SHOPEEFOOD

FORMULIR PENDAFTARAN MERCHANT

DATA PEMILIK / DIREKTUR / PENANGGUNG JAWAB (diisi oleh Merchant)

Nama RIZA FAJRI

Tempat & Tanggal Lahir PALEMBANG 27 JUNI 1988

Alamat PERUM GADING PERMAI JL SOFYAN NO 10 A

No. HP 089527224020

E-mail radjaseafoodcibubur@gmail.com

Kewarganegaraan INDONESIA

Jenis Identitas X KTP 𝥷 KITAS/Paspor (untuk WNA)

No. Identitas 1671072706880008

Pekerjaan WIRASWASTA

Jenis Kelamin LAKI LAKI

DATA USAHA (diisi oleh Merchant)

𝥷 ShopeePay Merchant 𝥷 Non-ShopeePay Merchant

(apabila YA, tidak perlu mengisi bagian DATA USAHA dan tidak perlu (apabila YA, harus mengisi bagian DATA USAHA dan
menyampaikan dokumen persyaratan di bawah ini, kecuali ada perubahan menyampaikan dokumen persyaratan di bawah ini)
data dengan yang disampaikan untuk ShopeePay)

Nama Merchant Radja seafood,nasi goreng999

Nama Perusahaan

Bentuk Badan Usaha 𝥷 PT 𝥷 Perusahaan/Usaha Dagang

𝥷 Yayasan 𝥷 Firma
𝥷 Koperasi 𝥷 Persekutuan Komanditer / CV
x Perorangan 𝥷 Lainnya

Nomor Izin Usaha

Tempat &
Tanggal Pendirian

Jenis / Bidang Usaha

Nama Para Pemegang Saham

(tidak berlaku untuk
Merchant Perorangan)

Nama Seluruh Anggota

Direksi dan Dewan Komisaris
(untuk Merchant PT) /
Pengurus (untuk Merchant
Yayasan/CV) (tidak berlaku
untuk Merchant Perorangan)

1
 Alamat Terdaftar JL CIBUBUR NO 23 RT 004 RW 001

Provinsi DKI JAKARTA Kota JAKRTA TIMUR

Kode Pos 137026

No. Telp Perusahaan

Tipe Bisnis
x Mikro 𝥷 Kecil 𝥷 Menengah 𝥷 Besar
Penjualan < Penjualan Rp300jt – Penjualan Rp2,5M – Penjualan > Rp50M/tahun
Rp300jt/tahun 2,5M/tahun 50M/tahun

Dokumen Terlampir Perorangan Badan Hukum (Perseroan Terbatas (PT) atau CV)
X KTP/Kitas 𝥷 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau izin usaha lainnya yang diterbitka n
X Foto halaman pertama buku oleh instansi yang berwenang
tabungan 𝥷 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
X NPWP Daerah (NPWPD) (apabila 𝥷 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / Nomor Induk Usaha (NIB)
Merchant subjek Pajak PB1) 𝥷 Surat Keterangan Domisili (apabila Merchant berdomisili di luar Jakarta)
𝥷 Akta Pendirian, Akta Penyesuaian terhadap Undang-Undang No. 40 Tahun
2007 dan Akta Perubahan Anggaran Dasar terakhir (untuk PT) / Akta
Pendirian CV (untuk CV)
𝥷 Akta perubahan komposisi Direksi terakhir (untuk PT) atau Pengurus terakhir
(untuk CV) / surat kuasa yang memberikan wewenang bagi penandatangan
perjanjian dan formulir registrasi (apabila penandatangan bukan Direksi
untuk PT/Pengurus untuk CV)
𝥷 Persetujuan dan/atau Penerimaan Pemberitahuan dari Menteri Hukum dan
HAM sehubungan dengan akta-akta di atas (untuk PT)
𝥷 Bukti pengesahan pendirian CV dari Pengadilan Negeri/Surat Keterangan
Terdaftar (SKT) CV dari Menteri Hukum dan HAM (untuk CV)
𝥷 KTP / KITAS Direksi atau Penanggung Jawab sebagai penandatangan
perjanjian dan formulir registrasi (apabila penandatangan bukan Direksi
untuk PT/Pengurus untuk CV)
𝥷 Surat izin legal menjual minuman beralkohol (apabila relevan)
𝥷 Foto halaman pertama buku tabungan
𝥷 Surat pengukuhan pengusaha kena pajak (SPPKP)/Surat Pernyataan NON-
PKP
𝥷 NPWP Daerah (NPWPD) (apabila Merchant subjek Pajak PB1)
SETTLEMENT (diisi oleh merchant)
Nama Bank BCA
CABANG KCP CIMANGGIS
Nomor Rekening 1660497401

Nama Pemegang RIZA FAJRI

Rekening

*Pastikan informasi tersebut sesuai dengan halaman pertama buku tabungan yang dilampirkan. Apabila Merchant sudah
merupakan ShopeePay Merchant maka rekening yang digunakan harus sama.

LAIN-LAIN

Dokumen Terlampir 𝥷 Outlet and Menu Form

(sebagai satu kesatuan 𝥷 Syarat Layanan (Terms of Service) Merchant ShopeeFood Commented [1]: Only for SMB Merchants. This is the 1
dan bagian yang tidak 𝥷 page Agreement - not using the long Agreement as for
terpisahkan dan Enterprise Merchants.
mengikat dari Formulir
Pendaftaran ini)

Biaya Layanan % Catatan Dihitung dari total harga Produk (tidak termasuk potongan
* termasuk PPN 10% harga/diskon dari Merchant, Pajak Restoran (PB1), Merchant
service charge, Merchant surcharge, dan/atau biaya lainnya
(apabila ada/berlaku))

2
Merchant bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran data dan / atau keterangan dan / atau
dokumen lainnya yang diserahkan oleh Merchant MERCHANT PT SHOPEE INTERNATIONAL
kepada Shopee dan Merchant dengan ini
INDONESIA
membebaskan Shopee dari setiap dan segala klaim /
gugatan dan tuntutan hukum dalam bentuk apapun
dan dari pihak manapun termasuk dari Merchant
sehubungan dengan pengisian Formulir Pendaftaran
Merchant ShopeeFood ini.

Formulir Pendaftaran Merchant ShopeeFood ini

merupakan tambahan dari Syarat Layanan Akun Nama:
Merchant ShopeeFood dan kebijakan-kebijakan Shopee Nama: RIZA FAJRI Tanggal:
lainnya yang mana Merchant akan terikat dan tunduk Tanggal: 14 JUNI 2021 Jabatan:
kepadanya ketika melakukan pendaftaran dan PEMILIK
Jabatan:
menggunakan akun Merchant ShopeeFood.

For internal purposes only (vendor registration):

Requisition Update in Oracle

Requestor TL/Manager Finance TL/Manager/Exec.
Sign

Date