ShopeePay Merchant Registration Form

/ Formulir Pendaftaran Merchant ShopeePay

DATA PEMILIK / DIREKTUR / PENANGGUNG JAWAB (diisi oleh Merchant)

Nama

Tempat & Tanggal Lahir

Alamat

No. Telp / HP

E-mail

Kewarganegaraan

Jenis Identitas 𝥷 KTP 𝥷 KITAS/Paspor (untuk WNA)

No. Identitas

Pekerjaan

Jenis Kelamin

DATA USAHA (diisi oleh Merchant)

Nama Merchant

Nama Perusahaan

Bentuk Badan Usaha 𝥷 PT 𝥷 Perusahaan/Usaha Dagang

𝥷 Yayasan 𝥷 Firma
𝥷 Koperasi 𝥷 Persekutuan Komanditer / CV
𝥷 Perorangan 𝥷 Lainnya

Nomor Izin Usaha

Tempat &
Tanggal Pendirian

Jenis / Bidang Usaha

Nama Para Pemegang

Saham (tidak berlaku
untuk Merchant
Perorangan)

Nama Seluruh Anggota

Direksi dan Dewan
Komisaris (untuk
Merchant PT) / Pengurus
(untuk Merchant

1
Yayasan/CV) (tidak
berlaku untuk Merchant
Perorangan)

Alamat Terdaftar

Provinsi Kota

Kode Pos

No. Telp Perusahaan

Tipe Bisnis
𝥷 Mikro 𝥷 Kecil 𝥷 Menengah 𝥷 Besar
Penjualan < Penjualan Rp300jt – Penjualan Rp2,5M – Penjualan > Rp50M/tahun
Rp300jt/tahun 2,5M/tahun 50M/tahun

Gerai Merchant (Lampirkan daftar gerai merchant yang akan berpartisipasi beserta alamat, nomor telepon / HP,
alamat email, dan nama penanggung jawab operasional)

Dokumen Terlampir Perorangan Badan Hukum (Perseroan Terbatas (PT) atau CV)
𝥷 KTP/Kitas 𝥷 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau izin usaha lainnya
𝥷 Foto halaman pertama yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang
buku tabungan 𝥷 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
𝥷 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / Nomor Induk Usaha (NIB)
𝥷 Surat Keterangan Domisili (apabila Merchant berdomisili di
luar Jakarta)
𝥷 Akta Pendirian, Akta Penyesuaian terhadap Undang-
Undang No. 40 Tahun 2007 dan Akta Perubahan Anggaran
Dasar terakhir (hanya berlaku untuk PT) / Akta Pendirian CV
(hanya berlaku untuk CV)
𝥷 Akta perubahan komposisi Direksi terakhir (untuk PT) atau
Pengurus terakhir (untuk CV) / surat kuasa yang
memberikan wewenang bagi penandatangan perjanjian
dan formulir registrasi (apabila penandatangan bukan
Direksi untuk PT/Pengurus untuk CV)
𝥷 Persetujuan dan/atau Penerimaan Pemberitahuan dari
Menteri Hukum dan HAM sehubungan dengan akta-akta di
atas (hanya berlaku untuk PT)
𝥷 Bukti pengesahan pendirian CV dari Pengadilan
Negeri/Surat Keterangan Terdaftar (SKT) CV dari Menteri
Hukum dan HAM (hanya berlaku untuk CV)
𝥷 KTP / KITAS Direksi atau Penanggung Jawab sebagai
penandatangan perjanjian dan formulir registrasi (apabila
penandatangan bukan Direksi untuk PT/Pengurus untuk
CV)
𝥷 Surat izin legal menjual minuman beralkohol (apabila
relevan)
𝥷 Foto halaman pertama buku tabungan untuk Rekening
Merchant
𝥷 Surat pengukuhan pengusaha kena pajak (SPPKP)/ Surat
Pernyataan NON-PKP

SETTLEMENT (diisi oleh Merchant)

2
Nama Bank

Cabang

Nomor Rekening

Nama Pemegang
Rekening

Nama Penanggung
Jawab Finance, Alamat
Email, dan Nomor HP
*Pastikan informasi tersebut sesuai dengan halaman pertama buku tabungan yang di lampirkan

LAIN-LAIN

Jangka Waktu 1 tahun sejak surat Perjanjian / Syarat dan Ketentuan umum ditandatangani

Tanggal Perkiraan
Aktivasi Merchant
ShopeePay

Dokumen Terlampir 𝥷 Daftar Gerai Merchant yang akan berpartisipasi beserta alamat, nomor telepon / HP, e-mail dan
(sebagai satu kesatuan nama penanggung jawab operasional
dan bagian yang tidak 𝥷 PKS (1 halaman) - khusus Merchant SMB
terpisahkan dan 𝥷 Syarat dan Ketentuan Merchant ShopeePay
mengikat dari Formulir 𝥷 EDC Policy - khusus Merchant yang menggunakan mesin EDC
Pendaftaran ini)

Biaya Layanan MDR* % Catatan

*MDR: Merchant Discount
Rate (termasuk PPN 10%)

Merchant bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran data dan / atau keterangan dan / atau
dokumen lainnya yang diserahkan oleh Merchant
kepada AirPay dan Merchant dengan ini
MERCHANT PT AIRPAY INTERNATIONAL
membebaskan AirPay dari setiap dan segala
klaim / gugatan dan tuntutan hukum dalam
INDONESIA
bentuk apapun dan dari pihak manapun
termasuk dari Merchant sehubungan dengan
pengisian Formulir Pendaftaran Merchant
ShopeePay ini.

Formulir Pendaftaran Merchant ShopeePay ini

merupakan tambahan dari Syarat Layanan Akun Nama: Nama:
Merchant ShopeePay dan kebijakan-kebijakan Tanggal: Tanggal:
AirPay lainnya yang mana Merchant akan terikat Jabatan: Jabatan:
dan tunduk kepadanya ketika melakukan
pendaftaran dan menggunakan akun Merchant
ShopeePay.

3
For internal purposes only (vendor registration):

Requisition Update in Oracle

Requestor TL/Manager Finance TL/Manager/Exec.
Sign

Date