SURAT PENGANTAR DAN ROUTING SLIP PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

Permohonan
Nama Pemohon
Alamat
No Telepon/Fax
KELENGKAPAN BERKAS :
No.

: Undang Undang Gangguan (UUG)

:
:
:
LANGKAH PROSEDUR

1
2
3
4
5

ADA

TIDAK
ADA

Formulir Permohonan ditandatangani direktur utama dan distempel perusahaan

Surat Permohonan diatas kop surat ttd direktur utama dan distempel perusahaan
Surat Pernyataaan bermaterai,ditandatangani direktur utama dan distempel perusahaan
Neraca Usaha bagi pemohon Yayasan dan perorangan bermaterai,dittd direktur utama dan distempel
Denah Lokasi tempat usaha dittd direktur utama
Surat kuasa pengurusan diatas materai 6000 ditandatangi atas langsung / direktur utama /
penanggung jawab pt / cv
Surat Persetujuan Tetangga Kiri Kanan Depan dan Belakang disertakan dengan Fotocopy KTP
tetangga yang bersangkutan yang diketahui oleh Ketua Rukun Tetangga (RT) dan Ketua Rukun
Warga (RW)
Surat Pernyataan Cabang (apabila memiliki kantor pusat)
Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk tenant/penyewa/pemilik ruko dan bagi pemilik
gedung Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) disertai lampiran gambar advice planning (blue
print) dan fotocopy sertifikat laik fungsi (SLF)
Fotocopy Keterangan Rencana Kota (KRK) dan RTLB bagi pemilik kost
Fotocopy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang ( SPPT) PBB dan bukti pembayaran Pajak Bumi
dan Bangunan (PBB) tahun terakhir / Surat Pembebasan Pembayaran PBB dari Dinas Pelayanan
Pajak (yayasan)
Fotocopy sertifikat atau bukti kepemilikan / penguasaan tanah atau bangunan yang sah bebas dari
sengketa ?okum sebagai lokasi tempat usaha dan atau surat sewa yang mencantumkan luas (tidak
boleh melebihi IMB)
Fotocopy dokumen pengelolaan Lingkungan hidup yang sesuai dengan Ketentuan peraturan
perundang-undangan (UKL/UPL /AMDAL untuk Gedung dan SPPL sesuai jenis usaha)
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan dan bagi usaha perorangan NPWP
pribadi
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik atau penanggung jawab usaha penerima kuasa
Fotocopy Akte Perusahaan /Yayasan dari Pendirian ,perubahan dan akte terakhir beserta pengesahan
SK Menkumham untuk PT, Pengadilan Negeri untuk CV, untuk koperasi kepengurusannya
disahkan pihak terkait
Surat keterangan domisili perusahaan yang masih berlaku untuk perusahaan/cv/perorangan/yayasan
sedangkan untuk rumah kost Surat Keterangan PM1
Pas photo penanggung jawab sesuai akte ukuran 6 x 4 @ 2 lembar (merah)
UUG Asli sebelumnya yang mencantumkan luas dilampirannya
Fotocopy Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA), Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja
Asing (IMTA), Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS), Paspor (berlaku bagi badan hukum yang
susunan pengurusnya, baik direksi maupun komisaris dan pegawainya atau koki
berkewarganegaraan asing)
Fotocopy izin Penanaman Modal Asing (PMA)/Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM) bagi
yang dalam modal setornya terdapat kepemilikan modal asing baik perorangan maupun perusahaan)
Untuk perpanjangan menyerahkan Fotocopy Izin Usaha (SIUP/TDUP/IUJK /Izin Industri/Izin
Kesehatan atau Izin Usaha Lainnya) dan Fotocopy TDP
Surat kuasa dari direktur utama kepada direktur (optional) (berlaku apabila ingin melimpahkan
penanggung jawab usaha dari direktur utama kepada direktur)
Cek Zonasi / Peruntukkan di tata ruang

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

PENYELESAIAN BERKAS :
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

LANGKAH PROSEDUR
Petugas Loket PTSP
Koordinator Tim Administrasi
Staf Tim Teknis
Koordinator Tim Teknis
Petugas Penomoran
Petugas Pencetakan
Kepala Subagian Tata Usaha
Kepala Kantor PTSP
Petugas Arsip

Tgl Diterima

Tgl Penyelesaian

Paraf

CATATAN :

....
....

KOP SURAT

SURAT KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini Saya :
Nama
:
Jabatan
:
Merk Usaha
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Nomor Handphone
:
Untuk mengurus/menyelesaikan surat-surat permohonan Izin Undang-Undang
Gangguan (UUG) di Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kota Administrasi
Jakarta Selatan.
Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Yang menerima Kuasa,

Yang memberi Kuasa,

Materai Rp. 6000

Ttd dan stempel perusahaan

KOP SURAT
*apabila mengajukan UUG untuk cabang

SURAT PERNYATAAN CABANG

Yang bertandatangan dibawah ini Saya :
Nama
:
Jabatan
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:

Kantor Pusat
Dengan ini menyatakan bahwa kami mempunyai usaha restoran yaitu:
Nama Perusahaan
:
Merk Usaha
:
Jenis Usaha
:
Alamat Kantor Cabang
:

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Izin Surat Pernyataan Pengelolaan
Lingkungan (SPPL), Izin Undang-Undang Gangguan (UUG) serta Izin Tanda Daftar
Usaha Pariwisata (TDUP) Jenis Usaha Restoran yang telah diterbitkan untuk
dibatalkan dan dicabut.
Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000
Ttd dan stempel perusahaan

( )

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR PERMOHONAN IZIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN
Kepada
Yth.

