Alamat Jl. Cipinang kebembem No.12 RT.08/13 kel.pisangan timur kec.pulogadung Jakarta Timur 13230
No. HP 081280587440
E-mail kebabgoocengku@gmail.com
Kewarganegaraan Indonesia
Tempat &
Tanggal Pendirian
1
Nama Seluruh Anggota
Direksi dan Dewan
Komisaris (untuk
Merchant PT) / Pengurus
(untuk Merchant
Yayasan/CV) (tidak
berlaku untuk Merchant
Perorangan)
Alamat Terdaftar Jl. Raya Penggilingan RT.10/06 kel. Penggilingan kec. Cakung
13940
Kode Pos
08819975154
No. Telp Perusahaan
Dokumen Terlampir Perorangan Badan Hukum (Perseroan Terbatas (PT) atau CV)
KTP/Kitas ☐ Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau izin usaha lainnya yang
Foto halaman pertama diterbitkan oleh instansi yang berwenang
buku tabungan ☐ Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
NPWP Daerah (NPWPD) ☐ Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / Nomor Induk Usaha (NIB)
(apabila Merchant ☐ Surat Keterangan Domisili (apabila Merchant berdomisili di luar
subjek Pajak PB1) Jakarta)
☐ Akta Pendirian, Akta Penyesuaian terhadap Undang-Undang No. 40
Tahun 2007 dan Akta Perubahan Anggaran Dasar terakhir (untuk
PT) / Akta Pendirian CV (untuk CV)
☐ Akta perubahan komposisi Direksi terakhir (untuk PT) atau
Pengurus terakhir (untuk CV) / surat kuasa yang memberikan
wewenang bagi penandatangan perjanjian dan formulir registrasi
(apabila penandatangan bukan Direksi untuk PT/Pengurus untuk
CV)
☐ Persetujuan dan/atau Penerimaan Pemberitahuan dari Menteri
Hukum dan HAM sehubungan dengan akta-akta di atas (untuk PT)
☐ Bukti pengesahan pendirian CV dari Pengadilan Negeri/Surat
Keterangan Terdaftar (SKT) CV dari Menteri Hukum dan HAM
(untuk CV)
☐ KTP / KITAS Direksi atau Penanggung Jawab sebagai
penandatangan perjanjian dan formulir registrasi (apabila
penandatangan bukan Direksi untuk PT/Pengurus untuk CV)
☐ Surat izin legal menjual minuman beralkohol (apabila relevan)
☐ Foto halaman pertama buku tabungan
☐ Surat pengukuhan pengusaha kena pajak (SPPKP)/Surat
Pernyataan NON-PKP
☐ NPWP Daerah (NPWPD) (apabila Merchant subjek Pajak PB1)
Merchant)
SETTLEMENT (diisi
CIMB NIAGA
oleh Nama Bank
Kelapa Gading
Cabang
703766168600
Nomor Rekening
2
Nama Pemegang Muharromi Nugroho Habibulloh
Rekening
LAIN-LAIN
Biaya Layanan 20% Catatan Dihitung dari total harga Produk (tidak termasuk
* termasuk PPN 10% potongan harga/diskon dari Merchant, Pajak Restoran
(PB1), Merchant service charge, Merchant surcharge,
dan/atau biaya lainnya (apabila ada/berlaku))