FORMULIR PENDAFTARAN MERCHANT GO-PAY

 Merchant Baru  Penambahan Layanan  Perubahan Ketentuan

 Perorangan  Badan Hukum

A. DATA PEMILIK / DIREKTUR (diisi oleh Merchant)

Nama:

Alamat:

Nomor Telepon / HP:

E-mail:

Jenis Identitas: KTP SIM Paspor KITAS

Nomor Identitas:

B. DATA USAHA (diisi oleh Merchant)

Nama Merchant:

Nama Perusahaan:

Bentuk Badan Usaha:  PT  Perusahaan/Usaha Dagang

 Yayasan  Firma
 Koperasi  Persekutuan Komanditer / CV
 Perorangan  Lainnya

Alamat terdaftar:

Gerai Merchant (lampirkan dan isi kolom B ini kembali di halaman terakhir jika Outlet yang Anda
(atau alamat situs untuk daftarkan lebih dari 1).
Online Merchant):

Nama Penanggung Jawab

Operasional:

Nomor Telepon / HP PIC:

E-mail PIC:

C. SETTLEMENT (diisi oleh Merchant)

Nama Bank:

Cabang:

Nomor Rekening:

Nama Pemegang
Rekening:
Nama Penanggung Jawab
Finance, E-mail dan Nomor
HP:

D. JENIS LAYANAN GO-PAY (diisi oeh DAB)

Merchant Level:  Micro / Small – limit transaksi hingga Rp. 50.000.000

 Medium – limit transaksi hingga Rp. 1.000.000.000

 Enterprise – transaksi bebas limit

Jenis Layanan:  GO-PAY (for GO-RESTO)

 GO-PAY Offline (Static QR)

 GO-PAY Offline (with EDC)

 GO-PAY Online

Biaya Layanan: MDR: _______ %

Withdrawal fee (sebagaimana tertuang dalam T&C dan SOP).

Ketentuan tambahan:

 MDR:

 Diskon:

 Materi Pemasaran:

 Eksklusifitas:
 Go-Resto:
 Go-Pay:

E. PERSYARATAN ADMINISTRASI MERCHANT (diisi oleh DAB)

Dokumen Micro and Small Medium Enterprise

KTP/SIM/Paspor/Kitas untuk: (i) individu untuk
Merchant perorangan; atau (ii) Direksi untuk Merchant
Berbadan Hukum.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP) / izin usaha lainnya

yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.

Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

Laporan Keuangan / Neraca Keuangan / SPT

Perusahaan (minimal 1 tahun ke belakang).
 Akta Pendirian, Akta Penyesuaian terhadap Undang-
Undang Nomor 40 Tahun 2007 dan Akta Perubahan
Anggaran Dasar terakhir.

Persetujuan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia

untuk akta-akta di atas.

Foto Halaman Pertama Buku Tabungan untuk

Settlement (Bagian C)

Lampiran

Daftar Cabang
(format Lokasi Usaha/Kantor Pusat dan Korespondensi)

F. VERIFIKASI (diisi oleh DAB)

Lokasi:  Pusat Perbelanjaan  Gedung Perkantoran

 Bangunan sendiri (ruko, dst)  Rumah
 Kaki lima  Lainnya,___________________

Status Kepemilikan:  Milik Sendiri  Tidak Tetap/Sewa

Catatan lainnya:

Deskripsi Situs Online (hasil

survei):

Jenis Usaha:  Online  Toko Fisik  Keduanya

Bidang Usaha:  Contracted Work  Logistic  Travel

 Entertainment  Utility  Other Retail
 Traditional Retail  Electronic  Food and Beverage
 Clothing  Membership  Prof. Services
 Charity  Education  Other,

Rata-rata transaksi:

Omset per bulan:

Histori Transaksi:

Catatan lainnya:
(return or refund policy)

G. LAIN-LAIN

Jangka Waktu: 1 tahun sejak Formulir ditandatangani.

Tanggal Aktivasi GO-

RESTO:

Dokumen Terlampir: Syarat dan Ketentuan Merchant GO-PAY

Merchant bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran data dan/atau keterangan dan/atau dokumen
lainnya yang diserahkan oleh Merchant kepada DAB dan Merchant dengan ini membebaskan DAB dari segala
klaim / gugatan dan tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari Merchant
sehubungan dengan pengisian Formulir Pendaftaran Merchant GO-PAY ini.

MERCHANT PT DOMPET ANAK BANGSA

Materai Rp 6.000,00

___________________________________ ___________________________________
Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:
Tanggal: Tanggal: