NOMOR : ___________________
A. BENTUK BADAN USAHA (wajib diisi) H. ALAMAT KORESPONDENSI MERCHANT (wajib diisi)
C. POS VENDOR/OPERATOR VENDING MACHINE/KIOSK (wajb diisi oleh Vendor POS/Operator Vending Untuk permasalahan Operasional dapat Menghubungi :
Machine/Kiosk) PT. Midtrans
Pasaraya Blok M, Gedung B, Lantai 4,
Nama POS Vendor/Operator VM/Kiosk : PT. Majoo Teknologi Indonesia Jl. Iskandarsyah II No. 2, Jakarta Selatan, 12160
Penanggung Jawab POS/VM/Kiosk : Fadhli Azhmi Telepon : 021-29101060
UP: Tim Support (support@midtrans.com)
D. LAYANAN PEMBAYARAN DAN BIAYA TRANSAKSI
K. KETENTUAN LAINNYA
Jenis Service Provider Layanan Pembayaran Biaya / transaksi
Form Pendaftaran Merchant (FPM) ini berlaku dengan mengacu pada Syarat dan Ketentuan yang berlaku
GoPay ☐ E-MONEY 2% sebagai bagian integral dan satu kesatuan dengan FPM ini dan yang mengikat Para Pihak sebagai suatu
*Seluruh Biaya Transaksi sudah termasuk PPN. Perjanjian.
*Apabila Layanan Pembayaran E-Money GoPay berubah menjadi E-Wallet, maka Merchant setuju untuk
menerima pembayaran yang diproses melalui Layanan Pembayaran tersebut serta atas Biaya Transaksi FPM beserta dengan Syarat dan Ketentuan ini disepakati dan ditandatangani Para Pihak dalam keadaan sadar, sehat
yang berlaku sebagaimana diatur dari waktu ke waktu oleh Service Provider. jasmani dan rohani, serta tidak di bawah tekanan atau paksaan dari pihak manapun; Para Pihak sepakat untuk menaati
dan melaksanakan Perjanjian ini dengan itikad baik. Demikian FPM ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani
E. NOMOR REKENING MERCHANT (wajib diisi) oleh Para Pihak di atas meterai secukupnya; masing-masing rangkap memiliki kekuatan hukum yang sama dan berlaku
Nama Bank : BCA sebagai alat bukti yang sah.
Nomor Rekening : 6760373794
FPM ini ditandatangani pada tanggal Jakarta 25 Dec 2019
Atas Nama : Faizal Yogi Birowo
Cabang : Cirendeu
*Nomor Rekening Merchant wajib diisi atas nama pemilik Merchant yang didaftarkan. Payment Gateway Merchant
PT. Midtrans Gyu Okazu
F. PENANGGUNG JAWAB FINANCE (wajib diisi)
Nama : Istiani Kusumawati (materai Rp6.000,-)
No. Tel. : 08122655299
Email : Fayyo7091@gmail.com
G. PENANGGUNG JAWAB SUPPORT (wajib diisi) LEONARD HAIDY Faizal Yogi Birowo
Direktur Owner
Nama : Faizal Yogi Birowo
No. Rekening : 5225001429
Email : Fay.yogi@gmail.com