyelesaian klaim. Untuk menghindari adanya
penolakan Klaim asuransi kesehatan, maka Peserta berkewajiban untuk melaporkan
data perubahan keluarga kepada SDM BNI melalui Pimpinan Unit.
6.
Surat Permintaan Asuransi Kumpulan (SPAK) dan/atau Formulir serta Dokumen

Terkait Lain
Surat permintaan Asuransi Kumpulan dan/atau formulir/dokumen terkait lain yang telah
diisi dengan lengkap dan benar oleh calon Pemegang Polis dan Calon Peserta
menjadi dasar Pertanggungan dimaksud.
7.
Jaminan Asuransi Lainnya

Peserta harus memberitahukan kepada BNI Life atas setiap jaminan asuransi lainnya
yang serupa yang dimilikinya, namun demikian Jaminan Asuransi lainnya yang termasuk
dalam kategori Hospitalisasi Cash Plan (Asuransi yang pertanggungannya dibayar
secara cash untuk biaya perawatan perhari) dikecualikan dari ketentuan ini.
8.
Kartu Peserta
BNI Life akan menerbitkan/mengeluarkan Kartu Peserta bagi setiap Pegawai (selain
pegawai kontrak dan trainee) dengan menunjuk Polis kumpulannya. Hak dan kewajiban
BNI Life dan Peserta / Tertanggung mengikuti kondisi-kondisi Polis tersebut.
Kartu dimaksud berfungsi sebagai tanda kepesertaan dalam program asuransi
kesehatan BNI yang diselenggarakan oleh BNI Life (bukan merupakan kepastian
mendapat jaminan penggantian).
9.
Pembayaran Santunan
Santunan didalam polis ini diberikan hanya untuk jasa-jasa tenaga ahli yang diterima
dari dokter-dokter yang memiliki izin atau tenaga ahli yang bekerja dibawah
pengawasan langsung dari dokter yang memiliki izin.
10. Mulai Berlaku Pertanggungan

Mulai berlakunya pertanggungan adalah terhitung sejak saat Pegawai beserta keluarga
didaftarkan sebagai Peserta/Tertanggung sesuai butir B.25.
11. Berakhirnya Pertanggungan Asuransi Kesehatan
Pertanggungan Asuransi Kesehatan ini berakhir sejak :
a. Peserta/Tertanggung meninggal dunia dalam masa Pertanggungan.
b. Masa Pertanggungan berakhir atau polis tidak diperpanjang untuk tahun berikutnya.
14

c. Peserta/Tertanggung anak mencapai batas usia maksimal atau sudah menikah atau
sudah bekerja.
d. Premi tidak dibayarkan sampai dengan berakhirnya masa tenggang waktu atau
grace period pembayaran premi.
e. Saat masa berlakunya Perjanjian Kerja Sama telah habis dan tidak diperpanjang
lagi.
f.
Peserta/Tertanggung pasangan pegawai tidak terdaftar lagi sebagai Peserta

program asuransi karena perceraian.
g. Saat pegawai tidak terdaftar lagi sebagai peserta program asuransi.
D. MANFAAT FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI

1.
Kelas Manfaat
a. Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi diberikan berdasarkan Jenjang Jabatan
Pegawai yang dibagi menurut Kelas dan Manfaat (cfm Lampiran-1), yaitu :
i.
Kelas VIP, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Vice President
(VP).
ii.
Kelas IA, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Assistant Vice
President (AVP).
iii.
Kelas IB, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Manager (MGR).
iv.
Kelas IIA, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Assistant Manager
(AMGR).
v.
Kelas IIB, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Assistant (ASST).
vi.
Kelas III,
(PGD).
diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Pegawai Dasar
b. Yang dimaksud dengan Jenjang Jabatan pada butir a diatas adalah jenjang
jabatan terakhir pegawai.
c. Apabila pada Rumah Sakit yang dipilih oleh Peserta jumlah tingkatan Kelas
Manfaatnya tidak sebanyak/sama seperti yang tersebut pada butir a, maka Peserta
dapat memilih Kelas Manfaat yang paling mendekati Hak Peserta.
Contoh ; Apabila pembagian kelas dirumah sakit tidak terdapat kelas 1A atau 1B,
maka peserta berhak masuk di kelas 1.
2.
Fasilitas Kesehatan Pegawai melalui Asuransi

Fasilitas Kesehatan Pegawai BNI melalui Asuransi, terdiri dari :
a. Program Asuransi Kesehatan
i.
Manfaat-manfaat yang ditanggung melalui program asuransi kesehatan, sebagai

berikut :
1. Manfaat Rawat Inap
2. Manfaat Perawatan Khusus :
15

a. Haemodialisa Kronis
b. Operasi Kecil Rawat Jalan
c. Perawatan Darurat Rawat Jalan karena Kecelakaan
d. Medical Check Up
3. Manfaat Kacamata
4. Manfaat Melahirkan
5. Manfaat Keluarga Berencana
6. Manfaat Alat Bantu/Prothesa
7. Manfaat Santunan Duka
ii. Pengelola program asuransi kesehatan adalah BNI, BNI Life, dan YKP.
iii. Pemberian Plafon Pertahun Per Peserta
Pemberian santunan didasarkan atas tagihan/kuitansi (100% penggantian)
sesuai kelas yang menjadi hak Peserta (cfm. Lampiran-2) sampai dengan batas
maksimal (Plafon) Manfaat dari masing-masing Kelompok Manfaat.
iv. Pemanfaatan Fasilitas Rumah Sakit
Peserta dianjurkan untuk mempergunakan fasilitas Rumah Sakit secara
bijaksana apabila memerlukan perawatan medis. Hal ini dikaitkan dengan
pemilihan Rumah Sakit yang dilakukan oleh Peserta, semakin tinggi tarif rumah
sakit yang dipilih (dengan kelas sesuai Hak Peserta) maka semakin cepat
kemungkinan Manfaat habis terpakai (Mencapai Plafon).
v. Pemakaian Poliklinik dan Puskesmas
Apabila dilokasi Peserta tidak terdapat Rumah Sakit yang memadai maka
Peserta diperkenankan memanfaatkan fasilitas Poliklinik atau Puskesmas.
b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient
i.
Manfaat yang diberikan penggantian dalam program rawat jalan (outpatient)

adalah :
1. Konsultasi (per kunjungan, per hari)
a. Pemeriksaan dokter umum
b. Dokter Spesialis tanpa surat pengantar dokter umum sebelumnya
c. Konsultasi dokter dan obat-obatan.
2. Biaya Pembelian obat-obatan sesuai dengan resep.
3. Biaya laboratorium atas perintah dokter
4. Fisioterapi
5. Perawatan gigi dasar
6. Imunisasi dasar
ii. Pengelola program ini adalah BNI dan BNI Life.

Proses administrasi, verifikasi klaim dan pembayaran reimbursement/
penggantian biaya rawat jalan dilakukan oleh BNI Life atas beban BNI.
16

iii. Pemberian Plafon Pertahun Per Peserta
Fasilitas Outpatient/Rawat Jalan diberikan dalam bentuk penggantian/
reimbursement maksimal sebesar 90% dari kuitansi biaya rawat jalan.
c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident)
Pemberian santunan dilakukan apabila pegawai mengalami kecelakaan yang
berakibat kematian/cacat tetap.
Untuk program Asuransi Kesehatan dan Program Rawat Jalan (Outpatient) manfaat
diberikan untuk setiap individu Peserta (bukan untuk satu keluarga) oleh BNI Life
selama 1 (satu) tahun Polis, tidak boleh melebihi batas keseluruhan (Plafon), yang telah
ditetapkan sesuai Jenjang Jabatan serta tidak diperkenankan pengalihan Plafon
(Switching Plafon) antar benefit atau antar peserta.
3.
Manfaat Program Asuransi Kesehatan Pegawai

a. Manfaat Rawat Inap / Hospitalization (R.I.).
i.
Yang dimaksud dengan Rawat Inap (Opname) adalah 1 (satu) periode

perawatan di Rumah Sakit dimana kondisi Peserta termasuk dalam kategori
urgency (perlu penanganan segera) dan emergency (membahayakan jiwa)
sehingga membutuhkan penanganan secara medis minimal selama 6 jam
berturut-turut, kecuali Peserta meninggal dunia dalam perawatan, dan untuk
perawatan tersebut Peserta dibebankan oleh Rumah Sakit minimal 1 (satu)
hari penuh biaya kamar opname. Indikasi medis Peserta yang layak untuk
mendapatkan manfaat rawat inap dapat dilihat dari kondisi peserta sebagai
berikut :
Terjadi komplikasi penyakit
Demam tinggi (> 39 C atau kejang)
Sesak nafas
Dehidrasi
Kolik / Nyeri hebat
Pendarahan masif
ii.
Rawat Inap hanya dapat dilakukan atas dasar indikasi medis dan / atau
direkomendasikan oleh dokter. Apabila terbukti rawat inap tersebut dilakukan
berdasarkan permintaan pihak peserta maka seluruh biaya yang timbul
merupakan beban peserta.
iii.
Peserta hanya diperkenankan memanfaatkan fasilitas Rawat Inap yang sesuai

dengan kelas yang menjadi haknya. Untuk Rumah Sakit pemerintah Tipe A
dan B serta Rumah Sakit Tentara tingkat 1 (satu) dan 2 (dua) dapat
menggunakan kelas 1 (satu) tingkat diatas haknya, Untuk Rumah Sakit
pemerintah dengan kategori C dan D serta Rumah Sakit Tentara dengan
kategori 3 (tiga) dan 4 (empat) dapat menggunakan kelas 2 (dua) tingkat diatas
haknya.
17

iv.
Hak Peserta dalam memilih hak Rumah Sakit tidak didasarkan tarif rawat inap
perhari melainkan ditetapkan berdasarkan kelas kamar sesuai Jenjang Jabatan
Peserta cfm butir D.1.a dan D.1.b.
v.
Apabila Rumah Sakit yang dipilih tidak memiliki Ruang Rawat Inap dengan
kelas kamar yang sesuai dengan Hak Peserta, maka Peserta diperkenankan
memanfaatkan fasilitas untuk kelas yang terdekat dengan Haknya (yang
dibuktikan dengan surat keterangan Rumah Sakit yang bersangkutan).
vi.
Apabila Rumah sakit yang dipilih ternyata hanya memiliki kelas kamar yang
lebih tinggi dari hak peserta maka BNI Life akan membayarkan klaimnya
berdasarkan tarif kelas kamar hak peserta pada rumah sakit lain yang setara
dalam hal fasilitas dan biaya perawatan.
vii.
Apabila Ruang Rawat Inap yang kelasnya sesuai dengan hak Peserta pada
Rumah Sakit yang dipilih sedang terpakai seluruhnya (yang dibuktikan dengan
surat keterangan Rumah Sakit yang bersangkutan), peserta diberikan toleransi
untuk memanfaatkan kelas yang setingkat lebih tinggi untuk jangka waktu
maksimal selama 2 hari pertama sambil menunggu giliran mendapatkan Ruang
Rawat Inap yang kelasnya sesuai. Apabila penggunaan Ruang Rawat Inap
yang kelasnya lebih tinggi melebihi batas Toleransi (lebih dari dua hari), maka
kelebihan biaya tersebut merupakan tanggungan Peserta (dibebankan kepada
Peserta).
viii.
Dalam hal rumah sakit tidak membuat pembagian kelas kamar sesuai dengan
pembagian kelas di dalam manfaat rawat inap, maka penentuan hak peserta
berdasarkan jumlah tempat tidur per kamar perawatan.
Contoh :
Kelas SVIP dan VIP, jumlah tempat tidur 1 unit.
Kelas 1, jumlah tempat tidur 2 unit.
Kelas 2, jumlah tempat tidur 3 sampai dengan 5 unit.
Kelas 3, jumlah tempat tidur 6 unit atau lebih.
ix.
Batas maksimum manfaat Rawat Inap diberikan kepada seluruh Peserta

(Pegawai dan Keluarga yang berhak) cfm. Lampiran-2.
x.
Semua biaya akibat adanya tindakan medis (observasi, pembedahan dsb)

yang ditujukan kepada Peserta selama menjalani Rawat Inap dapat
dimasukkan sebagai Biaya Rawat Inap, dengan rincian :
1. Biaya Kamar Rumah Sakit
adalah penggantian biaya - biaya harian untuk akomodasi kamar dan
menginap, perawatan umum dan makan sebatas kelas perawatan selama
Peserta terdaftar sebagai pasien yang dirawat di Rumah Sakit.
2. Biaya Operasi
Biaya operasi terdiri dari :
Dokter Bedah, yaitu penggantian Biaya yang dibebankan oleh Dokter
Bedah sehubungan dengan pembedahan yang dilakukan, diberikan
hanya sebatas kelas perawatan yang ditetapkan untuk Peserta. Apabila
peserta menghendaki dokter bedah tamu maka biaya yang ditanggung
18

ditetapkan berdasarkan tarif tertinggi sesuai dengan hak kelas peserta
antara rumah sakit tempat peserta di rawat dengan rumah sakit tempat
praktek dokter tamu yang bersangkutan.
Kamar Operasi, yaitu penggantian biaya kamar operasi, obat - obatan
dan penyewaan alat yang diberikan pada saat pembedahan.
Penggantian biaya kamar operasi diberikan hanya sebatas kelas
perawatan yang ditetapkan untuk Peserta.
Anestesi, yaitu penggantian atas Biaya Yang Wajar dan Perlu yang
dibebankan oleh Dokter Anestesi termasuk biaya Obat Anestesi.
Penggantian Biaya Anestesi diberikan hanya sebatas kelas perawatan
yang ditetapkan untuk Peserta. Apabila peserta menghendaki dokter
bedah tamu maka biaya dokter anestesi mengacu kepada biaya dokter
bedah tamu yang bersangkutan.
3. Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit
adalah penggantian biaya - biaya yang terjadi selama perawatan di Rumah
Sakit yang diperlukan secara medis yang mencakup antara lain namun
tidak terbatas pada : obat-obatan sesuai dengan resep, biaya pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi atau tes diagnostik lain, penggunaan
alat-alat medis, biaya perawatan, biaya-biaya terapi, transfusi darah,
pemakaian oksigen dan biaya administrasi.
4. Biaya Kunjungan Dokter
adalah biaya kunjungan dokter yang merawat sehari-hari Peserta selama di
Rumah Sakit.
5. Biaya Konsultasi dengan Dokter Spesialis
adalah biaya konsultasi medis ke dokter spesialis yang diperlukan selama
Peserta di rawat di Rumah Sakit jika perawatan tersebut direkomendasikan
secara tertulis oleh Dokter yang merawatnya sehari-hari.
6. Biaya Kamar Perawatan Semi ICU atau Isolasi
adalah penggantian biaya kamar perawatan semi ICU atau Isolasi apabila
dinyatakan secara tertulis dan diperlukan secara medis oleh Dokter yang
merawat
7. Biaya Kamar Perawatan Intensif (ICU atau ICCU)
adalah penggantian biaya kamar perawatan intensif ICU atau ICCU apabila
dinyatakan secara tertulis dan diperlukan secara medis oleh Dokter yang
merawat.
8. Biaya Ambulan
adalah biaya pelayanan Ambulan yang dipergunakan sebagai
pengangkutan Peserta ke dan dari Rumah Sakit, apabila dibutuhkan
dengan alasan medis.
9. Penggantian Sebelum dan Sesudah Perawatan
adalah jaminan untuk konsultasi Dokter yang merawat, obat-obatan dan
pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan keadaan penyakit waktu
dirawat, maksimum 30 (tiga puluh) hari sebelum dirawat. Sedangkan
19

perawatan sesudah rawat inap ditetapkan maksimum 60 (enam puluh) hari
dan dapat diperpanjang dengan rekomendasi dokter yang merawat (yang
harus disampaikan ke BNI Life) setiap maksimum 60 (enam puluh) hari.
xi.
Obat-obatan yang diberikan kepada Peserta pada saat akan pulang setelah
menjalani rawat inap di rumah sakit diperhitungkan sebagai obat-obatan pasca
rawat inap dengan maksimum pemberian sesuai dengan obat yang diminum
sampai pada saat kontrol pertama pasca rawat inap (maximum 1 (satu) bulan).
Selanjutnya obat-obatan tersebut akan diberikan pada saat kontrol berikutnya
dengan pengajuan klaim secara reimbursement.
Khusus untuk Peserta yang menderita penyakit kategori terminal disease dan
diabetes melitus yang membutuhkan pemakaian obat-obatan bersifat terusmenerus dan sistem reimbursementnya memberatkan Pegawai, maka
Pegawai ybs dapat meminta secara tertulis kepada BNI Life untuk
menyediakan apotik tertentu sebagai provider.
xii.
Apabila Peserta dalam menjalani perawatan sesudah rawat inap biayanya

melebihi Plafon Manfaat Rawat Inap, maka Peserta dikenakan penggantian
biaya sebesar 10% dari overlimit, sedangkan sisanya ditanggung BNI melalui
YKP.
xiii.
Biaya perjalanan Peserta yang menjalani rawat inap/operasi di Dalam

Negeri tetapi diluar kota tempat bertugas/berdomisili, harus memenuhi
syarat-syarat
1-
Apabila di kota tempat Peserta bertugas/berdomisili, fasilitas perawatan /

pengobatan yang ada tidak memadai untuk menangani penyakit yang
sedang diderita / dialami.
2-
Persetujuan dari BNI Life diterbitkan atas dasar indikasi medis dari dokter
yang merawat Peserta dan secara medis tidak ada fasilitas dan atau
dokter ahli yang menyatakan masih dapat menangani kasus penyakitnya
di kota tersebut, dalam hal ini kota tujuan pengobatan diupayakan pada
kota yang terdekat.
3-
Biaya perjalanan dapat dijamin apabila berdasarkan analisa BNI Life

yang diperoleh dari konfirmasi dengan dokter yang membuat
rekomendasi tersebut, penyakit yang diderita secara medis harus
ditangani diluar kota tempat bertugas/berdomisili.
4-
Sebelum keberangkatan, Peserta harus melaporkan secara tertulis

kepada BNI Life dengan melampirkan surat rekomendasi dari dokter yang
merawat, kecuali diluar jam kerja/hari libur pelaporan dilaksanakan pada
kesempatan pertama.
5-
Dalam perjalanan sakit ini Peserta yang menderita sakit dapat didampingi
oleh 1 (satu) orang pengantar.
6-
Dalam hal Peserta telah menunjuk 1 orang Pendamping namun Peserta

didampingi pula oleh dokter/perawat selama perjalanan ke luar kota
tempat domisili, maka biaya yang timbul sehubungan dengan
keikutsertaan dokter/perawat tersebut menjadi beban Peserta.
7-
Biaya perjalanan ini tidak berlaku untuk perjalanan dalam rangka

perawatan sesudah rawat inap dan rawat jalan (outpatient).
20

8-
9-
Biaya Transportasi dan Akomodasi mengacu kepada ketentuan biaya

perjalanan dinas BNI, terdiri dari :
a-
Biaya transportasi Pergi Pulang (Peserta yang sakit + satu orang

pengantar).
b-
Biaya akomodasi hotel/Wisma BNI hanya diberikan kepada Peserta

yang sakit selama belum mendapatkan perawatan di Rumah Sakit
maksimal 2 hari.
Kepada Peserta yang akan menjalani rawat inap/operasi diluar kota

tempat bertugas/berdomisili agar memprioritaskan penggunaan Wisma
BNI (jika ada).
10 - Yang dimaksud dengan biaya transportasi adalah biaya yang dikeluarkan

sehubungan dengan biaya perjalanan dari kota ke kota lainnya.
11 - Biaya ambulan mendapatkan penggantian sesuai kondisi medis Peserta,
misalnya selama perjalanan Peserta membutuhkan infus, alat bantu
pernafasan, dan lain-lain.
12 - Biaya perjalanan sakit tidak merupakan bagian dari Manfaat Rawat Inap
(tidak mengurangi Manfaat Rawat Inap).
xiv. Peserta yang menjalani rawat inap/operasi di Luar Negeri, harus memenuhi
syarat-syarat :
1-
Sebelum keberangkatan, Peserta harus mendapatkan persetujuan

tertulis dari BNI Life dengan melampirkan surat rekomendasi dari dokter
yang merawat.
2-
Setelah mendapatkan persetujuan sebagaimana pada butir 1 di atas,

perlu mendapatkan persetujuan dari Direksi.
3-
Persetujuan dari BNI Life diterbitkan atas dasar indikasi medis dari dokter
yang merawat Peserta dan secara medis tidak ada fasilitas dan atau
dokter ahli yang menyatakan masih dapat menangani kasus penyakitnya
di dalam negeri.
4-
Apabila menurut penilaian BNI Life, Peserta tidak perlu berobat ke luar
negeri sedangkan Peserta tetap menghendaki berobat ke luar negeri,
maka harus dimintakan pendapat dari dokter independen yang ditunjuk
oleh dokter yang merawat Peserta dan dokter BNI Life.
5-
Apabila menurut penilaian dokter independen, Peserta tidak perlu berobat

ke luar negeri namun Peserta tetap menghendaki berobat ke luar negeri
dan atau Peserta tidak bersedia untuk memintakan pendapat dokter
independen, maka yang ditanggung oleh BNI Life hanya biaya
pengobatan/perawatan (sesuai plafond) sedangkan biaya lainnya antara
lain biaya akomodasi, transportasi menjadi beban Peserta.
6-
Biaya yang timbul sehubungan dengan permintaan pendapat kepada

dokter independen menjadi beban BNI Life.
21

7-
Dalam hal Peserta telah disetujui untuk berobat ke luar negeri, maka
Peserta hanya berhak menunjuk 1 (satu) orang Pendamping. Biaya
transportasi yang timbul atas keberangkatan pendamping dimaksud
menjadi beban BNI Life.
8-
Dalam hal Peserta telah menunjuk 1 (satu) orang Pendamping namun

Peserta didampingi pula oleh dokter/perawat selama perjalanan ke luar
negeri, maka biaya yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan
dokter/perawat tersebut menjadi beban Peserta.
9-
Penggantian biaya penginapan hanya diberikan untuk Peserta selama

maksimal 2 (dua) hari jika Peserta belum mendapatkan perawatan di
Rumah Sakit.
10 - Penggantian biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan di luar negeri

akan dikonversikan ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah BNI
per tanggal kuitansi diterbitkan .
11 - Biaya Transportasi dan Akomodasi mengacu pada ketentuan Perjalanan
Dinas, terdiri dari :
a - Biaya transportasi Pergi Pulang (Peserta yang sakit + 1 (satu) orang
pengantar).
b - Biaya akomodasi hotel hanya diberikan kepada Peserta yang sakit
selama belum mendapatkan perawatan di Rumah Sakit maksimal 2
(dua) hari.
12 - Yang dimaksud dengan biaya transportasi adalah biaya yang dikeluarkan
sehubungan dengan biaya perjalanan dari kota ke kota.
13 - Biaya ambulan mendapatkan penggantian sesuai kondisi medis Peserta,
misalnya selama perjalanan Peserta membutuhkan infus, alat bantu
pernafasan, dan lain-lain.
14 - Biaya perjalanan sakit tidak mengurangi Manfaat Rawat Inap.
15 - Dalam hal biaya pengobatan diluar negeri tersebut melebihi Plafon
Manfaat Rawat Inap, maka atas kelebihan (over limit) tersebut Peserta
dikenakan penggantian biaya sebesar 10%, sedangkan sisanya menjadi
tanggungan BNI melalui YKP.
16 - Apabila Peserta melakukan pengobatan ke luar negeri tanpa melalui
prosedur diatas maka biaya akomodasi, transportasi dan biaya overlimit
menjadi beban peserta.
xv.
Manfaat rawat inap menurut ketentuan ini tidak berlaku untuk rawat inap akibat
kehamilan ke-4 (empat) dan seterusnya apabila 3 (tiga) kehamilan sebelumnya
anak lahir dalam keadaan hidup.
xvi. Pemeriksaan ulang darah dari PMI yang dilakukan oleh Rumah Sakit tidak
mendapatkan penggantian/tidak dijamin.
xvii. Dalam hal biaya perawatan transplantasi organ tubuh maka biaya perawatan
pendonor termasuk ke dalam biaya perawatan manfaat rawat inap peserta.
22
xviii. Perluasan manfaat Rawat Inap sebagai berikut :

a - Bagi Peserta yang menjalani rawat inap untuk penyakit bawaan dan
kejiwaan ditanggung oleh BNI Life.
b - Biaya lensa IOL (intra occular lens) pada operasi katarak dan alat bantu
korset lumbal ditanggung oleh BNI Life.
c - Operasi Lasik (operasi untuk mengurangi ukuran minus pada mata)
ditanggung oleh BNI Life dengan syarat diberikan kepada peserta dengan
mata minus minimum 9 (sembilan) atau diberikan juga kepada peserta
yang memiliki perbedaan minus antara mata kiri dan kanan minimum 5
(lima).
d - Perawatan bagi peserta yang menderita infeksi virus HIV khusus akibat
transfusi darah ditanggung oleh BNI Life.
e - Pengobatan alternatif patah tulang tertutup yang dilakukan oleh ahli patah
tulang yang memiliki izin praktek dari Departemen Kesehatan RI
ditanggung BNI Life.
f - Pengobatan alternatif dengan metode chiropractic bagi peserta yang
menderita penyakit syaraf tulang belakang yang terjepit dengan kondisi
sudah ada rekomendasi medis untuk dilakukan operasi, ditanggung BNI
Life.
g - Tindakan medis yang dilakukan di rumah sakit holistik ditanggung BNI Life
dengan dikategorikan sebagai klaim rawat jalan pasca rawat inap, dengan
syarat penyakit yang diderita Peserta sudah mencapai tahap terminal
disease, yaitu :
kanker stadium lanjut (stadium 3 dan 4),

gagal ginjal kronis yang sudah memerlukan cuci darah,
stroke,
sirosis hepatis (gagal hati),
gagal jantung,
gagal paru/penyakit paru obstruktif kronis (ppok).
b. Manfaat Perawatan Khusus (PK)

i.
Batas maksimum Manfaat Perawatan Khusus diberikan kepada seluruh Peserta

(Pegawai dan Keluarga yang berhak) cfm. Lampiran-2.
ii. Yang dimaksud dengan Manfaat Perawatan Khusus dalam program ini adalah :
1. Haemodialisa Kronis (Cuci Darah)
a. Adalah penggantian biaya untuk cuci darah yang dihitung berdasarkan
biaya perkunjungan. Banyaknya kunjungan dibatasi maksimal 1 (satu)
kali dalam sehari dengan maksimum kunjungan 2 (dua) kali dalam
seminggu.
b. Apabila terjadi overlimit, maka seluruh overlimit (termasuk biaya obatobatan yang terkait dengan cuci darah) menjadi beban BNI melalui YKP.
23

2. Operasi Kecil Rawat Jalan
Adalah penggantian biaya operasi kecil yang tidak memerlukan rawat inap
yang antara lain disebabkan kecelakaan, termasuk biaya operasi gigi.
Biaya sebelum dan sesudah operasi kecil rawat jalan dijamin dalam program
rawat jalan (outpatient).
3. Perawatan darurat akibat kecelakaan
Adalah manfaat penggantian biaya Perawatan darurat akibat kecelakaan
yang oleh Dokter maupun Rumah Sakit yang merawatnya diperlakukan
sebagai pasien berobat jalan dalam waktu maksimal 2 x 24 jam sejak terjadi
kecelakaan.
Biaya sesudah perawatan darurat dijamin di dalam program rawat jalan
(outpatient).
4. Medical Check-up
a-
Manfaat Medical Check-up adalah tindakan pencegahan yang diberikan

dalam bentuk pemeriksaan medis yang dilakukan secara rutin setiap
tahun dengan ketentuan sebagai berikut :
Jenis Pemeriksaan Paket Medical Check-up untuk Jenjang Jabatan
Manager keatas antara lain :
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
1 Rontgent Thorax
2 Spirometri
3 Pemeriksaan Laboratorium, terdiri dari :
- Hematologi
- Kimia Darah
Glukosa Nuchter dan 2 jam pp
Cholesterol Lengkap (Cholesterol Total, HDL & LDL
Cholesterol, Trigliserid)
Fungsi Liver (Bilirubin Total, Protein Total, Albumin,
Globulin, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT, Gamma GT,
HBsAg, Anti HBs)
Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, Asam Urat)
- Urine Lengkap
4 Pemeriksaan Jantung : Treadmill, ECG
5 Pemeriksaan USG
Pemeriksaan dokter Spesialis Internis
Pemeriksaan dokter spesialis internis serta pemeriksaan dokter
spesiasialis lain jika diperlukan, dapat dilakukan berdasarkan
hasil pemeriksaan laboratorium, yaitu :
Pemeriksaan dokter Mata

Pemeriksaan dokter THT
Pemeriksaan dokter Gigi
Pemeriksaan dokter Spesialis Jantung
Pemeriksaan dokter Spesialis Paru
24

Untuk hak kelas VIP dan Super VIP dapat ditambah dengan
pemeriksaan
-
Tumor Marker : CEA, AFP, PSA
Untuk Jenjang Jabatan Pegawai Dasar, Assistant, Assistan

Manager, manfaat Medical Check up meliputi antara lain :
Pemeriksaan fisik oleh dokter umum.

Pemeriksaan Laboratorium yang terdiri dari :
1. Hematologi Lengkap
2. Kimia Darah :
a. Glukosa Nuchter dan 2 jam pp
b. Cholesterol Total, Trigliserida
c. SGOT, SGPT
d. Ureum, Kreatinin, Asam Urat
e. Urine Lengkap
Pemeriksaan Faeces
Rontgent
EKG
b - Manfaat medical Check-up hanya diberikan untuk pegawai

dan prohire (tidak termasuk keluarga).
tetap
c - Pegawai dapat melakukan pemeriksaan tambahan di luar yang

disebutkan diatas sepanjang biaya belum mencapai plafond yang
tersedia. Dalam hal dilakukan pemeriksaan tambahan menimbulkan
kelebihan plafond manfaat medical Check-Up maka seluruh kelebihan
tersebut diperhitungkan di dalam manfaat rawat jalan/outpatient di dalam
item laboratorium. Diharapkan pegawai mempertimbangkan ketersediaan
plafond manfaat rawat jalan/outpatient pada saat melakukan
pemeriksaan tambahan tersebut.
d - Apabila Peserta Pegawai melakukan Check-Up sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang telah ditentukan pada butir a diatas dengan biaya
melebihi Plafon yang ditetapkan, maka Pegawai tersebut dikenakan biaya
sebesar 10% dari over limit, sedangkan sisanya menjadi tanggungan BNI
melalui YKP.
e - Apabila dalam pelaksanaan medical check up yang dilakukan, dokter
meminta Pegawai untuk melakukan pemeriksaan tambahan maka
kelebihan biaya akan diperhitungkan di dalam manfaat rawat jalan /
outpatient.
f - Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan sebagai penunjang diagnosis
untuk suatu pengobatan tertentu dijamin di dalam program rawat jalan
(outpatient).
g - Untuk memperoleh penggantian biaya transportasi dan akomodasi bagi
Peserta Pegawai dengan jenjang Manager keatas yang akan melakukan
Check Up di luar kota tempat bertugas/berdomisili (karena sarana di
kota tempat bertugas belum ada/lengkap) harus dilaksanakan di kota
terdekat di dalam negeri dan sebelum keberangkatan telah memperoleh
ijin tertulis dari BNI Life.
25

h - Penggantian biaya transportasi untuk medical check up dengan
memperhatikan ketersediaan sarana transportasi umum.
i - Besarnya biaya tranportasi dan akomodasi sebagaimana butir g. diatas
mengacu pada ketentuan biaya perjalanan dinas, dengan ketentuan
jumlah hari untuk fasilitas akomodasi Hotel yang ditanggung BNI Life
ditetapkan maksimal 2 (dua) hari .
j - Apabila terdapat paket Check-Up dengan layanan rawat inap, yang
ditanggung hanya biaya check up. Apabila dari hasil Check-Up Peserta
harus dirawat inap di Rumah Sakit, maka pembiayaan medis selama
dirawat inap berpedoman pada ketentuan manfaat Rawat Inap.
k - Biaya perjalanan Check-Up bukan merupakan bagian dari manfaat
Check-Up (tidak mengurangi manfaat Check-Up).
l - Biaya transportasi mengacu pada butir b.xiii.10.
c. Manfaat Kacamata (K.M.).
i-
Manfaat Kacamata diberikan kepada seluruh Peserta (Pegawai dan Keluarga

yang berhak).
ii -
Manfaat kacamata terdiri atas penggantian bingkai (Frame) dan / atau kacanya
(Lens) / Lensa Kontak (Contact Lens) dengan batas maksimal penggantian
pertahun cfm. Lampiran-2.
iii -
Dalam mengajukan klaim kacamata, Peserta diharuskan melampirkan ukuran

lensa dari optik dan kuitansi asli.
iv -
Untuk pengajuan klaim kacamata yang kedua dst-nya, penggantian dapat

diberikan apabila terjadi perubahan ukuran lensa.
v-
Untuk Penggantian karena kerusakan bingkai (frame) yang tidak disertai

penggantian lensa atau kerusakan lensa dapat diberikan berdasarkan
rekomendasi dari pimpinan unit.
vi -
Apabila perubahan ukuran lensa kacamata tidak sesuai dengan standar medis
maka harus dilengkapi dengan penjelasan dari dokter spesialis mata mengenai
perubahan tersebut.
vii - Apabila biaya pembelian bingkai (Frame) dan / atau kacanya (Lens) / Lensa
Kontak (Contact Lens) melebihi Plafon Manfaat Kacamata, maka kelebihan
tersebut sepenuhnya merupakan beban Peserta yang bersangkutan.
viii - Penggantian kacamata (frame dan lensa) tanpa perubahan ukuran dapat
diberikan setelah 2 (dua) tahun sejak penggantian terakhir.
ix -
Untuk menghindari ketidakakuratan terhadap pengukuran lensa kacamata

maka tidak disarankan melakukan Pembelian kacamata secara kolektif.
Yang dimaksud pembelian secara kolektif adalah apabila terindikasi ada
penawaran dari optik tertentu ke unit dan/atau pembelian dilakukan oleh
sebagian besar peserta di suatu unit pada optik tersebut di waktu yang
bersamaan.
26

d. Manfaat Melahirkan (M).
i.
Manfaat Melahirkan diberikan kepada seluruh Peserta dengan batas

maksimum manfaat per Peserta cfm. Lampiran-2.
ii.
Manfaat Melahirkan terdiri atas :

1. Melahirkan Normal
Penggantian biaya proses melahirkan normal tanpa operasi yang dilakukan
oleh seorang Dokter atau Bidan.
2. Melahirkan melalui operasi.
Penggantian biaya melahirkan melalui operasi atas pertimbangan medis
atau rujukan dokter.
3. Pengguguran atas indikasi medis.
Penggantian biaya pengguguran kandungan atas pertimbangan medis atau
rujukan Dokter dalam keadaan yang membahayakan ibu dan bayi.
iii.
Manfaat melahirkan diberikan kepada Peserta Wanita (pegawai wanita yang

telah menikah dan istri pegawai BNI yang sah) dengan batas maksimal
penggantian sesuai plafond. Apabila terjadi overlimit (tidak termasuk risiko
sendiri) maka sebesar 90 % dari overlimit tersebut menjadi beban BNI melalui
YKP sedangkan sisanya menjadi beban pegawai. Penggunaan anestesi pada
manfaat melahirkan normal merupakan risiko sendiri sehingga tidak mendapat
penggantian.
iv.
Manfaat melahirkan baik normal, Sectio Caesaria, maupun pengguguran atas

indikasi medis, akibat kehamilan ke-4 dan seterusnya tidak mendapat
penggantian apabila 3 (tiga) kehamilan sebelumnya anak lahir hidup. Dalam
hal pegawai menikah untuk kedua kalinya dan kemudian pasangan dari
perkawinan keduanya tersebut hamil, maka kehamilan dari istri pegawai yang
sebelumnya tetap diperhitungkan jika telah melahirkan anak dalam keadaan
hidup.
v.
Kehamilan yang melahirkan anak kembar 2 (dua) atau lebih, dianggap sebagai
satu kehamilan (satu kali melahirkan).
vi.
Biaya pemeriksaan kehamilan sebelum dan sesudah melahirkan ditanggung

dalam manfaat rawat jalan (outpatient).
vii.
Biaya pemeriksaan sebelum dan sesudah pengguguran atas indikasi medis

ditanggung dalam manfaat rawat jalan (outpatient).
viii.
Apabila bayi yang baru lahir membutuhkan perawatan akibat adanya suatu
penyakit (Hyperbilirubin/penggunaan ruang incubator) dimana perawatan
tersebut dilakukan pada saat ibu masih dirawat dirumah sakit dalam rangka
proses pemulihan setelah melahirkan, maka biaya perawatan penyakit pada
bayi tersebut merupakan bagian dari paket melahirkan. Apabila perawatan bayi
tersebut tetap berlanjut setelah proses pemulihan ibunya selesai, maka biaya
perawatannya dihitung sebagai manfaat rawat inap atas nama bayi tersebut.
ix.
Apabila bayi yang baru lahir membutuhkan perawatan karena didiagnosa

adanya suatu penyakit selain yang disebutkan diatas maka biaya
perawatannya dihitung sebagai manfaat rawat inap atas nama bayi tersebut.
27

e. Manfaat Keluarga Berencana (KB).
i.
Manfaat Keluarga Berencana adalah manfaat yang ditujukan kepada pegawai

yang telah berkeluarga untuk penggantian biaya pembelian dan pemasangan
alat kontrasepsi yang memerlukan penanganan tenaga ahli (Dokter/Bidan).
Batas maksimal penggantian sesuai plafond cfm Lampiran-2.
ii.
Dalam hal biaya pembelian dan pemasangan alat kontrasepsi melebihi Plafon
Manfaat Keluarga Berencana, maka kelebihan biaya tersebut sepenuhnya
merupakan beban Peserta yang bersangkutan.
iii.
Manfaat Keluarga Berencana diberikan untuk

kontrasepsi termasuk kontrolnya sebagai berikut :
pemasangan
alat-alat
1. Pil K.B. (Keluarga Berencana).

2. I.U.D. (Intra Utherine Device).
3. K.B. Suntik atau Susuk.
4. Sterilisasi dengan Tubektomi atau Vasektomi.
f.
iv.
Jenis kontrasepsi berupa Karet K.B. tidak mendapatkan penggantian.
v.
Pencabutan alat kontrasepsi yang tidak diikuti dengan pemasangan alat

kontrasepsi baru, ditanggung dalam manfaat rawat jalan (outpatient).
Manfaat Alat Bantu/Prothesa (A.B.).

i.
Yang termasuk dalam manfaat ini adalah :

1. Biaya pembelian alat pacu jantung.
2. Biaya pembelian alat bantu dengar (Hearing Aid).
3. Biaya pembelian kursi roda.
4. Biaya pembelian tongkat penyangga (Kruk).
ii.
Manfaat Alat Bantu adalah manfaat yang ditujukan untuk penggantian biaya
pembelian alat bantu bagi pegawai beserta keluarga dengan batas maksimal
penggantian pertahun sesuai plafond cfm Lampiran-2.
iii.
Manfaat Alat Bantu tersebut hanya dapat diberikan apabila terkait dengan
penyakit yang sedang diderita dan berdasarkan rekomendasi medis tertulis
dari dokter yang merawatnya perlu diberikan alat bantu.
iv.
Manfaat alat bantu dapat diberikan tanpa harus menjalani perawatan rawat
inap sebelumnya.
v.
Alat bantu pacu jantung yang pemasangannya dilakukan tanpa melalui operasi
(baik saat peserta menjalani perawatan rawat inap maupun tidak) akan diganti
di dalam manfaat ini dan tidak termasuk dalam manfaat rawat inap .
vi.
Kelebihan pembayaran yang diakibatkan karena biaya melebihi batas

maksimum santunan pertahun sepenuhnya merupakan beban Peserta yang
bersangkutan.
28

g. Manfaat Santunan Duka
4.
i.
Memberikan santunan sesuai dengan Manfaat Asuransi apabila Peserta

meninggal dunia karena sakit atau karena kecelakaan selama penyebabnya
tidak termasuk dalam daftar Pengecualian.
ii.
Manfaat ini khusus diberikan kepada Peserta Pegawai cfm Lampiran-2.
Manfaat Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient

a. Penggantian/reimbursement rawat jalan diberikan dengan batas maksimum/plafond
penggantian per tahun dan terbatas untuk tiap jenis benefit serta memiliki batasan
plafond per peserta dan per benefit (cfm Lampiran-3).
b. Rincian manfaat rawat jalan (outpatient) yang mendapatkan penggantian,
adalah sebagai berikut :
i.
Pemeriksaan dokter umum

adalah penggantian biaya konsultasi ke dokter umum sekali dalam 1 (satu)
hari per kasus penyakit.
ii.
Pemeriksaan dokter spesialis

adalah penggantian biaya konsultasi ke dokter spesialis tanpa surat pengantar
dari dokter umum sekali dalam 1 (satu) hari per kasus penyakit.
iii.
Pemeriksaan dokter dan obat-obatan

adalah penggantian biaya-biaya untuk gabungan dari konsultasi dokter dan
pembelian obat-obatan sekali dalam 1 (satu) hari per kasus penyakit.
iv.
Biaya Pembelian obat-obatan yang diberikan atas resep dokter

adalah penggantian atas biaya obat-obatan sesuai dengan resep dokter yang
berhubungan dengan diagnosis penyakit selama 1 (satu) tahun masa
asuransi.
v.
Biaya pemeriksaan laboratorium

adalah penggantian biaya laboratorium, alat-alat penguji diagnostik atas
rujukan dokter sesuai dengan diagnosa penyakit selama 1 (satu ) tahun masa
asuransi.
vi.
Fisioterapi per kunjungan

adalah penggantian biaya-biaya untuk fisioterapi atas rujukan dokter,
maksimum 1 (satu) kali per hari.
vii.
Biaya administrasi
adalah penggantian biaya-biaya yang dibebankan
sehubungan dengan pengobatan yang dilakukan.
untuk
administrasi
viii. Perawatan gigi dasar

adalah penggantian biaya yang ditimbulkan dari perawatan gigi meliputi :
penggantian biaya obat-obatan berdasarkan resep dokter gigi,

rontgen gigi yang diperlukan sebelum perawatan gigi,
29
pencabutan gigi,
penambalan gigi,
perawatan saluran akar,
perawatan gusi termasuk kuretase, dan
pembersihan karang gigi.
Pemasangan mahkota/crown, gigi palsu, kawat gigi dan lain-lain, tidak

termasuk dalam manfaat yang dicover, dengan demikian merupakan risiko
sendiri.
ix.
Imunisasi dasar
adalah penggantian biaya imunisasi dasar untuk anak berusia sampai 1 (satu)
tahun. Jenis imunisasi yang mendapatkan penggantian adalah :
BCG,
DPT,
Polio,
Hepatitis B dan
Campak.
namun tidak termasuk jenis Imunisasi non fever.

5.
Manfaat Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident)

a. Peserta dalam Program Asuransi Kecelakaan Diri adalah Pegawai BNI dan peserta
trainee BNI.
b. Santunan diberikan apabila peserta mengalami kecelakaan yang berakibat
kematian/cacat tetap.
c. Nilai santunan untuk program asuransi kecelakaan diri cfm Lampiran-3.
d. Jika peserta di dalam masa asuransi oleh sebab suatu kecelakaan yang dialaminya
mengakibatkan meninggal dunia seketika atau sebagai akibat langsung dalam masa
90 hari setelah terjadinya kecelakaan dimaksud maka akan dibayarkan Uang
Asuransi kepada ahli waris sebesar 100% Uang Asuransi.
e. Jika peserta di dalam masa asuransi oleh sebab suatu kecelakaan yang dialaminya
menjadi cacat tetap seketika atau sebagai akibat langsung dalam masa 90 hari
setelah terjadinya kecelakaan dimaksud maka akan dibayarkan Uang Asuransi
kepada peserta, sebesar maksimum 100% Uang Asuransi dalam hal cacat tetap
total yaitu kehilangan anggota badan atau kehilangan fungsi atas :
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
f.
Kedua tangan, atau

Kedua kaki, atau
Kedua mata, atau
Satu tangan dan satu kaki, atau
Satu tangan dan satu mata, atau
Satu kaki dan satu mata
Dalam hal cacat tetap sebagian, akan dibayarkan Uang Asuransi secara kumulatif
kepada Peserta apabila kehilangan anggota badan atau kehilangan fungsi :
i.
ii.
iii.
Lengan kanan mulai dari bahu

Lengan kiri mulai dari bahu
Tangan kanan mulai dari siku
30
70% Uang Asuransi

56% Uang Asuransi
65% Uang Asuransi

iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
x.
xi.
xii.
xiii.
xiv.
xv.
xvi.
xvii.
xviii.
Tangan kiri mulai dari siku

Tangan kanan mulai dari pergelangan
Tangan kiri mulai dari pergelangan
Penglihatan sebelah mata
Pendengaran kedua belah telinga
Pendengaran sebelah telinga
Satu kaki
Jempol kanan
Jempol kiri
Jari telunjuk kanan
Jari telunjuk kiri
Jari kelingking kanan
Jari kelingking kiri
Jari tengah atau jari manis kanan
Jari tengah atau jari manis kiri
52% Uang Asuransi

60% Uang Asuransi
50% Uang Asuransi
50% Uang Asuransi
50% Uang Asuransi
15% Uang Asuransi
50% Uang Asuransi
25% Uang Asuransi
20% Uang Asuransi
15% Uang Asuransi
12% Uang Asuransi
12% Uang Asuransi
7% Uang Asuransi
6% Uang Asuransi
5% Uang Asuransi
Dalam hal kehilangan anggota badan atau kehilangan fungsi 2 (dua) atau lebih
bersama-sama, maka Uang Asuransi yang dibayarkan maksimal 100% (seratus
persen). Dalam hal peserta adalah kidal maka perkataan kanan diubah menjadi kiri
dan sebaliknya.
g. Apabila peserta di dalam masa asuransi oleh sebab suatu kecelakaan yang
dialaminya menjadi cacat tetap sebagian atau cacat total dan telah menerima Uang
Asuransi dan kemudian meninggal dunia sebagai akibat langsung Kecelakaan
dalam masa 90 hari setelah jam terjadinya kecelakaan dimaksud, maka dalam hal
ini :
6.
i.
Jumlah Uang Asuransi yang telah diterima lebih besar dari 100% Uang
Asuransi, maka tidak ada lagi Uang Asuransi yang dibayarkan.
ii.
Jumlah Uang Asuransi yang telah diterima lebih kecil dari 100% Uang
Asuransi, maka Uang Asuransi yang dibayarkan kepada Peserta adalah 100%
Uang Asuransi dikurangi dengan Uang Asuransi yang telah diterima.
Pengecualian
Dalam pemberian manfaat asuransi kesehatan, terdapat tindakan-tindakan yang
dikecualikan atau tidak mendapatkan manfaat/penggantian sebagai berikut:
PENGECUALIAN
a. Akibat perbuatan sendiri (bunuh diri) dan akibat obat terlarang
termasuk minuman keras, yaitu suatu kejadian yang diakibatkan
oleh perbuatan sendiri yang disengaja baik dalam keadaan sadar
maupun tidak sadar.
b. Biaya yang dikeluarkan untuk kenyamanan pasien dan
pengunjung, yaitu biaya yang ditimbulkan bukan atas indikasi
medis tetapi hanya bersifat untuk kenyamanan semata, seperti :
telpon, tissue, underpad (perlak), waslap, Diapers, susu, minyak
telon, sabun, cucian, paket mandi, dll.
31
Program
Asuransi
Kesehatan
Rawat
Jalan
(Outpatient)
Personal
Accident
(PA)
dikecualikan
dikecualikan
dikecualikan
dikecualikan
dikecualikan
N/A
c. Radiasi (kontaminasi oleh radio aktif atau limbah nuklir), yaitu

radiasi percobaan atau kontaminasi oleh radio aktif dari setiap
bahan bakar atau limbah nuklir dari fusi nuklir atau setiap bahan
senjata nuklir yang bersifat masal.
dikecualikan
dikecualikan
dikecualikan
d. Perawatan gigi (tambal, cabut gigi dan perawatan lainnya), kecuali

untuk operasi gigi.
dikecualikan
dicover
N/A
e. Perawatan dan atau pengobatan yang berkaitan dengan

kosmetika, untuk kegemukan (obesitas) mengurangi berat badan
atau upaya menambah berat badan, usaha-usaha untuk
mendapatkan kesuburan, serta yang berhubungan dengan
impotensi.
dikecualikan
dikecualikan
N/A
f. Penyakit akibat hubungan kelamin (GO, Syphilis, dan lain-lain),

AIDS (Acquired Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related
Complex), kecuali diakibatkan oleh transfusi darah.
dikecualikan
dikecualikan
dikecualikan
g. Peserta
terlibat
aktif
dalam
aksi
huruhara/demonstrasi/kerusuhan / perkelahian / tindak kejahatan,
terjadinya peperangan (yaitu kejadian-kejadian yang menimbulkan
korban yang sangat banyak dan bersifat masal).
dikecualikan
dikecualikan
dikecualikan
h. Pengobatan eksperimental, yaitu suatu pengobatan yang bersifat

uji coba dan belum pernah diuji cobakan sebelumnya.
dikecualikan
dikecualikan
dikecualikan
Penerbangan diluar jadwal tetap/non komersial, Luka yang

diakibatkan karena terlibat dan/atau turut serta dalam suatu
penerbangan atau semacamnya diluar dari jadual yang sudah
ditetapkan kecuali Peserta merupakan penumpang dari suatu
perusahaan Penerbangan komersial dengan jadual penerbangan
yang tetap atau menggunakan pesawat charter untuk kepentingan
dinas.
dikecualikan
dikecualikan
dikecualikan
Pemakaian obat yang tidak sesuai dengan diagnosis penyakit

pada saat perawatan termasuk food supplement.
dikecualikan
dikecualikan
N/A
k. Olah raga berbahaya, Penyakit atau cedera yang timbul dari olah
raga berbahaya, yaitu antara lain segala jenis perlombaan balap
(kecuali balap lari), terjun payung, olah raga profesional (bayaran),
terbang layang, bungee jumping, jetski dan sejenisnya serta
kegiatan-kegiatan yang melanggar hukum.
dikecualikan
dikecualikan
dikecualikan
Pengobatan alternatif. Pengobatan dan perawatan yang dilakukan

tidak secara medis dan/atau dilakukan bukan oleh tenaga medis
tidak ditanggung, kecuali pengobatan patah tulang tertutup,
chiropratic, perawatan di RS Holistik (selama memenuhi
persyaratan cfm hal 23. Pasal xviii butir g)
dikecualikan
dikecualikan
N/A
m. Tindakan melanggar hukum yang dilakukan oleh Peserta yang

mengakibatkan Peserta dijatuhi hukuman mati oleh Pengadilan
yang berwenang.
dikecualikan
N/A
dikecualikan
n. Penyakit kejiwaan dan gangguan mental lainnya serta cacat

bawaan yang berbentuk semenjak lahir.
dicover
N/A
dikecualikan
o. Aborsi atas indikasi medis
dicover
N/A
dikecualikan
i.
j.
l.
32

7.
Sistem Pengajuan Klaim Fasilitas Kesehatan

Dalam mengajukan klaim, Peserta dapat menggunakan salah satu dari 3 (tiga) pilihan
sistem klaim asuransi kesehatan sebagai berikut:
a. Sistem Provider
Sistem provider adalah pemanfaatan fasilitas asuransi kesehatan melalui rumah
sakit rujukan (rumah sakit yang ditunjuk oleh BNI Life), dengan kata lain biaya
perawatan/pengobatan peserta langsung ditanggung/ditangani oleh BNI Life.
Proses pengajuan dengan sistem provider (Lampiran-4a) adalah sebagai berikut :
1.
Peserta memilih untuk menggunakan fasilitas rumah sakit yang terdapat dalam
daftar rumah sakit provider cfm Lampiran-7.
2.
Rumah sakit yang dimaksud akan mengkonfirmasikan kepesertaan dan

diagnosis penyakit Peserta kepada BNI Life.
3.
Atas konfirmasi tersebut maka BNI Life akan menerbitkan Surat Jaminan dan
penyelesaian pembayaran dengan Rumah Sakit sepanjang memenuhi syarat.
4.
Apabila terjadi kelebihan pembayaran (Overlimit) dan biaya lain yang tidak
dijamin dalam program ini, BNI Life akan melakukan penagihan ke BNI melalui
YKP dan mengirimkan/melampirkan Asli/Copy dokumen tagihan overlimit (Copy
tagihan Rawat Inap, Asli tagihan, Settlement, dll).
5.
Atas penagihan yang dilakukan BNI Life, maka YKP akan memeriksa berkas
tagihannya dan menghitung yang menjadi beban Peserta dan BNI. Dari hasil
pemeriksaan akan dilakukan ;
Apabila biaya perawatan/pengobatan termasuk dalam kategori Risiko
Sendiri, akan dibebankan sepenuhnya kepada Peserta.
Apabila Overlimit tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, maka 90%
dari Overlimit dimaksud akan ditanggung oleh BNI melalui YKP dan sisanya
sebesar 10% akan dibebankan kepada Peserta.
Pembebanan kepada Peserta/pegawai oleh YKP dilakukan dengan cara
mendebet Unit Pegawai yang bersangkutan sebesar tagihan yang merupakan
beban Peserta/pegawai dan mengirimkan Copy tagihan settlement. Selanjutnya
Unit akan menagihkan/membebankan kepada Peserta/ pegawai sebesar
tagihan yang merupakan Beban Peserta/pegawai.
6.
b.
Dalam hal Peserta memilih Rumah Sakit yang belum menjadi Provider BNI Life
maka sistem provider ini tidak berlaku sehinga sistem klaim mengacu pada
sistem indemnity atau reimbersement.
Sistem Indemnity
Sistem Indemnity adalah pemanfaatan fasilitas asuransi kesehatan pada salah satu
Rumah Sakit yang tidak termasuk dalam Daftar Provider. Dengan sistem ini Jaminan
dan Pembayaran Tagihan Peserta Askes ditanggung/ditangani oleh Unit tempat
Pegawai bekerja.
33

Proses pengajuan dengan Sistem Indemnity (Lampiran-4b) adalah sebagai berikut :
1.
Peserta memilih Rumah Sakit yang dikehendaki.
2.
Peserta mengajukan permohonan Surat Jaminan kepada Pemimpin unitnya,

surat yang dimaksud ditujukan kepada Rumah Sakit yang dikehendaki dengan
tembusan ke BNI Life.
3.
Unit menerbitkan Surat Jaminan atas nama Peserta dan menyelesaikan

pembayaran tagihan rumah sakit.
4.
Atas tagihan yang dibayarkan, unit organisasi akan mendebet langsung

rekening BNI Life untuk menghindari terjadinya Pos Terbuka dan mengirimkan
berkas asli lengkap, dengan tagihan rumah sakit cfm. Formulir 2.
5.
BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan, apabila terjadi Over limit dan
biaya lain yang tidak dijamin dalam program ini, BNI Life akan melakukan
penagihan kepada BNI melalui YKP dan mengirimkan/melampirkan Asli/Copy
dokumen tagihan overlimit (Copy tagihan Rawat Inap, Asli tagihan Settlement,
dll).
6.
Atas penagihan yang dilakukan BNI Life, maka YKP akan memeriksa berkas
tagihannya, dan dari hasil pemeriksaan akan dilakukan :
Apabila biaya perawatan/pengobatan termasuk dalam kategori Risiko

Sendiri, akan dibebankan sepenuhnya kepada Peserta.
Apabila Overlimit (tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri), maka 90%
dari Overlimit dimaksud akan ditanggung oleh BNI dan sisanya sebesar
10% akan dibebankan kepada Peserta.
Pembebanan kepada Peserta/pegawai oleh YKP dilakukan dengan cara mendebet

Unit Pegawai yang bersangkutan sebesar tagihan yang merupakan beban
Peserta/pegawai yang bersangkutan sebesar tagihan yang merupakan beban
Peserta/pegawai dan mengirimkan copy tagihan settlement. Selanjutnya Unit akan
menagihkan/membebankan kepada Peserta/pegawai sebesar tagihan yang
merupakan Beban Peserta/pegawai.
c. Sistem Reimbursement
Sistem reimbursement adalah metode klaim dimana Peserta membayar terlebih
dahulu tagihan / kuitansi biaya perawatan rumah sakit / klinik / optik / apotik untuk
selanjutnya Peserta mengajukan permohonan penggantian biaya kepada BNI Life
melalui Unit tempat Pegawai bekerja. Proses pengajuan klaim melalui sistem
reimbursement adalah sebagai berikut :
i.
Reimbursement Biasa
Sistem reimbursement cfm. Lampiran-4c adalah apabila Unit hanya berfungsi
membantu menyampaikan/mengirimkan klaim biaya perawatan/pengobatan
Peserta ke BNI Life, sedangkan penggantiannya BNI Life akan mengkreditkan
ke rekening masing-masing pegawai / rekening gaji pegawai. Proses yang
dimaksud adalah sebagai berikut :
1.
Peserta membayar seluruh biaya perawatan / pengobatan pada rumah

sakit/ klinik / laboratorium / optik / apotik.
34

2.
Peserta dapat mengajukan langsung ke BNI Life permohonan penggantian

biaya perawatan / pengobatan atau dilakukan secara kolektif oleh unit.
3.
Berkas asli tagihan kepada BNI Life dengan pengantar Formulir Pengajuan
Tagihan Askes cfm. Formulir 2.
4.
Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan/tak terduga serta

memudahkan penelusuran maka pengiriman dokumen diatur sebagai
berikut :
Pengiriman harus dilakukan melalui vendor jasa kurir/ekspedisi yang
ditunjuk/digunakan oleh unit kerja di lokasi kerja masing-masing
pegawai.
Pegawai agar menyimpan baik-baik bukti pengiriman berkas klaim dari
jasa kurir/ekspedisi maupun salinan berkas klaim yang dikirimkan.
5.
BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan, selanjutnya

memberitahukan kepada Peserta melalui sms, email dan website, bahwa
BNI Life telah mengkreditkan sejumlah klaim yang disetujui ke rekening gaji
pegawai. Dalam hal klaim diajukan secara kolektif melalui unit maka BNI
Life akan mengirimkan tembusan pemberitahuan pembayaran kepada unit.
6.
Sisa klaim yang tidak dibayarkan oleh BNI Life akan diteruskan kepada
YKP sepanjang manfaat tersebut memiliki fasilitas overlimit.
7.
YKP akan memeriksa berkas klaim yang dikirimkan oleh BNI Life dan
ditindaklanjuti sebagai berikut :
Biaya perawatan/pengobatan yang termasuk dalam kategori Risiko

Sendiri, maka tidak diberikan penggantian.
Untuk Overlimit yang tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, YKP
akan memberikan penggantian sebesar 90% dengan mentransfer ke
rekening gaji pegawai, sedangkan sisanya sebesar 10% yang
merupakan beban Peserta tidak diberikan penggantian.
ii.
Reimbursement Manfaat
Jalan/Outpatient
Program
Administrasi
Kesehatan
Rawat
Sistem reimbursement untuk Rawat Jalan adalah proses administrasi, verifikasi

dan pembayaran klaim manfaat outpatient yang dilakukan oleh BNI Life,
sedangkan pembayaran menjadi beban BNI. Untuk proses pembayaran
klaimnya, BNI Life akan mengkreditkan ke rekening gaji pegawai. Proses
dimaksud adalah sebagai berikut :
1.
Peserta membayar seluruh biaya perawatan / pengobatan pada rumah

sakit/ klinik / dokter / laboratorium / apotik .
2.
Peserta dapat mengajukan langsung ke BNI Life permohonan penggantian

biaya perawatan / pengobatan atau dilakukan secara kolektif oleh unit..
3.
Berkas asli tagihan dikirimkan kepada BNI Life dengan pengantar Formulir
Pengajuan Tagihan Askes cfm. cfm. Formulir 2.
35

4.
Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan/tak terduga serta

memudahkan penelusuran, maka pengiriman dokumen diatur sebagai
berikut :
Pengiriman harus dilakukan melalui vendor jasa kurir/ekspedisi yang
ditunjuk/digunakan oleh unit kerja di lokasi kerja masing-masing
pegawai.
Pegawai agar menyimpan baik-baik bukti pengiriman berkas klaim
dari jasa kurir/ekspedisi maupun salinan berkas klaim yang
dikirimkan
Formulir 001/BNIL/2010 agar diisi lengkap dengan Nomor Registrasi
Klaim Rawat Jalan dengan format : XXXXXXX/DDMMYYYY
XXXXXXX = diisi nomor NPP pegawai
DDMMYYYY = diisi tanggal pengiriman formulir 001/BNIL/2010
Contoh :
Pegawai A dengan NPP 0012345 mengirimkan berkas klaim pada
tanggal 02 Januari 2010 maka Nomor Registrasi Klaim Rawat
Jalan diisi: 0012345/02012010
5.
Berkas klaim manfaat program ASO untuk Rawat Jalan tidak boleh
digabungkan dengan berkas klaim Program Asuransi Kesehatan
6.
BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan dan memberitahukan kepada
Peserta
melalui sms,
email dan website, bahwa BNI Life telah
mengkreditkan sejumlah klaim yang disetujui ke rekening gaji pegawai.
iii. Reimbursement Dengan Talangan (khusus untuk manfaat rawat inap,

melahirkan dan hemodialisa)
Sistem reimbursement dengan talangan, terjadi apabila Unit membayarkan
sebagian tagihan rawat inap yang telah dibayar oleh pegawai dengan prosedur
cfm Lampiran-4d
Besarnya Talangan ini maksimal 75% dari Total Nilai Tagihan.
Proses reimbursement dimaksud adalah sebagai berikut :
1.
Peserta membayar seluruh tagihan perawatan/pengobatan pada rumah

sakit.
2.
Peserta mengajukan permohonan penggantian biaya perawatan/

pengobatan kepada BNI Life melalui Unit tempat pegawai bekerja dengan
menyerahkan berkas Asli tagihan Biaya Perawatan kepada Unit dengan
pengantar Formulir Pengajuan Tagihan Askes cfm. Formulir 2.
3.
Unit dapat memberikan talangan sebagian tagihan maksimal sebesar 75 %

dari Total Nilai Tagihan.
4.
Unit mengirimkan berkas Asli tagihan Biaya Perawatan kepada BNI Life
dengan pengantar Formulir Pengajuan Tagihan Askes cfm. Formulir 2 dan
mendebet rekening BNI Life sebesar tagihan biaya rawat (100%).
36

5.
BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan. Apabila terjadi Over limit
dan biaya lain yang tidak dijamin dalam program ini, BNI Life akan
melakukan penagihan ke YKP dan mengirimkan/melampirkan Asli/Copy
dokumen tagihan overlimit (Copy tagihan Rawat Inap, Asli tagihan
Settlement, Dll).
6.
Atas penagihan yang dilakukan BNI Life, maka YKP akan memeriksa
berkas tagihannya, dan dari hasil pemeriksaan akan dilakukan :
Biaya perawatan/pengobatan termasuk dalam kategori Risiko Sendiri,
sepenuhnya menjadi beban peserta/pegawai.
Overlimit yang tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri), maka 90%
dari Overlimit dimaksud akan ditanggung oleh BNI melalui YKP dan
sisanya sebesar 10% akan dibebankan kepada Peserta.
Dana penggantian Askes yang diterima Unit, baik dari BNI Life maupun dari YKP
harus diperhitungkan terlebih dahulu dengan Talangan yang telah diberikan
kepada Peserta, setelah diperhitungkan dengan Talangan maka kelebihannya
dapat diserahkan kepada Peserta.
8.
Ketentuan Pembayaran Manfaat

a. Penyampaian dan Kelengkapan Informasi
Untuk mempercepat proses penggantian biaya perawatan/pengobatan, maka peserta
pegawai diminta untuk :
i.
Memantau kebenaran data pribadi dan keluarga masing-masing yang tercatat

di HCMS.
ii.
Menyampaikan data email dan handphone yang aktif kepada BNI Life melalui
website BNI Life di http://www.bni-life.co.id/askesbni/
b. Persyaratan Pengajuan Klaim

i.
Setiap tagihan biaya perawatan/pengobatan yang diajukan Peserta/Unit

kepada BNI Life harus dilengkapi dengan data pendukung (Surat Dokter,
Kuitansi dsb) yang dapat dipertanggung- jawabkan.
ii.
Dokumen Klaim diterima BNI Life selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari

kalender sejak tanggal kuitansi.
iii.
Sedangkan untuk klaim ulang selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari

kalender sejak tanggal surat BNI Life.
iv.
Dalam hal klaim telah diproses oleh perusahaan / asuransi lain maka dokumen
klaim diterima BNI Life selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender
sejak tanggal surat keterangan dari perusahaan / asuransi lain tersebut.
v.
Apabila pengajuan klaim melebihi batas waktu yang ditetapkan di atas, maka
biaya tersebut tidak ditanggung oleh BNI Life.
vi.
Dokumen-dokumen yang harus dilengkapi dalam pengajuan klaim dapat dilihat

dalam Lampiran-5.
37

c. Pembayaran Klaim
i.
BNI Life
Klaim yang diajukan ke BNI Life akan dibayarkan selambat-lambatnya:
1. 10 (sepuluh) hari kerja untuk klaim normal.
2. 30 (tiga puluh) hari kalender untuk klaim yang memerlukan verifikasi lebih
lanjut.
3. Dalam hal klaim yang memerlukan verifikasi lebih lanjut, BNI Life akan
memberitahukan kepada Pegawai dan/atau Unit dengan tembusan kepada
SDM dan YKP selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja.
4. Dalam hal klaim masih memerlukan kelengkapan persyaratan pengajuan
klaim atau klaim yang ditolak, BNI Life akan memberitahukan kepada
Pegawai dan/atau Unit dengan tembusan kepada YKP selambat-lambatnya
7 (tujuh) hari kerja.
Batasan hari dimaksud ditetapkan sejak dokumen klaim diterima secara
lengkap sesuai persyaratan pengajuan klaim oleh BNI Life.
Pembayaran klaim dilakukan sebagai berikut :
Transfer Pembayaran Klaim
Jenis Prosedur Klaim
Rekening
Unit
Rekening Gaji
Pegawai
a. Provider
b. Indemnity
c. Reimburse
Biasa
X
Dikirim langsung Peserta
Dikirim melalui BUM
c. Reimburse dengan Talangan Unit
d. Santunan Duka dan Personal Accident
Khusus untuk program asuransi kesehatan, apabila plafond pegawai telah

habis, maka pegawai tetap mengirimkan klaimnya melalui BNI Life untuk
diadministrasikan/diteruskan ke YKP untuk diperhitungkan overlimitnya.
ii .
YKP
1.
Sisa klaim yang tidak dibayarkan oleh BNI Life akan diteruskan kepada
YKP sepanjang manfaat tersebut memiliki fasilitas overlimit atau terdapat
biaya risiko sendiri yang menjadi beban Pegawai.
2.
Pembayaran overlimit yang menjadi hak Pegawai akan dibayarkan

selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak berkas diterima dari BNI
Life.
3.
Pendebetan YKP kepada unit atas beban Pegawai, dilakukan selambatlambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak berkas diterima dari BNI Life.
38

d. Manfaat yang Dapat Dibayarkan
i.
BNI Life hanya akan membayar seluruh atau sebagian jumlah klaim yang
diajukan sesuai dengan diagnosis penyakit yang tercantum pada formulir
laporan klaim, setinggi-tingginya tidak melebihi kelas yang menjadi haknya
maupun jumlah maksimum seperti yang tercantum pada Tabel Manfaat cfm
Lampiran 2.
ii.
Apabila Peserta menggunakan fasilitas kesehatan melebihi jumlah maksimum

seperti yang tercantum pada Tabel Manfaat (melebihi Plafon), dengan
ketentuan kelebihan tersebut diakibatkan oleh faktor medis (Contoh : masa
perawatan yang lama sehingga biaya yang ditimbulkan melebihi plafon), maka
atas kelebihannya diberlakukan ketentuan sebagai berikut :
iii.
90% dari nilai tagihan yang melebihi Plafon merupakan beban BNI melalui
YKP,
10% lainnya merupakan beban Peserta yang bersangkutan.
Apabila Peserta memiliki fasilitas kesehatan lebih dari 1 sumber, maka

diberlakukan aturan :
1. Apabila Peserta Pasangan tercatat sebagai peserta pada Asuransi
Kesehatan selain BNI Life, maka klaim penggantiannya dibayarkan oleh
Asuransi Kesehatan tersebut, sedangkan kekurangannya dapat ditagihkan
kepada BNI Life dengan mempergunakan copy tagihan disertai surat
keterangan yang menyebutkan jumlah tagihan yang telah dibayarkan.
Penggantian diberikan apabila terjadi overlimit pada kelas yang menjadi
haknya di BNI Life atau haknya di asuransi kesehatan selain BNI Life.
Contoh :
Pegawai A memiliki hak di BNI Life kelas II A dan hak peserta pasangan di
perusahaan Asuransi X kelas I. Maka penggantian akan diberikan sesuai
dengan manfaat yang diperoleh di perusahaan asuransi X (kelas I).
Apabila pegawai A dirawat dan menempati kelas kamar sesuai dengan hak
kelas di perusahaan asuransi X :
Total biaya di RS
= Rp.10.000.000
Pembayaran sesuai dengan limit pegawai di asuransi X = Rp. 8.000.000
maka Overlimit benefit tersebut sebesar Rp 2,000,000 dapat ditagihkan ke
BNI Life untuk mendapatkan penggantian.
2. Dalam hal Peserta tercatat sebagai peserta pada asuransi kesehatan lain,
apabila terjadi overlimit baru dapat diproses di YKP jika proses klaim di BNI
Life atau asuransi lain telah diselesaikan terlebih dahulu.
3. Apabila Peserta menggunakan fasilitas perawatan atau pengobatan yang
melebihi kelas yang menjadi haknya baik di BNI Life maupun di asuransi
lainnya, maka segala biaya yang timbul atas penggunaan kelas yang lebih
tinggi tersebut sepenuhnya merupakan beban peserta / Risiko Sendiri.
4. Apabila sumber pembiayaan fasilitas kesehatan pegawai dan pasangan
kedua-duanya berasal dari BNI (untuk pernikahan sesama pegawai),
Peserta hanya diperkenankan mempergunakan salah satu diantaranya
yaitu yang menyediakan fasilitas yang tertinggi.
39

e. Mata Uang
Jenis mata uang yang dipergunakan Peserta adalah sebagai berikut :
i.
Pelayanan Domestik :
Pelayanan Domestik adalah pelayanan yang diberikan kepada Peserta yang
dinilai dalam mata uang rupiah. Pembayaran atas Pelayanan Domestik
dilakukan dengan mempergunakan jenis mata uang rupiah.
ii.
Pelayanan Internasional :
Pelayanan Internasional adalah Pelayanan Asuransi Kesehatan yang diberikan
kepada Peserta yang dengan pertimbangan medis harus menjalankan
pengobatan diluar negeri sehingga dinilai dalam mata uang asing seperti Dolar
Singapura (Sin$), Dollar Amerika (US$), Poundsterling () atau mata uang
asing lainnya. Pembayaran atas Pelayanan Internasional dilakukan dalam
mata uang rupiah berdasarkan nilai
tukar yang berlaku pada saat
pembayaran.
9.
Layanan BNI Life

Untuk meningkatkan pelayanan Kesehatan kepada Peserta, BNI Life menyediakan
beberapa jenis pelayanan yaitu :
a. Liason Officer (LO) di Kantor Wilayah BNI
BNI LIFE akan memberikan beberapa LO yang khusus untuk menangani program
fasilitas kesehatan pegawai BNI melalui Asuransi. Tugas dari mereka antara lain
adalah :
Menjadi penghubung antara Kantor Pusat BNI Life dengan pegawai BNI pada
wilayah masing-masing.
Memberikan informasi dan melakukan sosialisasi perihal benefit yang diperoleh

pegawai BNI.
Menjelaskan secara detil prosedur pengajuan klaim asuransi kesehatan
Menanggapi pertanyaan dari pegawai BNI.
Melakukan koordinasi dengan kantor pusat perihal pertanyaan yang diajukan
Memberikan informasi ke kantor pusat perihal situasi/kondisi yang terjadi

diwilayah tersebut, antara lain informasi tentang :
* Wabah penyakit yang sedang banyak terjadi di wilayah tersebut
Handling complaint.
b. Buku Panduan bagi Peserta asuransi kesehatan BNI Life

BNI life akan memberikan buku panduan kepada masing-masing pegawai sebagai
sarana untuk memberikan informasi yang lebih lengkap mengenai benefit yang
menjadi hak peserta, prosedur perawatan dan metode klaim, daftar provider yang
dapat dipergunakan serta daftar pertanyaan yang paling sering muncul dari peserta
mengenai pelayanan asuransi kesehatan BNI Life. Softcopy dari buku panduan
tersebut dapat di download dari website BNI Life.
40

c. Contact Center
Untuk mempermudah Peserta berkomunikasi dengan BNI Life dan mendapatkan
informasi tentang program Asuransi Kesehatan BNI Life, maka BNI Life membuka
beberapa jalur komunikasi bagi peserta yaitu :
i.
Layanan SMS Center (0811 11 7626)

Dalam layanan ini peserta dapat memperoleh informasi tentang nama-nama
rumah sakit yang menjadi provider BNi Life beserta lokasinya. Selain itu
dengan layanan SMS peserta juga dapat memberikan saran, pertanyaan
maupun kritik.
Panduan fasilitas Blife SMS Services :
Untuk mengetahui Daftar Rumah Sakit Provider per wilayah kota tertentu
ketik : RS <spasi> <nama kota>
Contoh :
RS <spasi> Yogyakarta
Akan mendapat sms balasan seperti ini :
RS LUDIRA HUSADA TAMA
RS BETHESDA (RSBT)
RS PANTI RAPIH (RSPR)
Catatan : contoh data nama kota dapat dilihat pada Lampiran-7
Untuk mengetahui alamat rumah sakit provider ketik :
LOKASI <spasi> <kode rumah sakit>
Contoh :
LOKASI <spasi> RSPR
Akan mendapat sms balasan seperti ini :
RS. Panti Rapih Jl. Cik Ditiro No. 30 Yogyakarta Tlp 0274-514845
Catatan : kode rumah sakit dapat dilihat dari jawaban sms daftar rumah
sakit diatas
ii.
Fasilitas Call Center 24 jam dan Customer Care

Untuk mempermudah informasi antara peserta dengan BNI Life, maka BNI Life
menyediakan Call Center 24 jam dan Customer Care yang dapat dihubungi 7
hari dalam seminggu .
iii.
Call Center
: 021 5366 7626
Email
: customer-care@bni-life.co.id
Layanan website BNI Life (www.bni-life.co.id/askesbni)

Dalam layanan ini peserta dapat memperoleh informasi tentang data
kepesertaan (hak kelas peserta, termasuk nama dan jumlah anggota keluarga
41

yang terdaftar), benefit berdasarkan hak kelas peserta, sisa benefit Rawat Inap
dan Rawat Jalan untuk masing-masing peserta, riwayat klaim dari masingmasing peserta, status klaim reimbursement peserta, prosedur klaim, formulir
klaim serta daftar provider BNI Life.
Untuk memudahkan konfirmasi klaim dan notifikasi pembayaran/
reimbursement Pegawai diharuskan melakukan registrasi nomor handphone
maupun alamat email.
Panduan fasilitas website BNI Life (www.bni-life.co.id/askesbni)
Setelah masuk ke dalam website BNI Life masukkan nomor peserta anda
(nomor peserta sama dengan nomor NPP Pegawai).
Isilah password dengan tanggal lahir anda dengan format : (dd/mm/yyyy)

untuk login pertama kali. Contoh tanggal lahir 1 Januari 1946 masukkan
01/01/1946 setelah itu klik submit.
Pada saat login pertama kali akan ada permintaan untuk mengisi password
yang baru.
Masukkan informasi nomor handphone serta alamat email yang dapat

digunakan untuk notifikasi pembayaran klaim.
Pilihlah informasi yang ingin anda dapatkan dengan cara klik pilihan
informasi yang diberikan.
.
d. Video Presentation
BNI Life akan membuat video presentation mengenai program Asuransi Kesehatan
untuk Pegawai Aktif. Diharapkan dengan adanya pemaparan mengenai program
Asuransi Kesehatan dalam format video presentation ini akan lebih mempermudah
peserta untuk memahami benefit dan ketentuan-ketentuan yang ada di dalam
program tersebut.
e. Penyuluhan Kesehatan
BNI Life akan mengadakan program penyuluhan kesehatan kepada para Pegawai
mengenai bagaimana cara mencegah atau menanggulangi suatu penyakit dan topiktopik mengenai dunia kesehatan terkini.
10. Konsultasi Medis

Untuk mengantisipasi kondisi yang dialami Peserta, BNI Life menyediakan fasilitas
Konsultasi Medis dengan Staff dan Koordinator Dokter. Fasilitas ini dimaksudkan agar
peserta dapat memperoleh advis medis/petunjuk medis melalui telepon. Untuk
Konsultasi Medis dapat dilakukan pada hari kerja (Senin s.d. Jumat) mulai pukul
08.00 sampai pukul 17.00 WIB dengan menghubungi nomor telepon BNI Life.
42
E. PERUBAHAN POSISI DAN DATA KEPESERTAAN LAINNYA

1. Apabila terjadi perubahan posisi Peserta yang mengakibatkan perubahan Jenjang Jabatan
Peserta, maka manfaat fasilitas kesehatan atas diri Peserta secara otomatis akan
disesuaikan pada saat yang bersangkutan aktif pada posisi yang baru tersebut.
2. Dalam hal terjadi perubahan data kepesertaan lainnya (pada status marital, kelahiran,
penambahan anggota keluarga dan meninggal dunia), maka manfaat fasilitas kesehatan
atas diri Peserta secara otomatis akan disesuaikan pada saat perubahan data
kepesertaan itu terjadi.
F. KARTU PESERTA
1. BNI Life berkewajiban menerbitkan Kartu Peserta atas nama Pegawai.
2. Kartu Peserta akan diterbitkan untuk peserta pasangan dan peserta anak pegawai yang
berusia diatas 17 tahun.
3. Pada sisi muka berisi data kepesertaan Pemegang Kartu (nama Pegawai, pasangan dan
semua anak yang terdaftar), dengan demikian Kartu Peserta juga berfungsi sebagai bukti
kepesertaan dalam program Asuransi Kesehatan BNI Life.
4. Pada sisi belakang kartu tercantum nomor-nomor telepon Call Center.
5. Kartu Peserta dapat dipergunakan oleh Peserta pada Rumah Sakit Provider.
6. Contoh kartu terlampir pada Contoh 2.
G. KEPATUHAN PELAKSANAAN
Bagi peserta yang melakukan penyimpangan antara lain manipulasi data klaim maka seluruh
klaimnya tidak diganti sehingga biaya yang timbul menjadi beban pegawai ybs seluruhnya
dan permasalahan tersebut wajib dilaporkan kepada BNI qq Divisi SDM untuk diproses lebih
lanjut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
H. SISTEM & PROSEDUR PEMBUKUAN.

Dapat dilihat pada Lampiran-6
43
LAMPIRAN-1
TABEL KELAS MANFAAT
JENJANG JABATAN
KODE
SANTUNAN (KELAS RS)
VP
VIP
Asst. Vice President
AVP
IA
Manager
MGR
IB
Asst. Manager
AMGR
II A
Assistant
ASST
II B
Pegawai Dasar
PGD
III
Vice President
TABEL MANFAAT DAN PESERTA FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI

PESERTA
ISTERI/SUAMI
ANAK
PEGAWAITETAP /
PROHIRE
PEGAWAITETAP /
PROHIRE
a. Haemodialisa Kronis
b. Operasi Kecil Rawat Jalan
c. Perawatan Darurat Rawat

Jalan karena Kecelakaan
d. Medical Check Up
3. Manfaat Kacamata
4. Manfaat Melahirkan
5. Manfaat Keluarga
Berencana
6. Manfaat Alat
Bantu/Prothesa
7. Manfaat Santunan Duka
B. PROGRAM RAWAT
JALAN / OUTPATIENT
C. PROGRAM PERSONAL
ACCIDENT
BENEFIT
PEGAWAI
TETAP /
PROHIRE
PEGAWAI
KONTRAK
TRAINEE
A. PROGRAM ASURANSI KESEHATAN

1. Rawat Inap
2. Perawatan Khusus
44
Lampiran-2
TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT RAWAT INAP (RI) PERTAHUN
(Dalam ribuan Rp.)
MANFAAT
Pegawai Aktif (per Individu)
VIP
I-A
SANTUNAN
I-B
II-A
75.000
40.000
30.000
20.000
II-B
15.000
III
12.500
TABEL SANTUNAN DUKA

(Khusus Pegawai)
Santunan Duka
VIP
I-A
I-B
25.000
15.000
10.000
(Dalam ribuan Rp.)

II-A
II-B
8.000
8.000
III
8.000
TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT PERAWATAN KHUSUS (PK) PERTAHUN

(Dalam ribuan Rp.)
MANFAAT
VIP
I-A
SANTUNAN
I-B
II-A
II-B
III
1. Haemodialisa kronis, per

kunjungan
600
600
600
600
600
600
2. Operasi kecil rawat jalan
4.250
3.750
2.750
1.750
1.250
750
3. Perawatan darurat rawat

jalan karena kecelakaan
4.000
3.500
2.500
1.500
1.000
500
4. Medical Check-Up
1.750
1.750
1.750
500
500
500
TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KACAMATA (KM) PERTAHUN

(Dalam ribuan Rp.)
MANFAAT
Bingkai & Lensa
VIP
950
SANTUNAN
I-B
II-A
I-A
650
500
400
II-B
400
III
400
TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT MELAHIRKAN (M) PERTAHUN

(Dalam ribuan Rp.)
MANFAAT
Melahirkan normal
Melahirkan dengan operasi atas
indikasi medis
Pengguguran atas indikasi
medis
VIP
I-A
SANTUNAN
I-B
II-A
13.500
6.500
6.000
5.200
4.500
3.200
20.200
17.500
15.000
12.750
10.000
8.500
6.000
5.000
4.000
3.200
3.000
2.700
45
II-B
III
TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KELUARGA BERENCANA / TAHUN

(Dalam ribuan Rp.)
MANFAAT
Kontrasepsi K.B.
Sterilisasi
VIP
I-A
SANTUNAN
I-B
II-A
II-B
III
250
250
250
250
250
250
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT ALAT BANTU (AB)
(Dalam ribuan Rp.)
VIP
I-A
SANTUNAN
I-B
II-A
II-B
1. Alat Pacu Jantung
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
2. Alat bantu Dengar
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
3. Kursi Roda
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
200
200
200
200
200
200
MANFAAT
4. Tongkat Penyangga
46
III
Lampiran-3
TABEL BATAS MAKSIMUM PROGRAM RAWAT JALAN (OUTPATIENT)
MANFAAT OUTPATIENT YANG
DIBERIKAN PENGGANTIAN
BATASAN
PLAFOND
PER BENEFIT
PLAFOND PER PESERTA PER FASILITAS (Rp. Ribu)

VP
AVP
MGR
AMGR
ASST
PGD
50
45
40
35
30
25
150
135
120
100
90
75
150
135
120
100
90
75
1. Konsultasi dokter
a. Pemeriksaan dokter umum
b. Pemeriksaan dokter spesialis
tanpa surat pengantar dokter
umum sebelumnya
Per kunjungan,
per hari
c. Konsultasi dokter + obat-obatan

2. Biaya pembelian obat-obatan
sesuai dengan resep dokter
per tahun
per tahun
2.500
2.000
1.500
1.000
850
500
3. Biaya laboratorium atas

perintah dokter per tahun
per tahun
1.500
1.000
750
600
500
300
4. Fisioterapi
per kunjungan
50
45
40
35
30
25
5. Biaya administrasi
per kunjungan,
per hari
25
25
20
20
15
15
6. Perawatan gigi dasar
per tahun
1.350
950
770
590
500
410
7. Imunisasi dasar
per tahun
250
250
250
250
250
250
5.000
4.000
3.000
2.750
2.000
1.500
Maksimum penggantian per tahun
MANFAAT PROGRAM KECELAKAAN DIRI (Personal Accident)

Nilai pertanggungan Asuransi Kecelakaan Diri adalah sebesar Rp.8.000.000,00 (delapan
juta rupiah)
47
Lampiran-4.a
Proses Klaim Dengan Sistem Provider
Contoh :
i.
Pegawai A (Jenjang Jabatan AMGR atau dengan Hak kelas IIA) menjalani rawat inap selama 8 hari.
Ybs memilih salah satu Rumah Sakit Provider dengan memanfaatkan Fasilitas kelas IB (satu kelas
di atas haknya). Dengan memilih rumah sakit Provider cukup menunjukkan kartu Peserta Askes
BNI Life.
Dengan menunjukkan kartu Peserta Askes BNI Life, maka Rumah sakit akan mengajukan
permintaan Surat Jaminan kepada BNI Life,dengan demikian maka pembayarannya ditangani oleh
BNI Life.
Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang tagihkan oleh Rumah Sakit sebesar Rp.
15.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai
berikut :
Tagihan Rawat Inap
Rp. 14.000.000,-
Tanggungan Peserta
Rp. 1.000.000,-
(Perhitungan sesuai hak kelas)
(karena memilih 1 kelas diatas haknya)
Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 14.000.000,-, (Plafon AMGR
sebesar Rp.20.000.000,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp. 1.000.000,- BNI Life menagihkan ke
YKP.
Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh karena
tagihan kelebihan biaya yang diakibatkan oleh pemilihan kelas yang lebih tinggi masuk dalam
kategori Yang Tidak Ditanggung, maka atas selisih biaya sebesar Rp. 1.000.000,- YKP akan
mendebet Unit ybs. Unit organisasi ybs selanjutnya membebankan kepada Pegawai A.
48

ii. Pegawai A pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih
Rumah Sakit yang sama (Provider) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, Pegawai A
menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit
menagih BNI Life sebesar Rp. 8.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan
diperoleh perincian sebagai berikut :
Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A
Rp. 20.000.000,-/tahun
Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan
Rp. 14.000.000,-
(Jenjang AMGR)
Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap
Rp. 6.000.000,-
Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya
Rp. 8.000.000,-
Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap
Rp. 2.000.000,-
BNI Life menanggung sebesar Rp. 6.000.000,-, kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap
Rp. 2.000.000,- ditagihkan ke YKP.
Pegawai A pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu
kelebihan tagihan yang diatas Plafon Rawat Inap yaitu sebesar Rp. 2.000.000,- oleh YKP
diberlakukan ketentuan :
Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp. 2.000.000,- =
Rp.1.800.000,- (belum termasuk pajak)
Tanggungan Peserta
Rp.
10% X Rp. 2.000.000,- =
200.000,-
Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti
pada proses rawat inap sebelumnya.
iii. Pegawai A pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan
memilih Rumah Sakit yang sama (Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya,
Pegawai A menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut
Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp.8.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI
Life akan diperoleh perincian sebagai berikut :

(Jenjang AMGR)
Rp. 20.000.000,-/tahun
Rp. 20.000.000,-
Rp.
0,-
Biaya Rawat Inap yang ketiga kalinya
Rp. 8.000.000,-
Rp. 8.000.000,-
Tagihan Rawat Inap

- Tanggungan Peserta
(karena biaya diluar polis/risiko sendiri,
seperti: extra bed penunggu, telpon)
Rp.
7.000.000,-
Rp.
1.000.000,-
Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menagihkan ke YKP sebesar Rp.8.000.000,-.
49

Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life dengan ketentuan :
Kelebihan tagihan diatas plafon Rawat Inap
Rp.7.000.000,-
Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp.7.000.000,- = Rp.6.300.000,- (belum termasuk pajak)
Tanggungan Peserta
: 10% X Rp.7.000.000,- = Rp. 700.000,-
Dengan demikian tanggungan peserta menjadi Rp.1.700.000,-, yang terdiri dari :

Tanggungan Peserta untuk overlimit (10%) : Rp. 700.000, Biaya diluar polis (risiko sendiri)
: Rp.1.000.000,-
50
Lampiran-4.b
Proses Klaim Dengan Sistem Indemnity
Contoh :
i.
Pegawai B (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit IIA) menjalani Rawat Inap di
kelas I (naik satu kelas di atas haknya) pada Rumah Sakit X selama 10 hari. Karena Rumah Sakit X
belum bekerja sama dengan BNI Life, kemungkinan surat jaminan dari BNI Life belum dapat diterima.
Untuk memudahkan, Pegawai B dapat meminta Surat Jaminan dari Unit BNI tempatnya bekerja.
Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar Rp.17.000.000,maka Unit Bank membayar terlebih dahulu tagihan rawat Inap ybs pada Rumah Sakit X. Atas
pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet Rekening BNI Life dan setelah
dilakukan verifikasi oleh BNI Life, diperoleh perincian sebagai berikut :
Tagihan Rawat Inap

(Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai B)
Rp. 15.000.000,-
Tanggungan Peserta
(karena memilih 1 kelas diatas Hak AMGR)
Rp. 1.800.000,-
Tanggungan Peserta
(Penggunaan Telepon selama perawatan)
Rp.
51
200.000,-
sebesar Rp.20.000.000,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp. 2.000.000,- ditagihkan ke YKP.
Atas penagihan dari BNI Life, YKP meneliti tagihan biaya yang tidak ditanggung BNI Life. Dari penelitian
tesebut diketahui bahwa tagihan biaya yang tidak ditanggung diakibatkan oleh pemilihan kelas yang
lebih tinggi dan penggunaan telepon selama perawatan termasuk dalam kategori Tanggungan
Peserta, maka YKP mendebet Unit BNI selisih biaya sebesar Rp. 2.000.000,-. Unit organisasi ybs
selanjutnya membebankan kepada Pegawai A.
ii.
Pegawai B pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih
Rumah Sakit yang sama (Rumah Sakit X) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, Pegawai
B menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya.
Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar Rp. 9.000.000,maka Unit BNI membayar terlebih dahulu tagihan rawat inap ybs pada Rumah Sakit X. Atas
pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet rekening BNI Life dan setelah
Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai B
Rp. 20.000.000,-/tahun
Rp. 15.000.000,-
(Jenjang AMGR)
Rp. 5.000.000,-
Rp. 9.000.000,-
Rp. 4.000.000,-
BNI Life menanggung sebesar Rp. 5.000.000,- , kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap
Rp.4.000.000,- (Melebihi Manfaat Rawat Inap) , ditagihkan ke YKP.
Pegawai B pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu kelebihan
tagihan yang diatas Plafon yaitu sebesar Rp. 4.000.000,- oleh YKP diberlakukan ketentuan :
Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp. 4.000.000,- = Rp. 3.600.000,- (belum termasuk pajak)
Ditanggung Peserta
: 10% X Rp. 2.000.000,- = Rp.
400.000,-
Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada
proses rawat inap sebelumnya.
Pegawai B pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan
memilih Rumah Sakit yang sama (Non Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya,
Pegawai B menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah
Sakit menagih BNI Life sebesar Rp. 5.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan
diperoleh perincian sebagai berikut :
Rp. 20.000.000,-/tahun
(Jenjang AMGR)
Rp. 20.000.000,Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap
Rp.
0,-
Rp. 8.000.000,Rp. 8.000.000,Rp. 7.000.000,-

- Tagihan Rawat Inap
(karena biaya diluar polis/risiko sendiri)
Rp. 1.000.000,-
52
Rp.7.000.000,-
Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp.7.000.000,- = Rp.6.300.000,- (belum termasuk pajak)
Tanggungan Peserta
: 10% X Rp.7.000.000,- = Rp. 700.000,-

Tanggungan Peserta untuk overlimit (10%)
Biaya diluar polis (risiko sendiri)
Rp. 700.000,Rp.1.000.000,-
53
Lampiran-4.c
Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa
Contoh :
Pegawai C (Jenjang Jabatannya AMGR) membeli kacamata (Lensa & Bingkainya) pada Optik X, seharga
Rp. 500.000,-. Kemudian yang bersangkutan mengajukan penggantian Kacamata tersebut melalui Unit
Organisasinya dengan menyertakan Kuitansi Asli pembelian yang dilampiri ukuran lensa dari Optik.
Perhitungan :
Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai C melalui Unit BNI, maka BNI Life akan melakukan verifikasi,
sehingga diperoleh perincian sebagai berikut :
Tagihan Pegawai C
Rp. 500.000,-
Penggantian dari BNI Life sebesar
Rp. 400.000,-
Tanggungan Peserta
Rp. 100.000,-
(Sesuai Kuitansi dari Optik X)

(Sesuai Plafon Manfaat KM untuk AMGR)
(Overlimit)
Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 400.000,-, yang kemudian
dikreditkan kerekening gaji Pegawai C. Sedangkan overlimitnya (yang tidak ditanggung) merupakan
beban pegawai sepenuhnya.. BNI Life menginformasikan klaim kacamata Pegawai C ke YKP .
54
Lampiran-4.d
Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan
Contoh :
i.
Pegawai D (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit IIA) menjalani Rawat Inap
selama 6 hari (Manfaat Rawat Inap). Pegawai D merencanakan akan membayar terlebih dahulu seluruh
tagihan Rumah Sakit (Reimbursement).
Apabila dalam perawatan tersebut, Rumah sakit menagih Pegawai D sebesar Rp.10.000.000,- maka ybs
membayar terlebih dahulu seluruh tagihan Rumah Sakit, kemudian meminta bantuan Unit BNI
tempatnya bekerja untuk menagihkan Biaya Pengobatannya dan mengajukan permintaan Talangan.
Atas permintaan tersebut Unit membayar sebesar 75% atau Rp. 7.500.000,-, kemudian Unit mendebet
rekening BNI Life sebesar 100% atau Rp.10.000.000,- dan mengirimkan berkasnya.
Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai D melalui Unit BNI, BNI Life akan melakukan verifikasi,
sehingga diperoleh perincian sebagai berikut :
Tagihan Rawat Inap
Rp. 6.500.000,- (lebih kecil dari talangan)
Tanggungan Peserta
Rp. 3.250.000,-
Tanggungan Peserta
Rp.
(Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai D)

55
250.000,-
Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 6.500.000,-,. Sedangkan
biaya pengobatan yang tidak ditanggung oleh BNI Life sebesar Rp. 3.500.000,- ditagihkan ke YKP
dan mengirimkan berkasnya ke YKP untuk dilakukan penyelesaian.
Atas tagihan yang diterima, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh karena
tagihan kelebihan biaya yang diakibatkan oleh kelebihan talangan, pemilihan kelas yang lebih tinggi
dan Penggunaan Telepon selama Perawatan masuk dalam kategori Tanggungan Peserta, maka
YKP tidak memberikan penggantian dan selanjutnya memberitahukan/mendebet kepada Unit
sebesar Rp. 3.500.000,-. Unit memperhitungkan dengan Talangan yang telah diberikan kepada
Pegawai sebagai berikut :
= Hak penggantian - Talangan
= Rp. 6.500.000,- - Rp. 7.500.000,= minus Rp.1.000.000,- yang merupakan kelebihan talangan sehingga menjadi beban peserta.
ii.
Pegawai D pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih
Rumah Sakit yang sama selama 10 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, ybs menggunakan
Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih sebesar
Rp. 12.000.000,- yang kemudian dibayar terlebih dahulu oleh ybs (Reimbursement). Kemudian
Pegawai D mengajukan permintaan Talangan ke Unit BNI dan mengajukan penggantian biaya ke
BNI Life melalui Unit.
Atas permintaan tersebut Unit memberikan talangan sebesar 9.000.000,-. Unit kemudian akan
mendebet BNI Life sebesar Rp. 12.000.000,-. Atas Tagihan dari Unit BNI, maka BNI Life melakukan
verifikasi sehingga diketahui perinciannya sebagai berikut :
Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai D

(Jenjang AMGR)
Rp. 20.000.000,-/tahun
Rp. 6.500.000,-
Rp. 13.500.000,-
Rp. 12.000.000,-
Rp. 1.500.000,-
BNI Life menanggung sebesar Rp. 12.000.000,- dan memberitahukan kepada YKP bahwa
pembayaran telah diselesaikan. Untuk selanjutnya YKP akan memberitahukan kepada Unit bahwa
seluruh Biaya Perawatan ditanggung oleh BNI Life (tidak ada Over Limit). Unit
memperhitungkannya dengan Talangan yang telah diberikan kepada Pegawai.
56
Lampiran-5
TABEL DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM
DOKUMEN
1. Kuitansi Asli dan Sah a) b)
2. Perincian Biaya Perawatan
c) d)
RI
RJ
pre/
post RI
HD
OPK
PDK
MCU
KM
KB
STR
AB
3. Perincian obat-obatan
4. Perincian pemeriksaan laboratorium dengan hasilnya
5. Jenis pemeriksaan penunjang diagnostik dengan hasilnya
6. Resume Medis
7. Surat kuasa pemberian informasi rekam medis
8. Copy resep obat
9. Kuitansi pembelian obat
10. Kuitansi pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

e)
diagnostik dengan hasilnya
RJ
ASO
PA
MD
X
X
X
X
12. Foto copy hasil Check Up
CT
11. Perincian Biaya Medical Check Up
13. Ukuran lensa dari optik
SD
14. Perincian biaya melahirkan/ pengguguran
15. Keterangan mengenai jenis alat KB yang digunakan/ copy

kartu akseptor KB
16. Surat Keterangan dokter mengenai alasan medis penggunaan

alat bantu tersebut
17. Foto copy KTP atau tanda pengenal lainnya dan Kartu
keluarga (KK)
18. Berita acara kecelakaan lengkap dari instansi yang

berwenang
19. Keterangan asli penyebab kematian dari Rumah Sakit atau

Dokter yang merawat
57

DOKUMEN
RI
RJ
pre/
post RI
HD
OPK
PDK
MCU
KM
KB
STR
AB
SD
RJ
ASO
PA
MD
20. Fotocopy keterangan kematian RT/ RW sampai Lurah atau

akta kematian
21. Surat keterangan pengiriman jenazah jika meninggal di luar

kota / di luar negeri dan dimakamkan di kota tempat Pegawai
tinggal
22. Surat keterangan pemakaman atau lainnya jika tidak

dimakamkan
CT
23. Pernyataan asli kondisi Pegawai menderita cacat tetap dan

keterangan penyebab terjadinya cacat tetap dari Dokter di
Rumah Sakit yang merawat
24. Surat keterangan bagian tubuh yang menderita cacat tetap

dari Dokter di Rumah Sakit yang merawat
Keterangan :
: Rawat Inap
KB
: Keluarga Berencana
RI
RJ pre/post RI
: Rawat Jalan Sebelum/Sesudah
STR
: Sterilisasi
HD
: Haemodialisa Kronis
AB
: Alat Bantu/Prothesa
OPK
: Operasi Kecil Rawat Jalan
SD
: Santunan Duka
PDK
: Perawatan Darurat Akibat Kecelakaan
RJ ASO
: Rawat Jalan (Outpatient)
MCU
: Medical Check Up
PA (MD)
: Personal Accident (Meninggal Dunia)
KM
: Kaca Mata
PA (CT)
: Personal Accident (Cacat Tetap)
M
: Melahirkan
Catatan :
a)
Persyaratan keabsahan kuitansi :
- Tanggal
- Cap/stempel, nama dokter, nama instansi, no. Telpon, alamat
b)
Imunisasi disertai dengan rincian.
c)
Dalam hal kuitansi asli hanya menyebutkan total biaya perawatan maka sebaiknya dilengkapi dengan rincian biaya perawatan
d)
Kuitansi asli tidak sama dengan daftar rincian biaya perawatan.
e)
Apabila Kuitansi pemeriksaan laboratorium (butir 9) menjadi 1 paket dengan biaya dokter maka diberikan perincian(biaya dokter,imunisasi,obat, lab, adm) agar dapat
diadministrasikan sesuai plafond masing-masing.
f)
Untuk kuitansi rawat jalan agar dilengkapi/dicantumkan dengan diagnosa dokter (dalam hal kuitansi tidak tercantum diagnosa dokter, dapat digunakan formulir 4).
58
Lampiran-6
SISTEM DAN PROSEDUR PEMBUKUAN
A. KLAIM SISTEM PROVIDER

i.
Pengajuan klaim yang mengalami biaya yang tidak ditanggung (risiko sendiri)
Pegawai A (Jenjang Jabatan AMGR atau dengan Hak kelas IIA) menjalani rawat inap selama 8 hari. Ybs
memilih salah satu Rumah Sakit Provider dengan memanfaatkan fasilitas kelas IB (satu kelas di atas haknya).
Dengan memilih rumah sakit Provider cukup menunjukkan kartu Peserta Askes BNI Life.
Dengan menunjukkan kartu Peserta Askes BNI Life, maka Rumah sakit akan mengajukan permintaan Surat
Jaminan kepada BNI Life,dengan demikian maka pembayarannya ditangani oleh BNI Life.
Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang tagihkan oleh Rumah Sakit sebesar Rp. 15.000.000,- maka
setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut :
Tagihan Rawat Inap

Rp. 14.000.000,-
Rp. 1.000.000,-
Tanggungan Peserta
(karena memilih 1 kelas diatas haknya)
Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 14.000.000,-, (Plafon AMGR sebesar
Rp.20.000.000,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp. 1.000.000,- BNI Life menagihkan ke YKP.
Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh karena tagihan
kelebihan biaya yang diakibatkan oleh pemilihan kelas yang lebih tinggi masuk dalam kategori Yang Tidak
Ditanggung, maka atas selisih biaya sebesar Rp. 1.000.000,- YKP akan mendebet Unit ybs. Unit organisasi
ybs selanjutnya membebankan kepada Pegawai A.
No.
LANGKAH KERJA
PEMBUKUAN BNI/UNIT
1.
Peserta masuk RS dengan menunjukkan KARTU

ASKES BNI Life
2.
Setelah dinyatakan sembuh, Peserta keluar dari

RS. Pihak RS menagih biaya perawatan ke BNI
Life dan BNI Life membayar biaya perawatan ke
RS sebesar Rp.15.000.000,- (lihat lampiran 3).
BNI Life melakukan perhitungan hak/kewajiban
Peserta, bila ada overlimit/klaim yang tidak
ditanggung ditagihkan kepada YKP.
BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim

kepada YKP sebesar Rp.1.000.000,- (lihat
lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya
perawatan kepada YKP.
YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke

BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya.
4.
5.
YKP menghitung beban yang ditanggung BNI

melalui YKP dan Peserta, misalnya :
a/b BNI melalui YKP
Rp. a/b Peserta
Rp.1.000.000,- (risiko
sendiri akibat pemilihan kelas kamar yang lebih
tinggi).
YKP kemudian meminta kepada Cabang
pengelola rekening gironya untuk membebankan
kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet
rekening unit tersebut sebesar Rp.1.000.000,-.
Penyelesaian tagihan a/b Peserta di Unit BNI
59
Cab. Pasar Mayestik

Db. Giro Hospitalisasi YKP
Rekg.0015028453
Kr. Giro BNI Life
Cab. Pasar Mayestik
Db.Persekot Yadib By. Perwt
Peg.
1.000.000
1.000.000
1.000.000
Kr. Giro Hospitalisasi YKP

Rekg.0015028453
Unit BNI
Db. Rekening Pegawai
Kr.Persekot Yadib By Perwtn
Peg.
1.000.000
1.000.000
1.000.000

ii.
Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit

Pegawai A pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah
Sakit yang sama (Provider) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, Pegawai A menggunakan
Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar
Rp. 8.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut :
Rp. 20.000.000,-/tahun
(Jenjang AMGR)

Rp. 14.000.000,Rp. 6.000.000,Rp. 8.000.000,-
Rp. 2.000.000,-
BNI Life menanggung sebesar Rp. 6.000.000,-, kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap Rp. 2.000.000,ditagihkan ke YKP.
Pegawai A pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu kelebihan tagihan
yang diatas Plafon Rawat Inap yaitu sebesar Rp. 2.000.000,- oleh YKP diberlakukan ketentuan :
Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp. 2.000.000,- = Rp. 1.800.000, Tanggungan Peserta
: 10% X Rp. 2.000.000,= Rp. 200.000,Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses
rawat inap sebelumnya.
No.
1.
2.
LANGKAH KERJA
Peserta masuk RS dengan menunjukkan
KARTU ASKES BNI Life
Setelah dinyatakan sembuh, Peserta
keluar dari RS. Pihak RS menagih biaya
perawatan ke BNI Life dan BNI Life
membayar biaya perawatan ke RS
sebesar Rp.8.000.000,- (lihat lampiran 3).
BNI
Life
melakukan
perhitungan
hak/kewajiban
Peserta,
bila
ada
overlimit/klaim yang tidak ditanggung
ditagihkan kepada YKP.
BNI Life membuat daftar tagihan ekses
klaim kepada YKP sebesar Rp.2.000.000,(lihat lampiran 3) dengan melampirkan
berkas biaya perawatan kepada YKP.
YKP membayar tagihan ekses klaim

tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang
pengelola gironya.
4.
PEMBUKUAN BNI/UNIT
YKP menghitung beban yang ditanggung

BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya :
- a/b BNI melalui YKP
Rp.1.800.000,- a/b Peserta
Rp. 200.000,YKP kemudian meminta kepada Cabang
pengelola
rekening
gironya
untuk
membebankan kepada Peserta melalui
unitnya dengan mendebet rekening unit
tersebut sebesar Rp.200.000,-.
Cab. Pasar Mayestik

Rekg.0015028453
Kr.Giro BNI Life
Rekg.0010733548
Cab. Pasar Mayestik
Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg.
Penyelesaian
overlimit
sebesar
Rp.1.800.000,- ditalangi terlebih dahulu
oleh YKP dan selanjutnya ditagihkan ke
BNI setiap Tri wulan
60
2.000.000
2.000.000
200.000
200.000
No.
5.
LANGKAH KERJA
Penyelesaian Overlimit a/b peserta di Unit
BNI
iii.
PEMBUKUAN BNI/UNIT
Unit BNI
Kr. Persekot Yadib By Perwtn
Peg.
200.000
200.000
Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri)
Pegawai A pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan memilih
Rumah Sakit yang sama (Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya, Pegawai A
menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI
Life sebesar Rp.8.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai
berikut :
Rp. 20.000.000,-/tahun
(Jenjang AMGR)
Rp.
0, Biaya Rawat Inap yang ketiga kalinya
Rp. 8.000.000,Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap
- Tagihan Rawat Inap
(karena biaya diluar polis/risiko sendiri,
Seperti: extra bed penunggu, telpon)
Rp. 8.000.000,Rp. 7.000.000,Rp.
1.000.000,-
Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menagihkan ke YKP sebesar Rp.8.000.000,-.
Rp.7.000.000, Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp.7.000.000,- = Rp.6.300.000, Tanggungan Peserta
:10% X Rp.7.000.000,- = Rp. 700.000, Dengan demikian tanggungan peserta menjadi Rp.1.700.000,-, yang terdiri dari :
Rp. 700.000, Biaya diluar polis (risiko sendiri)
Rp.1.000.000,Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses
No.
1.
2.
LANGKAH KERJA
PEMBUKUAN BNI/UNIT
Peserta masuk RS dengan menunjukkan KARTU

ASKES BNI Life
Setelah dinyatakan sembuh, Peserta keluar
dari RS. Pihak RS menagih biaya perawatan ke
BNI Life dan BNI Life membayar biaya
perawatan ke RS sebesar Rp.8.000.000,- (lihat
lampiran 3).
BNI Life melakukan perhitungan hak/kewajiban
Peserta, bila ada overlimit/klaim yang tidak
ditanggung ditagihkan kepada YKP.
BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim
lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya
YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut

ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola
gironya
61
Cab. Pasar Mayestik

Rekg.0015028453
Kr. Giro BNI Life
8.000.000
8.000.000
No.
4.
5.
LANGKAH KERJA
PEMBUKUAN BNI/UNIT
YKP menghitung beban yang ditanggung BNI

melalui YKP dan Peserta, misalnya :
- a/b
BNI
melalui
YKP
o overlimit
Rp. 700.000,o by risiko sendiri Rp.1.000.000,YKP kemudian meminta kepada Cabang
pengelola
rekening
gironya
untuk
membebankan kepada Peserta melalui unitnya
dengan mendebet rekening unit tersebut
sebesar Rp.1.700.000,-.
Penyelesaian overlimit sebesar Rp.6.300.000,ditalangi terlebih dahulu oleh YKP dan
selanjutnya ditagihkan ke BNI setiap Tri wulan
Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis
(risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI
62
Cab. Pasar Mayestik

Peg.
Unit BNI
Peg.
1.700.000
1.700.000
1.700.000
1.700.000
B. KLAIM SISTEM INDEMNITY

i.
Pengajuan Klaim yang mengalami biaya diluar polis (risiko sendiri)
Pegawai B (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit II A) menjalani Rawat Inap
di kelas I (naik satu kelas di atas haknya) pada Rumah Sakit X selama 10 hari. Karena Rumah Sakit
X belum bekerja sama dengan BNI Life, kemungkinan surat jaminan dari BNI Life belum dapat
diterima. Untuk memudahkan, Pegawai B dapat meminta Surat Jaminan dari Unit BNI tempatnya
bekerja.
Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar
Rp.17.000.000,- maka Unit Bank membayar terlebih dahulu tagihan rawat Inap ybs pada Rumah
Sakit X. Atas pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet Rekening BNI Life
dan setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life, diperoleh perincian sebagai berikut :
Tagihan Rawat Inap
Rp. 15.000.000,-
(Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai B)
Tanggungan Peserta
Rp. 1.800.000,-
Tanggungan Peserta
Rp.
200.000,-

sebesar Rp.20.000.000,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp. 2.000.000,- ditagihkan ke YKP.
Atas penagihan dari BNI Life, YKP meneliti tagihan biaya yang tidak ditanggung BNI Life. Dari
penelitian tesebut diketahui bahwa tagihan biaya yang tidak ditanggung diakibatkan oleh pemilihan
kelas yang lebih tinggi dan penggunaan telepon selama perawatan termasuk dalam kategori
Tanggungan Peserta, maka YKP mendebet Unit BNI selisih biaya sebesar Rp. 2.000.000,-. Unit
organisasi ybs selanjutnya membebankan kepada Pegawai A.
No.
1.
2.
3
4.
5.
LANGKAH KERJA
Peserta masuk RS mendapat jaminan dari
Unit BNI
Setelah dinyatakan sembuh,RS menagihkan
biaya perawatan kepada unit BNI.
Unit membayar biaya perawatan peserta
kepada RS sebesar Rp.17.000.000,- (lihat
lampiran 3)
Unit BNI membebankan biaya perawatan
kepada BNI Life melalui Cab. Menteng
sebesar Rp.17.000.000,- dan mengirimkan
berkas klaim ke BNI Life.
- BNI Life menghitung biaya perawatan
yang menjadi beban BNI Life sebesar
Rp.15.000.000,- (sesuai plafon) dan BNI
Life membuat daftar tagihan ekses klaim
lampiran 3) dengan melampirkan berkas
biaya perawatan kepada YKP.
- YKP membayar tagihan ekses klaim
pengelola gironya.
PEMBUKUAN BNI/UNIT
Unit BNI
Db. Giro BNI Life
Rekg.0010733548
Kr. Rekening RS
Cab. Pasar Mayestik

Db.Giro Hospitalisasi
Rek 0015028453
Kr. Giro BNI Life
63
17.000.000
17.000.000
YKP
2.000.000
2.000.000
No.
6.
LANGKAH KERJA
YKP menghitung beban tertanggung sebesar
Rp.2.000.000,- YKP kemudian meminta
kepada Cabang pengelola rekening gironya
untuk membebankan kepada Peserta
dengan mendebet rekening Unit tersebut
sebesar Rp.2.000.000,-.
7.
ii.
PEMBUKUAN BNI/UNIT
Cab. Pasar Mayestik
Peg
Rek 0015028453
Unit BNI
Peg.
2.000.000
2.000.000
2.000.000
2.000.000
Penggantian klaim yang mengalami Overlimit
Pegawai B pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih
Rumah Sakit yang sama (Rumah Sakit X) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya,
Pegawai B menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya.
Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar Rp.9.000.000,maka Unit BNI membayar terlebih dahulu tagihan rawat inap ybs pada Rumah Sakit X. Atas
pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet rekening BNI Life dan setelah
Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai B
Rp. 20.000.000,-/tahun
(Jenjang AMGR)
Rp. 5.000.000,-
Rp. 9.000.000,-
Rp. 4.000.000,-
BNI Life menanggung sebesar Rp. 5.000.000,- , kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap
Rp.4.000.000,- (Melebihi Manfaat Rawat Inap) , ditagihkan ke YKP.
Pegawai B pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu
kelebihan tagihan yang diatas Plafon yaitu sebesar Rp. 4.000.000,- oleh YKP diberlakukan
ketentuan :
Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp. 4.000.000,- = Rp. 3.600.000, Ditanggung Peserta
: 10% X Rp. 4.000.000,- = Rp. 400.000,Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada
proses rawat inap sebelumnya.
No.
1.
2.
3
4.
LANGKAH KERJA
Peserta masuk RS mendapat jaminan dari Unit
BNI
Setelah peserta dinyatakan sembuh, RS
menagihkan biaya perawatan kepada unit BNI.
lampiran 11-b)
PEMBUKUAN BNI/UNIT
Unit BNI
Db. Giro BNI Life
Rekg.0010733548
Kr. Rekening RS
64
9.000.000
9.000.000
No.
5.
LANGKAH KERJA
- BNI Life menghitung biaya perawatan yang
menjadi
beban
BNI
Life
sebesar
Rp.5.000.000,- (sesuai plafon) dan BNI Life
membuat daftar tagihan ekses klaim kepada
YKP sebesar Rp.4.000.000,- (lihat lampiran
3) dengan melampirkan berkas biaya
pengelola gironya.
- a/b BNI melalui YKP
Rp. 400.000,YKP kemudian meminta kepada Cabang
pengelola
rekening
gironya
untuk
6.
Penyelesaian
overlimit
sebesar
Rp.3.600.000,- ditalangi terlebih dahulu oleh
YKP dan selanjutnya ditagihkan ke BNI SDM
setiap Tri wulan.
7.
iii.
PEMBUKUAN BNI/UNIT
Cab. Pasar Mayestik

Rek 0015028453
Kr. Giro BNI Life
4.000.000
4.000.000
Cab. Pasar Mayestik

Db.Persekot
Yadib
By.
Perwt Peg
Unit BNI
Kr.Persekot
Yadib
Perwtn Peg.
400.000
400.000
400.000
By
400.000
Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri)
Pegawai B pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan memilih
Rumah Sakit yang sama (Non Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya, Pegawai B
menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI
Life sebesar Rp. 5.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai
berikut :

(Jenjang AMGR)
Rp. 20.000.000,-/tahun
Rp. 20.000.000,-
Rp.
Rp. 8.000.000,-
Rp. 8.000.000,-
Tagihan Rawat Inap

Rp.
7.000.000,-
Tanggungan Peserta
(karena biaya diluar polis/risiko sendiri)
Rp.
1.000.000,-
0,-
Rp.7.000.000, Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp.7.000.000,- = Rp.6.300.000, Tanggungan Peserta
:10% X Rp.7.000.000,- = Rp. 700.000,-
65


Biaya diluar polis (risiko sendiri)
Rp. 700.000,Rp.1.000.000,-
Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses
No.
1.
2.
4.
5.
LANGKAH KERJA
Peserta masuk RS mendapat jaminan dari
Unit BNI
Setelah peserta dinyatakan sembuh, RS
menagihkan biaya perawatan kepada unit
BNI.
lampiran 3).
- BNI Life menghitung biaya perawatan
Rp.0,- (plafon sudah habis) dan BNI Life
membuat daftar tagihan ekses klaim
lampiran 3) dengan melampirkan berkas
biaya perawatan kepada YKP.
pengelola gironya.
6.
7.

- a/b
BNI
melalui
YKP
Rp.4.050.000,- a/b Peserta krn overlimit
Rp.
450.000,- a/b Peserta krn by diluar polis
Rp.
500.000,YKP kemudian meminta kepada Cabang
pengelola
rekening
gironya
untuk
Penyelesaian
overlimit
sebesar
Rp.4.050.000,- ditalangi terlebih dahulu
oleh YKP dan selanjutnya ditagihkan ke
BNI SDM setiap Tri wulan
PEMBUKUAN BNI/UNIT
Unit BNI
Db. Giro BNI Life
Rekg.0010733548
Kr. Rekening RS
Cab. Pasar Mayestik

Rek 0015028453
Kr. Giro BNI Life
Rekg.0010733548
Cab. Pasar Mayestik
Db. Persekot Yadib By.
Perwt Peg
Rek 0015028453
Unit BNI
Kr.Persekot
Yadib
By
Perwtn Peg.
66
8.000.000
8.000.000
8.000.000
8.000.000
950.000
950.000
950.000
950.000
C. PROSES KLAIM DENGAN SISTEM REIMBURSEMENT

i.
Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa
Pegawai C (Jenjang Jabatannya AMGR) membeli kacamata (Lensa & Bingkainya) pada Optik
X, seharga Rp. 500.000,-. Kemudian yang bersangkutan mengajukan penggantian Kacamata
tersebut melalui Unit Organisasinya dengan menyertakan Kuitansi Asli pembelian yang
dilampiri ukuran lensa dari Optik.
Perhitungan :
Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai C melalui Unit BNI, maka BNI Life akan melakukan
verifikasi, sehingga diperoleh perincian sebagai berikut :
Tagihan Pegawai C
Rp. 500.000,-
(Sesuai Kuitansi dari Optik X)
Penggantian dari BNI Life sebesar
Rp. 400.000,-
(Sesuai Plafon Manfaat KM untuk AMGR)
Tanggungan Peserta
Rp. 100.000,-
(Overlimit)
Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 400.000,-, yang
kemudian dikreditkan kerekening gaji Pegawai C. Sedangkan overlimitnya (yang tidak
ditanggung) merupakan beban pegawai sepenuhnya.. BNI Life menginformasikan klaim
kacamata Pegawai C ke YKP .
No.
1.
2.
3.
LANGKAH KERJA
PEMBUKUAN BNI/UNIT
Peserta membayar terlebih dahulu seluruh tagihan

kacamata sebesar Rp.500.000,Peserta menyampaikan dokumen asli tagihan
klaim RS ke unit BNI untuk diteruskan ke BNI Life.
BNI Life menghitung biaya pembelian kacamata
Rp.400.000,- (sesuai hak) dan memberikan
otorisasi kepada Unit untuk mendebet rekening
BNI Life.
Surat BNI Life disampaikan ke Unit Pegawai ybs
dan tembusan surat disampaikan ke YKP.
67
Unit BNI
Db.Giro
BNI
Life
Rekg.0010733548
Kr. Rekg Pegawai
400.000
400.000
ii.
Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan
(Terbatas hanya untuk Rawat Inap, Melahirkan dan Haemodialisa Kronis)

1. Pengajuan Klaim yang mengalami biaya diluar polis (risiko sendiri)
Pegawai D (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit IIA) menjalani Rawat
Inap selama 6 hari (Manfaat Rawat Inap). Pegawai D merencanakan akan membayar terlebih
dahulu seluruh tagihan Rumah Sakit (Reimbursement).
Apabila dalam perawatan tersebut, Rumah sakit menagih Pegawai D sebesar Rp.10.000.000,maka ybs membayar terlebih dahulu seluruh tagihan Rumah Sakit, kemudian meminta bantuan
Unit BNI tempatnya bekerja untuk menagihkan Biaya Pengobatannya dan mengajukan
permintaan Talangan. Atas permintaan tersebut Unit membayar sebesar 75% atau Rp.
7.500.000,-, kemudian Unit mendebet rekening BNI Life sebesar 100% atau Rp.10.000.000,dan mengirimkan berkasnya.
Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai D melalui Unit BNI, BNI Life akan melakukan
verifikasi, sehingga diperoleh perincian sebagai berikut :
Tagihan Rawat Inap
Rp. 6.500.000,- (lebih kecil dari talangan)
(Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai D)
Tanggungan Peserta
Rp. 3.250.000,-
Tanggungan Peserta
Rp.
250.000,-
Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp.6.500.000,-,. Sedangkan
biaya pengobatan yang tidak ditanggung oleh BNI Life sebesar Rp.3.500.000,- ditagihkan ke
YKP dan mengirimkan berkasnya ke YKP untuk dilakukan penyelesaian.
Atas tagihan yang diterima, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh
karena tagihan kelebihan biaya yang diakibatkan oleh kelebihan talangan, pemilihan kelas
yang lebih tinggi dan Penggunaan Telepon selama Perawatan masuk dalam kategori
Tanggungan Peserta, maka YKP tidak memberikan penggantian dan selanjutnya
memberitahukan/mendebet kepada Unit sebesar Rp. 3.500.000,-. Unit memperhitungkan
dengan Talangan yang telah diberikan kepada Pegawai sebagai berikut :
= Hak penggantian - Talangan
= Rp. 6.500.000,- - Rp. 7.500.000,= minus Rp.1.000.000,- yang merupakan kelebihan talangan sehingga menjadi
beban peserta.
No.
1.
2.
3.
LANGKAH KERJA
Peserta membayar terlebih dahulu
seluruh tagihan biaya perawatan dari
RS sebesar Rp.10.000.000,Peserta menyampaikan dokumen asli
tagihan klaim RS ke unit BNI untuk
diteruskan ke BNI Life.
Unit
BNI
membebankan
biaya
perawatan kepada BNI Life sebesar
100% atau Rp.10.000.000,- dan
mengirimkan berkas klaim ke BNI Life.
PEMBUKUAN BNI/UNIT
Unit BNI
Db. Giro BNI Life (100%)
Rekg.0010733548
Kr. Medical Yadib
68
10.000.000
10.000.000
No.
4.
5.
6.
7.
LANGKAH KERJA
Unit memberikan talangan kepada
Pegawai sebesar 75% dari tagihan
klaim atau Rp.7.500.000, BNI
Life
menghitung
biaya
perawatan :
Beban seharusnya BNI Life
(sesuai Hak)
Rp. 6.500.000, Beban yang telah didebet ke BNI
Life
Rp.10.000.000,Sehingga kelebihan pembebanan
sebesar
Rp.3.500.000,(lihat
lampiran) ditagihkan ke YKP dengan
melampirkan
berkas
biaya
YKP membayar tagihan ekses klaim
tersebut ke BNI Life melalui cabang
pengelola gironya
YKP menghitung beban yang menjadi
tanggungan
Peserta
sebesar
Rp.3.500.000,-.
PEMBUKUAN BNI/UNIT
Db. Medical Yadib (75%)
Kr. Rekg. Pegawai
Cabang Pasar Mayestik

Db Giro Hospitalisasi YKP
Rekg.0015028453
Kr. Giro BNI Life
Cabang Pasar Mayestik
Db. Persekot Yadib By. Perwt
Peg
Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar

polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit
BNI.
Penyelesaian
kelebihan
pembebanan
ke
BNI
Life
Rp.2.500.000,-.
Unit BNI
Db. Medical Yadib
Peg.
Penagihan kelebihan pembayaran

talangan sebesar Rp.1 Juta dari
pegawai.

Kr. Persekot Yadib By Perwtn
Peg.
7.500.000
7.500.000
3.500.000
3.500.000
3.500.000
3.500.000
2.500.000
2.500.000
1.000.000
1.000.000
2. Penggantian klaim tanpa overlimit

Pegawai D pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan
memilih Rumah Sakit yang sama selama 10 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, ybs
menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah
Sakit menagih sebesar Rp. 12.000.000,- yang kemudian dibayar terlebih dahulu oleh ybs
(Reimbursement). Kemudian Pegawai D mengajukan permintaan Talangan ke Unit BNI dan
mengajukan penggantian biaya ke BNI Life melalui Unit.
Atas permintaan tersebut Unit memberikan talangan sebesar 9.000.000,-. Unit kemudian akan
mendebet BNI Life sebesar Rp. 12.000.000,-. Atas Tagihan dari Unit BNI, maka BNI Life
melakukan verifikasi sehingga diketahui perinciannya sebagai berikut :
Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai D
Rp. 20.000.000,-/tahun
(Jenjang AMGR)
Rp. 6.500.000,-
Rp. 13.500.000,-
Rp. 12.000.000,-
Rp. 1.500.000,-
BNI Life menanggung sebesar Rp. 12.000.000,- dan memberitahukan kepada YKP bahwa
pembayaran telah diselesaikan. Untuk selanjutnya YKP akan memberitahukan kepada Unit
69

bahwa seluruh Biaya Perawatan ditanggung oleh BNI Life (tidak ada Over Limit). Unit
memperhitungkannya dengan Talangan yang telah diberikan kepada Pegawai.
No.
1.
2.
3.
LANGKAH KERJA
Peserta membayar terlebih dahulu seluruh
tagihan biaya perawatan dari RS sebesar
Rp.12.000.000,Peserta menyampaikan dokumen asli tagihan
klaim RS ke unit BNI untuk diteruskan ke BNI
Life.
kepada BNI Life sebesar 100% atau
Rp.12.000.000,- dan mengirimkan berkas klaim
ke BNI Life.
PEMBUKUAN BNI/UNIT
Unit BNI
Db. Giro BNI Life (100%)
Rekg.0010733548
12.000.000
Kr. Medical Yadib

4.
5.
6.
Unit memberikan talangan kepada Pegawai

sebesar 75% dari tagihan klaim atau
Rp.9.000.000, BNI Life menghitung biaya perawatan :
Beban seharusnya BNI Life (sesuai Hak)
Rp.12.000.000, Beban yang telah didebet ke BNI Life
Rp.12.000.000,Sehingga pembebanan yang dilakukan oleh
unit sudah sesuai dengan pembayaran klaim.
Surat BNI Life disampaikan ke Unit Pegawai
ybs dan tembusan surat disampaikan ke YKP.
Penyelesaian pembayaran klaim di Unit kepada
pegawai ybs sebesar Rp.3.000.000,-
Db. Medical Yadib (75%)

Kr. Rekg. Pegawai
Unit BNI
Db. Medical Yadib
Kr. Rekg Pegawai
70
12.000.000
9.000.000
9.000.000
3.000.000
3.000.000
LAMPIRAN 7
DAFTAR PROVIDER RAWAT INAP BNI LIFE INSURANCE BAGI PEGAWAI AKTIF
No
Provider Name
Alamat
Kota
Telp
Fax
Jl. A.Yani (belakang RRI)
Ambon
0911-342746
0911-311741
Jl. Koperasi No. 61 -
Ampenan Utara
0370-636767
0370-635577
Jl. Ki Astramanggala
Baleendah
022-5940872
022-5941709
AMBON
1
RS Bhakti Rahayu Ambon

AMPENAN UTARA
RS Santo Antonius
BALEENDAH
RS Islam Al-Ihsan
BALIKPAPAN
RS Balikpapan Husada
Jl. MT. Haryono No. 09

(Ring Road)
Balikpapan
0542-7206509
05427206517
RS Pertamina Balikpapan
Jl. Jend.Sudirman No.1
Balikpapan
0542-517802
0542-736134
RS Restu Ibu
Jl. Jenderal Ahmad Yani

No 6
Balikpapan
0542-427344
054222304
Jl. Raya By Pass Krian

Km.33
Balongbendo
031-8972052
031-8988313
Jl. Jend. Sudirman No.

27-29
Banda Aceh
0651-47646
065147646
Jl. Kesehatan No. 1
Banda Aceh
0651-24712
065122550
Jl. Soekarno-Hatta
Bandar
Lampung
0721-704900
0721-704807
BALONGBENDO
7
RS Anwar Medika
BANDA ACEH
RS. Teungku Fakinah
RS. TK II Iskandar Muda

BANDAR LAMPUNG
10
RS Imanuel Way Halim

BANDUNG
11
RS Advent Bandung
Jl. Cihampelas No 161
Bandung
022-203 4386
022 204 1034
12
RS Al-Islam Bandung
Jl. Soekarno Hatta No.644
Bandung
022-7562046
022-7563233
13
RS Bersalin Monalisa
Medical Center
Jl. Moch. Ramdan No.32
Bandung
022-5211311
022-5200162
14
RS Imanuel
Jl. Kopo No. 161
Bandung
022-203 4386
022-4211086
15
RS Mata Cicendo
Jl. Cicendo No. 4
Bandung
022-4231280
022 4201962
16
RS Muhammadiyah
Bandung
Jl. KH Ahmad Dahlan No

53
Bandung
022-730 1062
022 730 6458
17
RS Rajawali Bandung
Jl. Rajawali No. 38
Bandung
022-6011913
022-6032077
18
RS Santosa Bandung
International Hospital
Jl. Kebon Jati No. 38
Bandung
022-4248222
02284468598
19
RS ST. Borromeus
Jl. Ir. H. Juanda No.100
Bandung
022-2552002
022-2504235
20
RS. Cahya Kawaluyan
Jl. Parahyangan Km. 3

Kav. HOS
Bandung
022-680 3700
022 680 3711
21
RS. Hermina Pasteur
Jl. Dr. Junjunan No. 107
Bandung
022-6072525
022 6037815
22
RS. Mitra Kasih
Jl. Raya Cibabat No 341
Bandung
022- 665 4852
022 665 4875
23
RSU Pindad
Jl. Jend. Gatot Subroto

517
Bandung
022-7309807
022 7322468
71

No
24
Provider Name
RSUP Paviliun
Parahyangan Dr. Hasan
Sadikin Bandung
Alamat
Kota
Telp
Fax
Jl. Pasteur nomor 38
Bandung
022-2035986
022-2040028
Jl. Dr. Sutomo No. 101
Bangil
0343-744900
0343742189
Jl. Raya Pasar Sawahari

Km. 10
Bangsal
0321-589999
0321-589999
Jl. S. Parman No. 88
Banjarmasin
0511-3354896
05113351690
Jl. Pangeran Antasari 139
Banjarmasin
0511-3266961
0511
Jl. Mayjen Sutoyo
Banjarmasin
0511-68422
0511-57154
Jl. Raya Gambiran No.

225
Banyuwangi
0333-842 033
0333-845
060
Jl. Jember No. 25
Banyuwangi
0333-421451
0333-423204
Jl. Letkol Istiqlal 80-84
Banyuwangi
0333-424671
0333-418219
Jl. Gajah Mada Kav. 1
Batam
0778-431777
0778-430777
Jl. Budi Kemuliaan
Batam
0778-458855
0778454055
BANGIL
25
RSUD. Bangil
BANGSAL
26
RS Sido Waras
BANJARMASIN
27
RS Islam Banjarmasin
28
RS Sari Mulia
29
RS TK III dr. R.
Soeharsono Banjarmasin
BANYUWANGI
30
RS Al-Huda
31
RS Islam Fatimah
Banyuwangi
32
RS Yasmin Banyuwangi
BATAM
33
RS Awal Bros Batam
34
RS Budi Kemuliaan
35
RS Harapan Bunda Batam
36
RS Bersalin Budi Rosari
Jl. Seraya No.1
Batam
0778-457333
0778-456800
Jl. Mahkota Simpang No.

1
Batam
0778-427854
0778-432833
BEKASI
021
88855210
021
89116528
37
Global Awal Bros Hospital
Jl. KH. Noer Ali Kav 17-18
Bekasi
021-8868888
38
RB. Ridhoka Salma
Jl. Raya Imam Bonjol N0.

7
Bekasi
021-89116527
39
RS Amanda
Jl. Raya Serang No. 83
Bekasi
021-8971643
021-8970808
40
RS Ananda Bekasi
Jl. Sultan Agung No. 173
Bekasi
021-8854338
02188950141
41
RS Bersalin Adhiputri
Jl. Raya H. Bosih No. 115
Bekasi
021-883 39140
42
RS Bersalin Taman
Harapan Baru
Jl. Taman Harapan Baru

Raya Blok R-1 No.20
Bekasi
021-88871202
02188871203
43
RS Bhakti Kartini
Jl. R.A. Kartini No.11
Bekasi
021-8801954
021-8824228
44
RS Budi Lestari
Jl. KH. Noer Alie No.2
Bekasi
021-8842336
021 8893487
45
RS Citra Harapan
Jl. Raya Harapan Indah,

Kawasan Sentra Niaga
No. 3- 5,
Bekasi
021-88870606
02188975555
46
RS Global Awal Bros

Hospital
Jl. KH. Noer Ali Kav 17-18
Bekasi
021-8868888
02188855210
47
RS Graha Juanda
Jl. Ir. H. Juanda No. 326
Bekasi
021-8811832
021-8834680
48
RS Harapan Keluarga
(Harapan international)
Jl. Kasuari Raya Kav. IAIB
Bekasi
021-89840745
02189835839
72

No
Provider Name
Alamat
Kota
Telp
Fax
021
88952275
02189116179
02189900769
49
RS Hermina Bekasi
Jl. Kemakmuran No. 39
Bekasi
021-884 2121
50
RS Hosana Medica Pilar
Jl. KI. Hajar Dewantara

No. 33,
Bekasi
021-89116176
51
RS Hosana Medica Lippo

Cikarang
Jl. Ruko Thamrin Blok C3
Bekasi
021-8972472
52
RS Jasa Kartini
Jl. Sarianingrat No. 2
Bekasi
0265-331808
0265-327630
53
RS Juwita
Jl. M. Hasibuan No.78
Bekasi
021-8829590
021-8829592
54
RS Medika Cikarang
Bekasi
021-8904160
021-8904159
55
RS Medirosa
Bekasi
021-89833216
021-8934979
56
RS Mekar Sari Bekasi
Jl. Mekar Sari no.10
Bekasi
021-8802641
021-8810055
57
RS Mitra Keluarga Bekasi
Jl. Jend Ahmad Yani
Bekasi
021-8853333
021-8842550
58
RS Permata Bekasi
Jl. Legenda Raya No. 9
Bekasi
021-8251919
02182609705
59
RS Permata Bunda Bekasi
Bekasi
021-88328001
02188328002
60
RS. Bhakti Husada
Bekasi
021-890 0530
021 890 0570
61
RS. Harapan Internasional
Bekasi
021-89840745
021
89835839
62
RS. Hosana Medika
Jl. Pramuka No. 12
Bekasi
021-8221570
021 8221574
63
RS. Hosana Medika
Ruko Thamrin C3
Bekasi
021-8792472
64
RS. Kartika Husada
Jl. Raya Mangunjaya

no.07
Bekasi
021-88327281
65
RS. Karya Medika
Jl. Imam Bonjol No. 9B
Bekasi
021-890 3004
66
RS. Keluarga Bekasi Timur
Bekasi
021-89999222
021 8820707
67
RS. Medika
Bekasi
021-8904160
021 8904159
68
RS. Medika Galaxi
Bekasi
021-82417777
021
82414087
69
RS. Permata Bunda
Bekasi
0265-771650
0265
70
RS. Rawa Lumbu
Bekasi
021-82422511
021
71
RS. Sentosa
Jl. Pahlawan No. 60
Bekasi
021-880 6140
021 881 4950
72
RS. Siloam Cikarang
Jl. MH Thamrin Kav. 105
Bekasi
021-89901088
73
RS. St. Elisabeth Bekasi
Jl. Raya Narogong No.

202,
Bekasi
021-8243 0101
74
RS.Annisa
Jl. Cikarang Baru No. 31
Bekasi
021-89909010
021
75
RSB. Permata Bunda
Jl. Gramapuri I Blok CI

No. 8-10
Bekasi
021-88328001
021
88328002
76
RSIA Anna Bekasi
Jl. Pekayon Raya No. 36
Bekasi
021-8243 221
021 8241 907
Bekasi
021-88973042
Bekasi
021-89142968
77
RSIA Anna Medika
78
RSIA Graha Asri
Jl. Raya Industri Pasir

Gombong
Jl. Industri Tegal Gede
No. 09
Perum Grama Puri

Tamansari Blok C1 No. 810
Jl. RE Marthadinata (by
pass)
Jl.Kasuari Raya Kav. 1A1B
Jl. Pengasinan Rawasemut

Jl. Raya Pasir Gombong
Jababeka
Gardenia Raya Blok BA 1
No. 11
Jl. Mr. Iwa
Kusumasumantri No. 1
Jl. Dasa Darma Kav. 2023
Jl. Raya Perjuangan

No.45
Jl. Citanduy Raya Blok L
11 No. 1,
73
021
89900769
021
88327281
021
89107753
021
89900022
02182432083
02188973042
02198142968

No
Provider Name
Alamat
Kota
Telp
Fax
Bekasi
021-8451457
021-8455712
79
RSIA Jati Sampurna
Jl. Studio ANTV, Desa

Jati Raden
80
RSIA Karya Medika II
Jl. Hasanudin No. 63
Bekasi
021-88361980
021
88327514
81
RSIA Sritina
Jl. Imam Bonjol No.80
Bekasi
021-8900579
021-8911065
Jl. Mahoni No.10
Bengkulu
0736-21710
Jl. Raya Pajajaran No.219
Bogor
0251-8318456
Bogor
0251-839061-9
BENGKULU
82
RS Rafflesia Bengkulu
BOGOR
83
RS Azra
0251-331773
84
RS Bogor Medical Center
Jl. Padjadjaran Indah V

No. 97
85
RS Islam Bogor
Jl. Perdana Raya No. 22
Bogor
0251-316822
86
RS Karya Bhakti
Jl. Dr. Semeru No.120
Bogor
0251-8312292
87
RS Mary Cileungsi
Jl. Narogong Raya Km. 21
Bogor
021-82493902
88
RS MHT Cileungsi
Jl. Raya Narogong Km. 16
Bogor
021-8235052
89
RS Salak
Bogor
0251-344 609
0251345 444
90
RS. Bina Husada
Bogor
021-8753422
021 8752463
91
RS. Hermina Bogor
Bogor
0251-328222
0251328252
92
RSIA Trimitra
Bogor
021-8763055
021-8755311
93
RSU PMI
Bogor
0251-8324080
02518382936
Jl. Oxygen No. 1
Bontang
0548-41118
054841555
Jl. Bayangkara No. 26
Bontang
0548-200038
0548
Brastagi
0628-323716
06283237086
Brastagi
061-8213187
061
Jl. Guru Hamzah No. 17
Bukittinggi
0752-21388
0752-626677
Jl. Rumah Sakit No.1
Cianjur
0263-284277
0263-284277
Jl. Jenderal Sudirman No

8
Jl. Mayor Oking
Jayaatmadja 101
Jl. Ring No. 1 - kav. 21-25
Jl. Raya Jakarta Bogor
Km. 43
Jl. Raya Padjajaran No.
80 Po Box 59
02518353419
02518347139
02518371001
021
82493902
02182491331
BONTANG
94
RS. Pupuk Kaltim
95
Yabis Al - Ikhlas
BRASTAGI
96
RS Efarina Etaham
Brastagi
97
RS. Siti Hajar
Jl. Jamin Ginting

Berastagi
Jl. Letjen. Jamin Ginting
No.20
BUKITTINGGI
98
RSU Madina
CIANJUR
99
RSUD Cianjur
CIKAMPEK
100
RS Citra Sari Husada
Jl. Raya Kosambi
Cikampek
0267-437507
0267-738681
101
RS Karya Husada
Jl. A. Yani No.98
Cikampek
0264-316188
0264-301626
102
RSU. Aqma
Jl. Raya CiselangCikampek Utara
Cikampek
0264-319307
02648386829
Jl. Ir. H. Juanda No.20
Cilacap
0282-542396
0282-541065
CILACAP
103
RS Islam Fatimah Cilacap
74

No
Provider Name
Alamat
Kota
Telp
Fax
104
RS Pertamina Cilacap
Jl. Dr. Setiabudi No.1
Cilacap
0282-509900
0282-531921
105
RSI. Fatimah Cilacap
Jl. Ir. H Juanda No. 20
Cilacap
0282-542396
0282541065
CILEDUG
106
RS. Aminah
Jl. HOS Cokroaminoto

No.4A
Ciledug
021-7371919
021 7371333
107
RS. Bhakti Asih
Jl. Raden Saleh No. 10
Ciledug
021-7305662
021 7310477
108
RS. Sari Asih Ciledug
Jl.Ciledug Raya No.38
Ciledug
021-7333430
021 7333441
CILEGON
109
RS Krakatau Steel
Jl. Semang Raya
Cilegon
0254-396 333
0254392 972
110
RS. Mutiara Bunda
Jl. Raya Cilegon
Cilegon
0254-399988
0254399968
111
RSIA Kurnia
Jl. Jombang Masjid No.4
Cilegon
0254-391161
0254-397023
Jl. Kesambi No 237
Cirebon
0231-208 966
0231231 625
CIREBON
112
RS Ciremai
113
RS Pelabuhan Cirebon
Jl. Sisimangaraja No. 45
Cirebon
0231-208 948
0231234 670
114
RS Pertamina Cirebon
Jl. Raya Patra Klayan
Cirebon
0231-224 646
0231209 328
115
RS Putera Bahagia
Jl. Ciremai Raya 114
Cirebon
0231-485654
0231-482328
Jl. Mahendradatta No. 57

X
Denpasar
0361-7926655
0361-361484
Jl. Tukad Unda No. 1
Denpasar
0361-265532
0361-265532
Jl. Gatot Subroto II/11
Denpasar
0361-430245
0361-430833
Jl. P.B. Sudirman No.50
Denpasar
0361-227560
0361-234824
DENPASAR
116
117
118
RS BaliMed
RS Bersalin Harapan
Bunda
RS Bhakti Rahayu
Denpasar
119
RS Dharma Usadha
120
RS Umum Kasih Ibu Bali
Jl. Teuku Umar No. 120
Denpasar
0361-223036
0361-238690
RSIA Puri Bunda
Jl. Gatot Subroto VI No.

19
Denpasar
0361-437999
0361-433988
Jl. Raya Cipayung No. 27
Depok
021-87989203
021-8782869
Jl. Raya Sawangan No.

2A
Depok
021-7520082
021-7775862
Jl. Pemuda No.10
Depok
021-7520009
021-7765883
121
DEPOK
122
RS Bersalin Citama
Cipayung (Pusat)
123
RS Bhakti Yudha
124
RS Harapan Depok
125
RS Hasanah Graha Afiah
Jl. Raden Saleh No. 42
Depok
021-77826267
02177826260
126
RS Hermina Depok
Jl Raya Siliwangi No 50
Depok
021-77202525
021 776 3309
127
RS Mitra Keluarga Depok
Jl. Margonda Raya
Depok
021-77210700
02177212155
128
RS Puri Cinere (Hospital

Cinere)
Jl. Maribaya Blok F Santa

II No. I - X
Depok
021-7545488
021-7545486
129
RS Sentra Medika
Jl. Raya Bogor KM 33
Depok
021-874 3790
021- 874
3230
130
RS Tugu Ibu
Jl. Raya Bogor Km. 29
Depok
021-8710870
021-8708266
131
RS. Simpangan Depok
Jl. Raya Jakarta - Bogor

Km. 36
Depok
021-8741549
021 8741574
75

No
132
Provider Name
RSIA Tumbuh Kembang
Alamat
Kota
Telp
Fax

No. 23
Depok
021-8701873
021-8701872
Jl. Jend. A. Yani No. 69
Gresik
031-3978658
031-3981232
Jakarta Barat
021-5481625
021-5331544
Jakarta Barat
021-6260108
021-6497494
GRESIK
133
RS Petrokimia Gresik
JAKARTA BARAT
134
RS Bhakti Mulia
135
RS Husada Jakarta
136
RS Jantung Harapan Kita
Jl. AIPDA KS. Tubun No.

79
Jl. Raya Mangga Besar
137 - 139
Jl. S. Parman Kav. 87
Jakarta Barat
021-5668285
021-5601816
Jakarta Barat
021-5681570
021-5681579
137
RS Kanker Dharmais
Jl. Let. Jend. S. Parman

Kav.84 - 86
138
RS Pelni Petamburan
Jl. KS Tubun 92 - 94
Jakarta Barat
021-5306901
021-5483145
139
RS Royal Taruma
Jl. Daan Mogot No. 34
Jakarta Barat
021-56958338
02156958589
140
RS. Dharmais
Jakarta Barat
021-568 1570
021 568 1579
141
RS. Medika Permata Hijau
Jakarta Barat
021-5347411
142
RS. Puri Mandiri Kedoya
Jakarta Barat
021-5828299
143
RSAB Harapan Kita
Jakarta Barat
021-566 8284
021 560 1816
144
RSUD Cengkareng
Jakarta Barat
021-54372874
02154374844
145
West Siloam Hospital
Jakarta Barat
021-530 0888
021 5300876
Jakarta Pusat
021-424 4208
021 420 6681
Jakarta Pusat
021-314 4989
021 330866
Jl. Letjen S Parman Kav

84-86
Jl. Raya Kebayoran Lama
No. 64
Jl. Raya Kdeoya No. 2
Jl. Letjen. S Parman Kav
87
Jl. Kamal Raya Bumi
Cengkareng Indah
Jl. Raya Pejuangan Kav.
III
02153654512
021
58358475
JAKARTA PUSAT
Jl. Cempaka Putih
Tengah I/1
Jl. HOS Cokroaminoto No
31-33
146
RS Islam Cempaka Putih
147
RS Abdi Waluyo
148
RS Bersalin YPK
Jl. Gereja Theresia No. 22
Jakarta Pusat
021-3909725
021-3909806
149
RS Bunda Jakarta
Jl. Teuku Cik Ditiro No. 20
Jakarta Pusat
021-322005
021-3101077
Jl Salemba Raya No 41
Jakarta Pusat
021-3904441
021-3922831
Jl. Kali Pasir No.9
Jakarta Pusat
021-3154050
021-3146309
Jl. Salemba I No. 11
Jakarta Pusat
021-3913336
021-3926680
Jl. Kramat V No. 6
Jakarta Pusat
021-3909993
021-3909891
Jl. Kramat Raya No.128
Jakarta Pusat
021-3909513
021-3909125
Jakarta Pusat
021-3904422
021-3107816
Jakarta Pusat
021-6545555
021-6545959
Jl. Raden Saleh 40
Jakarta Pusat
021-38997777
021-324663
Jl. Jenderal Sudirman

No.86
Jakarta Pusat
021-57853911
02157853922
Jl. Kramat Raya No.174
Jakarta Pusat
021-3150535
021-3916888
150
151
152
153
154
RS Carolus
RS Keluarga Afiah /
Menteng Mitra Afia
RS Khusus Bedah THT
Salemba Satu
RS Khusus Kulit Rakhman
Nasution
RS Kramat 128
155
RS MH Thamrin Salemba
156
RS Mitra Keluarga
Kemayoran
157
RS PGI Cikini
158
159
RS Sahid Sahirman
Memorial Hospital
RS TK. II Moh. Ridwan
Meureksa
Jl. Salemba Tengah No.

26 - 28
Jl. Landas Pacu Timur,
Lapangan Tenis
Danamon
76

No
Provider Name
Alamat
Kota
Telp
Fax
160
RS. Al. Dr. Mintohardjo
Jl. Bendungan Hilir No 17
Jakarta Pusat
021-570 3081
021 571 1997
161
RS. Jakarta Eye Center
JL. Cik Ditiro 46
Jakarta Pusat
021-310 7434
021 390 4601
Jl. Bumi Kemuliaan No.25
Jakarta Pusat
021-3842828
021-3501012
Jl. Proklamasi No 43
Jakarta Pusat
021-390 0002
021 390 0947
Jl Abdul Rahman Saleh

No 24
Jakarta Pusat
021-344 1008
021
Jl. Taman Brawijaya No. 1
Jakarta Selatan
021-7211337
021 7211364
Jl. Buncit Raya No 15
Jakarta Selatan
021-7980888
021 7940838
Jakarta Selatan
021-7992211
02179198733
Jakarta Selatan
021-7250718
021-7222038
Jakarta Selatan
021-5732241
021-5710249
Jakarta Selatan
021-7805296
021-7812764
Jakarta Selatan
021-521 0200
021-521
0184
Jakarta Selatan
021-5203435
021-5203417
Jl. Kyai Maja No. 43
Jakarta Selatan
021-7219204
021-7203540
Jl. Metro Duta Kav UE
Jakarta Selatan
021-7657525
021-7502324
Jakarta Selatan
021-750 1192
021 750 4670
Jakarta Selatan
021-7656000
021-7656875
162
RSIA Budi Kemuliaan
163
RSK Bedah THT

Proklamasi
164
RSPAD Gatot Soebroto
165
Brawijaya
Women&Children
166
Jakarta Medical Center
167
RS Asri
168
RS Gandaria
169
RS Jakarta
170
RS Marinir Cilandak
171
RS Medistra
172
RS Metropolitan Medical
Centre (MMC)
173
RS Pertamina Pusat
174
RS Pondok Indah
JAKARTA SELATAN
175
RS Prikasih
176
RS Setia Mitra
177
RS Siaga Raya
Jl. Duren Tiga Raya

No.20
Jl. Gandaria Tengah II No.
6 - Kebayoran
Jl. Jend. Sudirman Kav.
49
Jl. Raya Marinir KKO
Jl. Jenderal Gatot
Subrorto Kavling 59
Jl. H. R. Rasuna Said
Kav. C21
Jl.RS Fatmawati - Pondok

Labu
Jl. RS Fatmawati No. 8082
Jl. Siaga Raya Kav 4-8
Jakarta Selatan
021-7972750
021-7970494
Jl. Raya Pasar Minggu no

3A
Jakarta Selatan
021-7974071
021-7974074
178
RS Tria Dipa
179
RS Zahirah
Jl. Sirsak No. 21 -
Jakarta Selatan
021-78888723
021-7872210
180
RS. Agung
Jl. Sultan Agung No. 67
Jakarta Selatan
021-829 4955
021 830 5791
181
RS. Puri Indah
JL.PURI INDAH RAYA

BLOK S2
Jakarta Selatan
021-25695222
021
25695265
182
RS. Tebet
Jl. Let Jend MT Haryono 8
Jakarta Selatan
021-830 7540
021 831 1760
183
RSIA Aulia
Jl. Jeruk Raya No. 15
Jakarta Selatan
021-7270208
021-7270208
184
RSIA Budhi Jaya
Jl. Dr. Saharjo No. 120
Jakarta Selatan
021-8312378
Jl. Ampera raya No.34
Jakarta Selatan
021-27545454
021
Jl. Gandaria I/20 -
Jakarta Selatan
021-7229623
021-7234823
185
186
RSIA Kemang Medical

Care
RSIA Muhammadiyah
Taman Puring
187
RSIA Tambak
Jl. Tambak No. 18
Jakarta Selatan
021-2303444
021-3902550
188
RSIA. Yadika
Jl. Ciputat Raya No. 5
Jakarta Selatan
021-7291074
021
72895046
189
RSM Prof Dr. Isak "AINI"
Jl. Rasuna Said
Jakarta Selatan
021-525 6228
021 522 4288
Jl. Balai Pustaka Baru No.

19
Jakarta Timur
021-4707433
021-4707428
JAKARTA TIMUR
190
RS Dharma Nugraha
77

No
191
Provider Name
RS Evasari
Alamat
Kota
Telp
Fax
Jl. Rawamangun No. 47
Jakarta Timur
021-424 2854
021 424 4490
Jakarta Timur
021-800 0694
021 800 0702
Jakarta Timur
021-8400257
021-8412977
Jakarta Timur
021-4603916
021-4608863
Jl. Raya Pondok Gede

No. 4
No. 41
Jl. Bekasi Timur Raya
Km. 18 No. 6
192
RS Haji Jakarta
193
RS Harapan Bunda
194
RS Harapan Jayakarta
195
RS Harum
Jl. Inspeksi Tarum Barat
Jakarta Timur
021-861 7212
021 860 1030
196
RS Hermina Jatinegara
Jl. Raya Jatinegara Barat

126
Jakarta Timur
021-8504371
021 8560601
197
RS Islam Jakarta Timur
Jl. Raya Pondok Kopi
Jakarta Timur
021-8610471
021 861 1101
198
RS Jantung Binawaluya
Cardiac Center
Jl. TB Simatupang No. 71
Jakarta Timur
021-87781605
021-8404652
199
RS MHT Pondok Gede
Jakarta Timur
021-809 3602
021
80887174
200
RS Mitra Internasional
Jakarta Timur
021-280 0666
021 2800755
201
RS Omni Medical Center

(RS Ongko Mulyo)
Jakarta Timur
021-4723332
021-4718081
202
RS. Meilia
Jakarta Timur
021-8444 444
021
84598952
203
RS. Pertamina Jaya
Jakarta Timur
021-4403026
021
Jakarta Timur
021-8094005
021 8094005
Jakarta Timur
021-861 5754
021 863 1708
Jakarta Timur
021-84971766
021-8483047
Jakarta Timur
021-8458806
Jakarta Timur
021-86602525
Jakarta Timur
021-4893531
021 4710918
Jl. Letjen. Soetoyo
Jakarta Timur
021-809 2317
021 809 2445
Jl. Pluit Raya No. 2
Jakarta Utara
021-66061-27
021-6606122
Jl. Boulevard Timur Raya
Jakarta Utara
021-4521001
021-4520390
Jl. Tipar Cakung No. 5
Jakarta Utara
021-4400781
02144832228
Jl. Perintis Kemerdekaan

Kav. 149
Jakarta Utara
021-4750042
021-7891937
Jakarta Utara
021-654 5555
021 6545959
Jakarta Utara
021-45852700
Jakarta Utara
021-668 5070
Jl. Enggano No. 10
Jakarta Utara
021-43902350
Jl. Agung Utara Raya Blok

A No 1
Jakarta Utara
021-440 5457
204
RS. Polri Pusat Sukanto
205
RS. Yadika
206
RSIA Masmitra
207
RSIA Permata Cibubur
208
RSIA. Bunda Aliyah
209
RSU. Rawamangun
210
RSU. UKI
Jl. Raya Pondok Gede No

23
Jl. Raya Jatinegara Timur
85A
Jl. Pulo Mas Barat VI
No.20
Jl. Alternatif CibuburCileungsi
Jl. Ahmad Yani No. 2
Jl. Raya Bogor Kramat
Jati
Jl. Pahlawan Revolusi No.
47
Jl.Kelurahan Jatimakmur
No.40
Jl. Alternatif Cibubur
Cileungsi No. 6A
Jl. Pahlawan Revolusi No.
100
Jl. Balai Pustaka Raya
No. 29-31
02184594263
021
88600712
JAKARTA UTARA
211
RS Atma Jaya
212
RS Gading Pluit
213
RS Islam Jakarta Utara

(Sukapura)
214
RS Mediros
215
RS Mitra Kel. Kemayoran
Jl. Landas Pacu Timur
216
RS Mitra Keluarga Kelapa

Gading
217
RS Pluit
Jl. Bukit Gading Raya

Kav. 2
Jl. Raya Pluit Selatan No.
2
218
RS Port Medical Center
219
RS Satya Negara
220
RS Sukmul
Jl. Tawes No. 18 20
Jakarta Utara
021-4301269
021-4301272
221
RS. Ongko Mulyo
Jl. Pulo Mas Barat VI
Jakarta Utara
021-472 2719
021 471 8081
78
02145852727
021-668
4878
02143902302
021
64717813

No
222
223
Provider Name
Alamat
Kota
Telp
Fax
RS. Royal Progres
Jl. Danau Sunter Utara
Jakarta Utara
021-645 9877
021 6400778
RS.Hermina Podomoro
Jl. Danau Agung II Blok

E3 28-30
Jakarta Utara
021-640 4910
021 6518720
JAMBI
224
RS Asia Medika
Jl. Soekarno-Hatta, Pal

Merah
Jambi
0741-573333
0741-573271
225
RS Budhi Graha
Jl. Dr. Setia Budi No 5
Jambi
0741-22449
0741
226
RS. St. Theresia
Jambi
0741-23119
0741
Jl. Jayanegara No. 7
Jember
0331-422701
Jl. Bedagung No 2
Jember
0331487 104
0331485 912
Jl. Hayam Wuruk No.9 -
Jombang
0321-864308
0321-877276
Jl. Wirasaba No. 54
Karawang
0267-403073
0267-405598
Karawang
0267-8615555
02678615577
Karawang
0267-414 521
0267413 277
Karawang
0267-414 245
0267414 306
Karawang
0267-402 855
0267416 620
Karawang
0267-403009
0267411 744
Jl. Brigjen Pol IBH Pranto

No. 1 7
Kediri
0354-682170
0354-681173
Jl. Uluwatu No.69A
Kedonganan
0361-703270
0361-703329
Jl. Jenderal Sudirman No.

299 -
Kota Tebing
Tinggi
0621-8452244
06218455177
Jl. Syarif Hidayatullah

No.14
Kuala tungkal
0742-21621
Jl. AKBP R. Agil

Kusumadya No.110
Kudus
0291-434707
0291-434711
Jl. Jend. Sudirman No. 68
Kuningan
0232-871885
0232-874701
Jl. Jaksa Agung Suprapto

No.76
Lamongan
0322-322834
0322-314048
JEMBER
227
RS Bina Sehat
228
RS Perkebunan PT PN X
229
RS DR. Moedjito
Dwidjosiswojo
230
RS Delima Asih Sisme

Medika
231
RS Fikri Medika
232
RS Islam Karawang
233
RS. Cito Karawang
234
RS. Dewi Sri
235
RSB. Djoko Pramono
JOMBANG
KARAWANG
Jl. Raya Kosambi

Telagasari
Jl. Pangkal Perjuangan
Km. 2
Jl. Arteri Tol Karawang
Barat
Jl. Arif Rahman Hakim No
1A
Jl. Panatayuda Guro I No.
35
KEDIRI
236
RS Baptis Kediri
KEDONGANAN
237
RSU Kasih Ibu

Kedonganan
KOTA TEBING TINGGI
238
RS PTPN III Sri Pamela

KUALA TUNGKAL
239
RSUD Kuala Tungkal

KUDUS
240
RS Mardi Rahayu Kudus

KUNINGAN
241
RSUD 45 Kuningan
242
RS Muhammadiyah
Lamongan
LAMONGAN
LAMPUNG
79

No
Provider Name
Alamat
Kota
Telp
Fax
243
Imanuel Way Halim
Jl. Soekarno-Hatta
Lampung
0721-704900
244
RS Advent Bandar
Lampung
Jl. Teuku Umar No.48
Lampung
0721-703459
0721-786349
245
RS Bumi waras
Jl.Wolter Monginsidi
No.235
Lampung
0721-254589
0721-257926
246
RS Wijaya Kusuma
Lumajang
Lumajang
0334-891325
0334-888844
Jl. Biliton No.15
Madiun
0351-462688
0351-455780
Jl. Mandilaras No. 74
Madura
0324-328305
0324328305
Jl. Panembahan Senopati

11
Magelang
0293-364033
0293-364036
Jl. Sutopo No. 5
Magelang
0293-362225
0293-362649
Jl. Gunung Bulu Saraung

No. 57 A
Makassar
0411-317 343
0411-313914
Jl. Latumahina No.1
Makassar
0411-872284
0411-870964
LUMAJANG
MADIUN
247
RS Santa Clara
MADURA
248
RS. Larasati
MAGELANG
249
RS Harapan Magelang
250
RS Lestari Raharja
MAKASSAR
251
RS Akademis Jaury Jusuf
252
RS Hikmah
253
RS Pelamonia
Jl. Jend. Sudirman no 27
Makassar
0411-324710
0411323434
254
RS Stella Maris
Jl. Dr.Somba Opu No. 273
Makassar
0411-871391
0411859545
255
RSB Sitti Khadijah
Jl. RA Kartini No 15-17
Makassar
0411-324 554
0411327119
256
RSIA Catherine Booth
Jl. Arief Rate No 15
Makassar
0411-873803
0411
Jl. Sulawesi 16
Malang
0341-326773
0341-368883
Jl. Kebalen Wetan No. 2-8
Malang
0341-331100
0341-327930
Jl. Nusakambangan No.

56
Malang
0341-362017
0341-354068
Jl. Kawi No. 32,
Malang
0341- 325249
0341365094
Jl. P. Sudirman No. 7
Margorejo
0295-386111
0295-384422
Jl. Pemuda 16
Mataram
0370-636454
0370647023
Jl. Pejanggik No. 115
Mataram
0370-625560
0370-625559
Jl. Listrik No. 6
Medan
061-4566368
061 4566585
MALANG
257
RS Islam Aisyiyah Malang
258
RS Panti Nirmala
259
RS Panti Waluya Sawahan
260
RSIA Melati Husada

MARGOREJO
261
RS Keluarga Sehat Pati

MATARAM
262
RB. Exonero
263
RS Risa Sentra Medika

MEDAN
264
Gleni Intl. Hospital
265
RS Elisabeth Medan
Jl. H Misbah No 7
Medan
061-414 4737
061 4173168
266
RS Islam Malahayati
Jl. Pangeran Diponegoro

No. 2 4
Medan
061-4518766
061-4519474
267
RS Methodist
Jl. MH Thamrin No. 105
Medan
061-734 5661
061 736 3779
80

No
Provider Name
Alamat
Kota
Telp
Fax
268
RS Permata Bunda Medan
Jl. Sisingamangaraja 7
Medan
061-7362777
061-7320222
269
RS Siti Hajar
Jl. Letjen. Jamin Ginting

20
Medan
061-8213187
061-8215771
270
RS. Mitra Sejati
Jl. AH. Nasution No. 7
Medan
061-7875967
061 7850261
Jl. Sei Batang Hari

No.28/30
Medan
061-4557318
061-4558218
271
RSU Bunda Thamrin
272
RSU Herna Medan
Jl. Mojopahit No. 118A
Medan
061-410766
061-4153955
273
RSU Materna
Jl. Teuku Umar No. 11
Medan
061-4514222
061-4155392
Jl. Wolter Monginsidi

No.11
Medan
061-4566879
061-4154621
Jl. Raya Ijen Wates No.

67
Mojokerto
0321-328737
0321-334021
274
RSU Monginsidi /Boloni

MOJOKERTO
275
RS Emma
PADANG
276
RS Bersalin Cicik
Padang
0751-38846
0751
277
RS Bunda Medical Center

(RS. Restu Ibu Padang)
Jl. Proklamasi No.37
Padang
0751-23164
0751-23200
278
RS Bunda Padang
Jl. Gajah Mada No.35
Padang
0751-55995
0751-54716
279
RS Islam Ibnu Sina

Padang
Jl. Gajah Mada
Padang
0751-443115
280
RS Yos Sudarso
Jl. Situjuh no 1
Padang
0751-33230
0751-30811
281
RS. Selaguri
Jl. Jend. Ahmad Yani No

26
Padang
0751-219 53
0751840051
282
RSB An - Nisa
Jl. Pemuda No. 18
Padang
0751-31906
0751
283
RSU Selaguri
Padang
0751-33010
0751-840051
284
RSUP dr. M. Djamil

Padang
Jl. Perintis Kemerdekaan
Padang
0751-32373
0751-32371
Jl. Tambun Bungai No. 04
Palangkaraya
0536-21717
0536-29194
Jl. Lintas Timur No.1
Palelawan
0761-494500
0761-493981
PALANGKARAYA
285
RSUD Dr. Doris Sylvanus
286
RS Efarina Etaham
Pangkalan Kerinci
PALELAWAN
PALEMBANG
287
RS Pusri Palembang
Jl. Mayor Zen Komplek

PUSRI
Palembang
0711-712222
0711-712071
288
RS RK Charitas
Jl. Jend. Sudirman 1054
Palembang
0711-350 426
0711-362
205
289
RS Siti Khodijah
Palembang
Jl. Demang Lebar Daun -
Palembang
0711-356008
0711-311884
290
RS. Pelabuhan Palembang
291
RS. YK Madira
Jl. Mayor Sastrawirya 1
Palembang
0711-717100
0711

D
Palembang
0711364 954
0711356 173
Jl. Maluku No.44
Palu
0451-421360
Jl Woodward No 1
Palu
0451421 769
PALU
292
RS Budi Agung Palu
293
RS Woodward
PANGKAL PINANG
81
0451423 744

No
294
Provider Name
RS Bakti Timah
Alamat
Kota
Telp
Fax
Jl. Bukit Baru Pangkal

Pinang
Pangkal Pinang
0717-421091
0717-424212
Jl. Ilham No. 5
Pare-pare
0421-21847
0421-21328
Jl.Barito 5
Pekalongan
0285-423491
0285-423002
Pekanbaru
0761-848100
0761859510
Pekanbaru
0761-45405
0761-47222
PARE-PARE
295
RS Fatima Pare Pare
296
RS Budi Rahayu
Pekalongan
PEKALONGAN
PEKANBARU
Jl. Lembaga
Pemasyarakatan No. 25
Jl. Jend. Sudirman No.
117
297
Pekanbaru Medical Center
298
RS Awal Bros Pekanbaru
299
RS Islam Ibnu Sina Yarsi

Riau
Jl. Melati 60
Pekanbaru
0761-24242
0761-356998
300
RS Santa Maria Pekanbaru
Jl. A. Yani 68
Pekanbaru
0761-28800
0761-26071
301
RS. RAB
Jl. Jend Sudirman 410
Pekanbaru
0761-35464
076126421
302
RSIA Eria Bunda
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.

163
Pekanbaru
0761-23600
0761-47235
Jl. Pemuda No. 24
Pemalang
024-321251
024 322335
Jl. Medan Km.2,5
Pematang
Siantar
0622-433444
0622-433611
PEMALANG
303
RS. Santa Maria Pemalang

PEMATANG SIANTAR
304
RS Horas Insani
PONOROGO
305
RSU Aisyiyah Ponorogo
Jl. Dr. Sutomo No.18-24
Ponorogo
0352-461560
0352-484218
306
RSU Darmayu Ponorogo
Jl. Dr. Sutomo No.44
Ponorogo
0352-481320
0352-484258
Jl. Tanjung Raya II

Pontianak
Pontianak
0561-739685
Jl. KH. Wahid Hasyim 249
Pontianak
0561-732101
0561-733623
Jl. Kesehatan 100
Prabumulih
0713-320112
07133211903
Jl. K.L Yos Sudarso Km. 6

No. 91
Pulo Brayan
061-6610910
061-6612005
Jl. Bilal No. 24
Pulo Brayan
Darat I
061-6611072
061 6612005
Jl. Kampung Kiara 2
Purwakarta
0264-8225344
02648225255
Jl. Bungursari No. 1
Purwakarta
0264-219168
0264-212674
Jl. Raya Bungursari No.36
Purwakarta
0264-8222222
02648222221
Jl. Veteran No. 15
Purwakarta
0264-211680
0264-219047
Jl. Ipik Gandarmanah Rt.

35/03
Purwakarta
0264-8221191
02648221193
PONTIANAK
307
RS Islam (YARSI)
Pontianak
308
RSU Santo Antonius

PRABUMULIH
309
RS Pertamina Prabumulih
PULO BRAYAN
310
RS Martha Friska
311
RSU. Imelda Pekerja Ind.

PURWAKARTA
312
313
314
RS Bhakti Husada II
RS Efarina Etaham
Purwakarta
RS MH. Thamrin
Purwakarta
315
RSIA Asri Purwakarta
316
RS Amira
82

No
Provider Name
Alamat
Kota
Telp
Fax
PURWOKERTO
317
RS Ananda Purwokerto
Jl. Pemuda No. 30
Purwokerto
0281-636417
0281-640226
318
RS Bunda Purwokerto
Jl. Pramuka 249
Purwokerto
0281-635424
0281-632514
319
RS Elisabeth Purwokerto
Jl. Jend. Gatot Subroto 44
Purwokerto
0281-631761
0281-640005
320
RS. Wijayakusuma
Jl. Prof Dr.HR Bunyamin
Purwokerto
0281-633062
0281637100
321
RSU. Hidayah
Jl.Supriyadi No.22
Purwokerto
0281-627228
0281627010
Jl. Jend. A. Yani No. 1
Purworejo
0271-712 077
0271729 125
Jl. Multatuli No. 4
Rangkasbitung
0252-201014
0252-203390
PURWOREJO
322
RS. Panti Waluyo

RANGKASBITUNG
323
RS Misi Lebak
RIAU
324
RS Lancang Kuning
Jl. Ronggowarsito Ujung

No. 5A
Riau
0761-859273
0761-859274
325
RSIA Zainab
Jl. Ronggo Warsito No. 1
Riau
0761-22924
0761-26421
Jl. Jenderal Sudirman No.

169
Salatiga
0282-323209
0282-311466
Jl. Ramania No. 3
Samarinda
0541-739772
0541-749131
Jl. G. Merbabu No.62
Samarinda
0541-742116
0541-205360
Jl. Dahlia No. 4
Samarinda
0541-732698
0541-732562
SALATIGA
326
RSU Puri Asih

SAMARINDA
327
RS Bersalin Samarinda
Siaga
328
RS Dirgahayu Samarinda
329
RS H. Darjad
330
RS Islam Samarinda
Jl. Gurami No. 18
Samarinda
0541-741510
0541-731856
331
RS Tentara dan Klinik

Bedah
Jl. Jend. Sudirman
Samarinda
0541-742168
0541-737896
332
RS. Bhakti Nugraha
Jl. Basuki Rahmat No. 50
Samarinda
0541741363
0541746951
333
RSIA Aisyiyah
Jl. P. Hidayatullah No.64
Samarinda
0541-741961
0541-203796
334
RSUD Bontang
Jl. S. Parman Km. 6 Poros Samarinda
Samarinda
0548-5110550
05485110551
Jl. Serukan Selamatan
Sambas
0562-637019
0562634191
SAMBAS
335
RS Bethesda Serukan
SEMARANG
336
RS Islam Sultan Agung
Jl. Raya Kaligawe
Semarang
024-6580019
024-6581928
337
RS Panti Wilasa "Citarum"
Jl. Citarum No. 98
Semarang
024-3542224
024 3561514
Jl. Dr. Cipto 50
Semarang
024-3546040
024-3546042
Jl. Wonodri No.22
Semarang
024-8444623
024-8415752
Jl Jenderal Gatot Subroto

44
Semarang
0281631 761
0281635 278
Jl. KH. Ahmad Dahlan
Semarang
024-8446000
024 8317410
338
339
RS Panti Wilasa dr. Cipto

Semarang
RS Roemani
Muhammadiyah
340
RS ST Elisabeth
341
RS Telogorejo
SEPANJANG
83

No
342
Provider Name
RS. Siti Khodijah
Alamat
Kota
Telp
Fax
Jl. Pahlawan No. 260
Sepanjang
031-7881130
031 7883430
SERANG
343
RS Sari Asih Serang
Jl. Jend. Sudirman No.38

-
Serang
0254-220022
0254-220345
344
RS TK IV. 03-07-01
Kencana
Jl. A. Yani no 21-22
Serang
0254-211554
0254-210859
Serpong
021-53154447
021
Serpong
021-53154447
021-5385062
Serpong
021-53125555
02153128666
Serpong
021-5380375
021 5381220
Jl. Ir. H. Juanda No. 56
Simpang III,
Sipin - Mayang
Mangurai
0741-671222
07417078688
Jl. Merdeka No.17
Simpang Kuta
Blang
064-542696
064542696
Jl. Moh Toha Km 3,5
Simpang Tiga
Sangian
021-5582732
021
SERPONG
345
Dalima Hospital
BUMI SERPONG DAMAI
346
RS Bunda DaLima Healthy

Intl Hospital
347
RS Omni International
348
RS. Putra Dalima
Nusa Loka Sektor XIV

Blok J 11 No. 01
Jl. Alam Sutera Boulevard
Kav. 25
Jl. Rawa Buntu Skr 1.2 Bl.
UA 26/27
SIMPANG III, SLIPIN MAYANG MAGURAI

349
RS Mayang Medical Center

SIMPANG KUTA BLANG
350
RSU. Kasih Ibu

SIMPANG TIGA SANGIAN
351
RSIA. Sari Asih Sangiang

SINGARAJA
352
RS Parama Sidhi Singaraja
Jl. Ahmad Yani No. 171A
Singaraja
0362-29787
0362-29787
353
RSU Kertha Usada
Jl. Cendrawasih No. 5-7,
Singaraja
0362-26277
0362-22741
Jl. Dr. Soetomo No.28
Singkawang
0562-631798
0562-636319
Jl. Raya Mondoroko Km.9
Singosari
0341-458974
0341-451579
Jl. Raya Klaten Km4
Solo
0272-322252
0272-332422
Kompleks Perumahan
Solo Baru
Solo
0271-620220
0271-622555
Jl. Ronggowarsito No. 130
Solo
0271-714578
0271-719745
Jl. Jend. Ahmad Yani No.

13
Sorong
0951-485654
0951-486356
Jl. Otto Iskandardinata

No. 1
Subang
0260-411 632
0260-420
391
Jl. Raya Siliwangi No. 186

B
Sukabumi
0266-731 555
0266-731
899
SINGKAWANG
354
RSUD Dr. Abdul Azis

SINGOSARI
355
RS Marsudi Waluyo
SOLO
356
RS Islam Klaten
357
RS Oen Solo Baru
358
RS PKU Muhammadiyah
Solo/Surakarta
SORONG
359
RS Pertamina Sorong
360
RS PTP. Nusantara VIII

Subang
SUBANG
SUKABUMI
361
RS Bhakti Medicare
84

No
Provider Name
Alamat
Kota
Telp
Fax
Jl. Raya Bogor Km. 51-
Sukabumi
0251-8662785
02518661605
Jl. Jend Sudirman No. 27
Sukabumi
0266-222663
0266-213433
Jl. Raya Sukaraja RT

03/03
Sukabumi
0266-249292
0266235020
JL.KH. Ahmad Dahlan

No.136
Sukajadi
0761-23600
076147235
Jl. Raden Dewi Sartika
Sumedang
0261-210834
0261-210834
RS Adi Husada Kapasari
Jl. Kapasari 97 101
Surabaya
031-3764555
031-3764666
RS Adi Husada Undaan

Wetan
RS Bhakti Rahayu
Surabaya
Jl. Undaan Wetan No. 4044
Surabaya
031-5318000
031-5474837
Jl. Ketintang Madya I/16
Surabaya
031-8295922
031-8293839
Jl. Raya Darmo No 90
Surabaya
031-5676253
031-5620690
Jl. Pahlawan No 9
Surabaya
031-896 2531
031 896 1281
Jl. Jend. A. Yani 2-4
Surabaya
031-8284504
031-8284486
Jl. Diponegoro No. 51
Surabaya
031-5677562
031-5674748
RS Mata Undaan
Jl. Undaan Kulon 17 19
Surabaya
031-5343806
031-5317503
RS Mitra Keluarga
Surabaya
RS Pelabuhan Surabaya
(PHC)
RS Spesialis Husada
Utama
Jl. Satelit Indah Darmo

Satelit
Jl. Prapat Kurung Selatan
No.1
Jl. Prof. Dr. Moestopo
No.31-35
Jl. Nginden Intan Barat
Blok B
Surabaya
031-7345333
031-7345955
Surabaya
031-3294801
031-3294802
Surabaya
031-5018335
031-5018337
Surabaya
031-5993211
031-5993214
Jl. Diponegoro No.34
Surabaya
031-5678917
031-5624868
Jl. KHM. Mansyur 210 214
Surabaya
031-3531223
031 3541517
Jl. Gadung No. 1
Surabaya
031-8438153
031 8437511
Jl. Raya Kandangan 2324
Surabaya
031-7409436
031 7442133
Jl. Raya Gubeg 70
Surabaya
031-5031333
031 5031533
362
RS Family Medical Center
363
RS Islam Assyifa
364
RS. Hermina Sukabumi

SUKAJADI
365
RS. Eria Bunda

SUMEDANG
366
RS Pakuwon
SURABAYA
367
368
369
370
RS Darmo
371
RS Delta Surya
372
RS Islam Surabaya A. Yani
373
RS Katolik ST. Vincentius

A. Paulo
374
375
376
377
378
RS Surabaya International
379
RS William Booth
380
RS. Islam Al Irsyad
381
RS. TNI Ramelan
382
RSU. Bunda Surabaya
383
Siloam Hospital Surabaya

SURAKARTA
384
RS Brayat Minulya
Jl. Dr. Setiabudi No. 106
Surakarta
0271-710170
021-727309
385
RS Dr. Oen Surakarta
Jl. Brigjen Katamso No.

55
Surakarta
0271-643139
0271-642026
386
RS. Islam Surakarta
Jl. Ahmad Yani
Surakarta
0271-710571
0271710572
Tangerang
021-25655555
Tangerang
021-5525564
Tangerang
0254-282829
TANGERANG
387
Eka Hospital
388
RS An Nisa
389
RS Citra Medika Ciruas
CENTRAL BUSINESS
DISTRICT
Jl. Gatot Subroto Km. 3
No. 96
Jl. Raya Serang Jakarta
Km.9
85
021
25655544
021
55791563
0254-281845

No
Provider Name
390
RS Global Medika
391
Alamat
Kota
Telp
Fax
02155749999
02174864854
Jl. MH Thamrin No.3
Tangerang
021-55780888
RS International Bintaro
Jl. M.H. Thamrin Blok B3

No.1
Tangerang
021-7455500
392
RS Islam Asshobirin
Jl. Raya Serpong Km.11 -
Tangerang
021-5384314
021-5374392
393
RS Mayapada Hospital
Jl. Honoris Raya Kav. 6
Tangerang
021-5529035
021-5529036
Tangerang
021-7322443
021-7322445
394
RS Mulya
Jl. KH. Hasyim Ashari No.

18
395
RS Qadr
Kompleks Islamic Vilages
Tangerang
021-546 4466
021 547 0775
396
RS Sari Asih
Jl. Imam Bonjol No 38
Tangerang
021-552 2794
021 552 5214
397
RS Sari Asih Ciledug
Jl. HOS Cokroaminoto

No. 38 -
Tangerang
021-7333430
021-7333441
398
RS Sari Asih Tangerang
Jl.Imam Bonjol No.38
Tangerang
021-5522794
021-5525214
399
RS Siloam Gleneagles
400
RS Usada Insani
401
RS. Ariya Medika
402
Jl. Siloam Lippo Karawaci

1600
Jl. KH.Hasyim Ashari
no.24
Jl. Industri Raya I Blok A
No. 1-6
Tangerang
021-546 0055
021 546 0066
Tangerang
021-5521270
021-5575435
Tangerang
021-5902229
5902223
RS. Bhineka Bhakti

Husada
Jl. Cabe Raya No. 17
Tangerang
021-7490018
021 7499157
403
RSIA Bunda Sejati
Jl. Prabu Siliwangi No. 11
Tangerang
021-5900136
021-5900056
404
RSIA Cinta Kasih
Jl. Ciputat Baru Raya No.

10 -
Tangerang
021-7424639
02174707986
405
RSIA Melati
Jl. Merdeka No. 92
Tangerang
021-5523945
021-5525604
406
RSIA Selaras
Jl. Raya Serang Km. 18,5
Tangerang
021-5969145
02159401277
407
RSIA Tiara
Jl. Raya Serang Km. 14.5
Tangerang
021-5961999
021-5960699
Jl. Gas Komperta Murung

Pudak
Tanjung
0562-2368
056221344
Jl. Mulawarman No. 14
Tarakan
0551-31403
055132193
TANJUNG
408
RS Pertamina Tanjung
TARAKAN
409
Pertamedika Hospital
TASIKMALAYA
410
RS Islam Tasikmalaya (Hj.

Siti Muniroh)
Jl. Taman Sari Gobras

No. 228
Tasikmalaya
0265-323868
0265-327630
411
RSIA Prasetya Bunda
Jl. Ir. H. Djuanda No.1
Tasikmalaya
0265-342496
0265342496
Jl. Ababil No. 42
Tegal
0283-358244
0283-351263
Jl. Pala Raya No 54
Tegal
0283-353387
0283322550
Jl. Sipelem No.4
Tegal
0283-340999
0283-340902
Jl. 14 Februari No. 01
Teling Atas
0431847950
04318500012
Jl. Pahlawan Parakan
Temanggung
0293-596008
0293-596410
TEGAL
412
RS Islam Harapan Anda
413
RS Islam Texin Tegal
414
RS Mitra Keluarga Tegal

TELING ATAS
415
RS. Advent Manado

TEMANGGUNG
416
RS Kristen Ngesti Waluyo
86

No
Provider Name
Alamat
Kota
Telp
Fax
Jl. Ipda Tut Harsono

No.53 -
Timoho
0274-550060
Jl. Bina Remaja No. 61
Ungaran
024-7471519
024-7462181
Yogyakarta
0274-562246
0274-286688
Jl. Ring Road Utara No.

16.
Yogyakarta
0274-4463535
02744463444
Jl. Wiratama No.4
Yogyakarta
0274-620333
0274-589087
Jl. Cik Ditiro 30
Yogyakarta
0274-514014
0274-564583
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.

20
Yogyakarta
0274-512653
0274-566129
TIMOHO
417
RS Happy Land Medical

Center
UNGARAN
418
RS Banyumanik
YOGYAKARTA
419
RS Bethesda Yogyakarta
420
RS Jogja International
Hospital (PT. UNISIA
MEDIKA FARMA)
421
RS Ludira Husada Tama
422
RS Panti Rapih
423
RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta
87
LAMPIRAN 8
DAFTAR RUMAH SAKIT PEMERINTAH DAN TENTARA YANG DIPERKENANKAN
NAIK 1 (SATU) ATAU 2 (DUA) TINGKAT DARI HAKNYA
Daftar selengkapnya dapat diakses di http://www.bni-life.co.id/askesbni
menghubungi call center BNI Life di 021- 5366 - 7626.
88
atau
LAMPIRAN 9
DAFTAR FOOD SUPLEMENT YANG TIDAK DIBERIKAN PENGGANTIAN
Daftar selengkapnya dapat diakses di http://www.bni-life.co.id/askesbni
89
Formulir - 1
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENANGGUNG BIAYA RISIKO SENDIRI
(diberikan oleh provider kepada peserta)
Mohon diberikan untuk diisi kepada pasien/keluarganya :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
.................................................................................................
Alamat
.................................................................................................
Hubungan dengan pasien
.................................................................................................
Nama Pasien
.................................................................................................
NPP
.................................................................................................
Yang dapat dihubungi
........................................ Telp.
Telepon
.................................................................................................
Keluarga (Suami/Istri/Anak)
.........................................
Menerangkan bahwa sehubungan dengan perawatan kesehatan atas nama pasien tersebut diatas,
dengan ini saya menyatakan :
1.
Bertanggung-jawab untuk menanggung biaya perawatan diatas benefit limit Program Asuransi
Kesehatan dan biaya-biaya lainnya yang tidak berkaitan dengan penyakit yang sedang diderita,
yang pembayarannya akan dilakukan secara tunai kepada unit tempat saya bekerja.
2.
Memberikan wewenang kepada BNI Life dan wakilnya yang sah yang ditunjuk untuk
memperoleh laporan tindakan medis yang lengkap sehubungan dengan pemeriksaan dan
pengobatan atas nama pasien tersebut diatas.
(Nama Kota)
Tanggal :
Yang membuat penyataan,
Setelah diisi mohon formulir ini difaksimilkan ke 021-5366-7688 dan diberikan ke pihak rumah sakit
untuk disertakan dalam dokumen penagihan ke BNI Life.
90
Formulir-2
Pengantar Klaim Asuransi Kesehatan
Jakarta , <tgl>-<bln>-<thn>
Nomor :
Lamp. :
Hal
: Klaim Asuransi Kesehatan.
Kepada
PT. BNI Life Insurance
Gd. BNI Life Insurance
Jl. Aipda K.S. Tubun No.67
JAKARTA-PUSAT
Bersama ini kami sampaikan .. berkas klaim Asuransi sebesar Rp.

(..<terbilang>.), a.n. (diisi jumlah Peserta
yang mengajukan klaim) Peserta / Peserta. Untuk keperluan (pilih salah satu) :
Atas biaya perawatan tersebut Saudara telah kami debet rekening Saudara untuk
Reimbursement dengan Talangan dan Indemnity.
Atas biaya perawatan tersebut harap Saudara Kredit ke rekening gaji pegawai / rekening
unit pada BNI cabang atas nama . dengan no
rekening. (Reimbursement Tanpa Talangan).
Untuk jelasnya terlampir kami sampaikan nama-nama Peserta berikut asli kuitansi dan / atau biaya
medis.
Demikianlah agar dimaklumi, atas kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.
PT BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk.

*) .
Cc. YKP (Cc. Kepada YKP harus melampirkan :

- Lampiran Formulir -2
- Rincian Biaya kesehatan yang dikeluarkan Rumah Sakit)
*) Diisi unit organisasi yang bersangkutan
91
Lampiran Formulir-2
No.
Urut
Nomor :
Tanggal
Peserta
Nama
No.
Peserta *)
Jenjang
Jabatan
Nama
Pasien
NPP
Nilai
Klaim
:
Asli Dokumen
(Kuitansi/By Medis)
Rp.
TOTAL
(Terbilang)
,
PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
**)
Keterangan :
*) No. Peserta adalah nomor yang tertera pada kartu peserta.
**) Diisi unit organisasi yang bersangkutan
92
Formulir-3
Contoh bagi Rumah Sakit yang tidak memiliki formulir Resume Medis
PT. BNI LIFE INSURANCE
Kantor Pusat
Gedung BNI Life Insurance
Jl. Aipda K.S Tubun No. 67 Petamburan
Jakarta Pusat 10260
Telp
: (021) 5366-7626
Fax : (021) 5366-7688
Homepage
: http:/www.bni-life.co.id
Email :bnilife@bni-life.co.id
RESUME MEDIS
Nama
Nama Perusahaan
Umur
Nomor Peserta
Tgl Masuk
No rekam medis
Tgl Keluar
Dokter yang Merawat :
Diagnosa Masuk
Diagnosa Keluar, Utama
Diagnosa lain (komplikasi) :

Jenis Tindakan / Operasi
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Pemeriksaan Fisik
Laboratorium
Pemeriksaan Penunjang Lain :

Terapi / Tindakan
Pasien
___________________
Tanda Tangan dan Nama
Dokter yang Merawat
______________________
Tanda Tangan dan Nama
93
Formulir-4
FORMULIR RAWAT JALAN

(Hanya berlaku untuk satu kali kunjungan)
Identitas Peserta (Diisi oleh Peserta bersangkutan)

No.Peserta
:.
Status Nikah
: Menikah / Tidak Menikah *
Nama Pasien :.
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *
Status Pasien : Pegawai / Pasangan / Anak*
Usia
: ..................................... Tahun
Nama Pegawai :.
Perusahaan
: .......................................................
PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA

Saya, tertanggung/karyawan dengan ini menyatakan bahwa keterangan
tersebut di atas adalah lengkap dan benar. Dan Saya dengan ini memberikan
kuasa kepada dokter dan atau petugas/pengurus rumah sakit/klinik untuk
memberikan keterangan lengkap mengenai keadaan/penyakit tertanggung
termasuk data medis kepada PT.BNI Life Insurance.
, Tgl..
..
Tandatangan Tertanggung
Informasi Medis (Diisi oleh Dokter yang Memeriksa)

1. Keluhan
2. Diagnosa Utama
3. Diagnosa Penyerta
4. Terapi
5. Tindakan
RS/Klinik
Alamat
No. Telp.
6. Anjuran
..............................., Tgl................................
......................................................................
Nama, Tandatangan & Stempel Dokter
PERNYATAAN DOKTER
Saya, Dokter yang merawat, dengan ini menyatakan bahwa keterangan
tersebut di atas adalah lengkap dan benar

Jl Aipda K.S. Tubun No 67
Petamburan - Jakarta Pusat 10260
Telp : (62-21) 5366-7626, Fax : (62-21) 5366-7677
94
Formulir 5
_______________/______________
(nomor NPP
/ format tanggal DD/MM/YYYY)
Form : 001/BNIL/2010
FORMULIR PENGANTAR KLAIM REIMBURSEMENT

Kepada
PT BNI LIFE INSURANCE
Jl. Aipda K.S Tubun No. 67
Petamburan, Jakarta Pusat 10260
Bersama ini kami sampaikan berkas klaim reimbursement total sebesar Rp.......................................
(terbilang.................................................................................................................................), dengan
perincian sebagai berikut :
Nama Pegawai :....
Unit Organisasi : ...................................
Nama Pasien
:
NPP Pegawai
Jenjang Jabatan
Status Pasien
:........................
:......................................
: Pegawai/Pasangan/Anak/Trainee
Berilah tanda () sesuai dengan jenis klaim fasilitas kesehatan yang diajukan serta berkas yang disampaikan :
Asuransi Kesehatan:
Rawat Inap
Haemodialisa Kronis
Kacamata
Keluarga Berencana
Pre dan paska rawat Inap

Rawat darurat karena kecelakaan
Melahirkan
Operasi Kecil Rawat jalan

Medical check Up
Alat Bantu Protesa/Alat Bantu
Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan

Kelengkapan berkas klaim yang disampaikan :
Kuitansi Asliberkas
Resume Medis
Perincian Obat-obatan/ copy resep obat
Perincian Penunjang diagnostik dengan hasilnya
Perincian Biaya Perawatanberkas

Ukuran lensa dari optik
Perincian Laboratorium dengan hasilnya
Perincian biaya dan copy hasil Medical CheckUp
Copy kartu akseptor KB atau keterangan alat KB

Surat keterangan dokter alasan medis penggunaan
yang digunakan
alat bantu
Formulir Rawat Jalan (hanya diperlukan apabila diagnosa penyakit belum dicantumkan di kuitansi asli)
Lainnya..............................................................
Demikianlah agar dimaklumi, atas kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.
...................................Tgl.................. ............................. .............................
( .................................................................... )
Keterangan :
Berkas telah dikirim pada tanggal .................... melalui ekspedisi...*)
*) Diisi pada saat dan waktu pengiriman
95
Formulir - 6
SURAT KUASA PEMBERIAN INFORMASI / REKAM MEDIS
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
: ...................................................................................................................
Perusahaan
: PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk.
NPP
:
Telepon
: ...................................................................................................................
memberikan kuasa kepada PT BNI Life Insurance untuk mendapatkan keterangan dan/ atau
catatan medis dari Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum,
atau Organisasi lainnya sehubungan dengan diagnosa dan / atau pelayanan medis yang diberikan
kepada:
Nama Pasien
: ..............................................................................................
Tempat tgl Lahir
:
Status Pasien
: Sendiri
Pasangan
Anak
Keterangan / catatan medis tersebut akan digunakan untuk memproses klaim sesuai dengan
ketentuan polis yang berlaku. Saya setuju salinan surat ini berlaku sama kuatnya seperti yang asli.
______________ , ___ / ____ / ___________ (Tempat/Tanggal)

Yang memberi kuasa,
Materai
(_____________________ )
(Nama Jelas & Tandatangan)
96
Contoh - 1
Surat Jaminan BNI Life
Nomor : xxx.BJ.PTG.SJ.xxxx
Jakarta , <tgl>-<bln>-<thn>
Kepada Yth.
<nama rumah sakit>
Bagian Penerimaan Pasien
<alamat>
<kota><kode pos>
U.P. <Contact Person>
Faksimil <Nomor faks>
Dengan Hormat,
Perihal : Jaminan Perawatan
Dengan ini kami menyatakan bahwa :
Nama
Keterangan
Nomor Peserta
Kelas Hak Perawatan
Kelas Yang Dipakai
Perusahaan
Tgl.Masuk. RS
Diagnosa / Tindakan
Perkiraan R. Inap
:
:
:
:
:
:
:
:
:
<sesuai kartu peserta>

<hubungan keluarga dengan peserta>
<sesuai kartu peserta> JK : <sex peserta> Lahir:<tgl lahir peserta>
<sesuai kelas yang ditempati di rumah sakit>
<tgl>-<bln>-<thn>
<sesuai dengan kondisi medis peserta>
<hari>
Adalah benar Peserta BNI Health PT. BNI Life Insurance (BNI LIFE). Sehubungan dengan sakitnya maka dan
seluruh biaya perawatan di rumah sakit menjadi beban dan tanggung jawab kami. Dalam hal pasien
menggunakan kelas perawatan yang lebih tinggi dari hak yang seharusnya, selisih biaya perawatan yang
ditimbulkan dapat ditagih kepada BNI Life, mohon dilampirkan surat pernyataan kesediaan peserta untuk
menanggung selisih biaya yang terjadi dan perincian selisih biaya perawatan pada saat penagihan.
Mohon konfirmasi apabila ada hal-hal yang memerlukan pertimbangan kami. Kami akan mengikuti
perkembangan pasien yang sedang dirawat, semua prosedur pemeriksaan dan tindakan medis akan dimonitor
oleh dokter BNI Life.
Atas bantuannya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
CC. Arsip
97
Contoh-2
KARTU PESERTA
Warna dasar kartu

dibedakan
untuk
mempercepart
identifikasi pelayanan
di RS provider :
Abu-abu
untuk
fasilitas s/d kls 2
Emas
untuk
fasilitas kls 1
Hitam
untuk
fasilitas kls VIP
Berisi no dan
daftar peserrta
Berisi
daftar
contact
yang
dapat dihubungi
pada saat klaim
KANTOR PUSAT
Jl. Aipda K.S. Tubun No.67 Petamburan
Jakarta Pusat 10260
Homepage
: http://www.bni-life.co.id
E-mail
: customer-care@bni-life.co.id
Telp.
: (62-21) 5366-7626
Fax
: (62-21) 5366-7688
Customer Care
Telp. (62-21) 5366-7626 (hunting)
SMS Center
0811 117626
98

Juklak PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juklak PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk Pelaksanaan :

FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI

PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk.

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

C. KETENTUAN UMUM ..................................................................................................13

Satu Kesatuan ................................................................................................................................... 13

D. MANFAAT FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI....................................15

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

i. Pemeriksaan dokter umum................................................................................................... 29

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

DAFTAR FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN KLAIM

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

Program Asuransi Kesehatan.

ii. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan / Outpatient.

B. PENGERTIAN DAN PENJELASAN

Cacat Tetap Sebagian

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

Cacat Tetap Total

10. Hari Kerja

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

Pegawai Tetap beserta keluarganya (termasuk pegawai yang sedang menjalani

Pegawai Prohire beserta keluarganya.

b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient

Pegawai Tetap beserta keluarganya (termasuk yang sedang menjalani Masa

Pegawai Prohire beserta keluarganya,

iii. Pegawai Kontrak (tidak termasuk keluarganya),

Pegawai Tetap termasuk yang sedang menjalani Masa Persiapan Pensiun

iii. Pegawai Kontrak,

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

Janda dari Pegawai E diakhiri kepesertaannya dalam fasilitas kesehatan melalui

39. Tanggungan Peserta

Tanggal Berlaku Pertanggungan

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

Perawatan Pada Akhir Masa Asuransi

Kewajiban Memberikan Informasi

Surat Permintaan Asuransi Kumpulan (SPAK) dan/atau Formulir serta Dokumen

Jaminan Asuransi Lainnya

10. Mulai Berlaku Pertanggungan

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

Peserta/Tertanggung pasangan pegawai tidak terdaftar lagi sebagai Peserta

g. Saat pegawai tidak terdaftar lagi sebagai peserta program asuransi.

D. MANFAAT FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI

diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Pegawai Dasar

Fasilitas Kesehatan Pegawai melalui Asuransi

Manfaat-manfaat yang ditanggung melalui program asuransi kesehatan, sebagai

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

Manfaat yang diberikan penggantian dalam program rawat jalan (outpatient)

ii. Pengelola program ini adalah BNI dan BNI Life.

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

Manfaat Program Asuransi Kesehatan Pegawai

Yang dimaksud dengan Rawat Inap (Opname) adalah 1 (satu) periode

Terjadi komplikasi penyakit

Demam tinggi (> 39 C atau kejang)

Kolik / Nyeri hebat

Peserta hanya diperkenankan memanfaatkan fasilitas Rawat Inap yang sesuai

Juklak Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

Kelas SVIP dan VIP, jumlah tempat tidur 1 unit.