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nomor Izin UUG (jika sudah

memiliki)
Nama Pemilik /
Penanggungjawab
Nomor Identitas (NIK/Pasport)
Alamat Pemilik /
PenanggungJawab
KebangsaanPemilik/Penanggungj
awab
Jenis Bidang Usaha
Nama Perusahaan *)
Merek
Alamat Lengkap Tempat Usaha

Kepala Kantor PTSP

Kota Administrasi Jakarta Selatan
di
Jakarta

:
:
:
:
:
:
:
:

Indonesia

Asing

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kabupaten Jakarta Selatan
10. Batas-batas letak tempat usaha
a. Sebelah kiri
b. Sebelah kanan
c. Bagian depan
d. Bagian belakang
Status kepemilikan tanah /
11.
bangunan
12. Luas areal tempat usaha
13. Jumlah tenaga kerja yang
dipekerjakan
14 Tanggal dan Nomor Izin
Mendirikan Bangunan/Bangunan
Tambahan/ Izin Pembangunan
Bangunan
15. Alat-alat yang digunakan
a. Diesel, Listrik PLN
b. MesinProduksi
c. MesinUap
d. BahanBakar
16. Jam Buka Usaha
17. NPWP
a. Perorangan
b. Perusahaan *)
18. No. Telp. Pemilik/Perusahaan

:
:
:
:
:
:

Hak
Milik

:
:
:

:
:
:
:
:

Sewa

Kontrak

Pinjam

M
Orang
-

Buah : Kva
Buah :
Buah
Ukuran
(Solar, Residu, Gas Alam, LPG, dll*)
Pukul
:
s.d
WIB

:
:
:
:
Jakarta,

Maret 2015
Stempel

KOP SURAT

No
Sifat
Lampiran
Hal

:
Jakarta, . 2015
:
:: Permohonan Izin Undang-Undang
Kepada
Gangguan
Yth.Kepala Kantor Pelayanan Terpadu
Satu Pintu (PTSP)
Kota Administrasi Jakarta Selatan
di
Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemohon
Alamat Pemohon
Bentuk Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Lokasi Usaha

Dengan ini kami mohon kiranya kepada perusahaan kami dapat diberikan Undang-Undang
Gangguan (UUG).
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan foto copy persyaratan
sesuai dengan persyaratan permohonan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas terkabulnya permohonan kami
sebelumnya kami haturkan banyak terima kasih.
Hormat Kami

Stempel

Direktur Utama

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemilik
No Identitas (NIK/Pasport)
Nama Perusahaan

:
:
:

Merk Usaha
Alamat Perusahaan

:
:

Dalam hal ini pemilik/penanggung jawab yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut
diatas, dengan ini menyatakan :
1
.
2
.

Apabila terhadap perusahaan tersebut tiba saatnya untuk ditertibkan atas dasar peraturan yang berlaku,
khususnya dibidang perencanaan kota, baik rencana induk (Master Plan) maupun rencana terinci kota
(Detailed Plan) DKI Jakarta, bersedia untuk menutup perusahaan dan / atau memindahkannya ke
tempat yang sesuai dengan rencana kota, atas biaya dan resiko sendiri.
Tidak akan menimbulkan gangguan, bahaya atau kerugian terhadap lingkungan, dan akan menyediakan
sarana parkir di dalam pekarangan sendiri sehingga tidak mengganggu lalu-lintas umum.

Apabila hal-hal tersebut di atas tidak ditaati, Pemerintah DKI Jakarta dapat melakukan tindakan
penertiban, termasuk peninjauan kembali izin yang diberikan terhadap tindakan tersebut perusahaan tidak
menuntut ganti rugi atau tuntutan lainnya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jakarta, Maret 2015
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6000
ttd dan stempel perusahaan

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
Nama

Nama Perusahaan

Jenis Usaha

Alamat Perusahaan

Saya sebagai penanggung jawab usaha tersebut di atas dengan ini menyatakan, bahwa usaha saya yang
terletak di alamat tersebut di atas, benar luas bangunan yang digunakan untuk usaha seluas
dari luas bangunan seluas

M.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus UUG.

Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6000
ttd dan stempel perusahaan

DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

NAMA PEMOHON
ALAMAT PEMOHON

:
:

JENIS USAHA
ALAMAT TEMPAT USAHA

:
:

NAMA USAHA

Jakarta,

Maret 2015

Pemohon

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
Pekerjaaan

Alamat

Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atassebidang tanah :

Status Tanah

Atas Nama
AKTIVA
Luas
I.
AKTIVA LANCAR

Lokasi

Kas

NERACA (UNTUK PERORANGAN DAN YAYASAN)

:
BULAN
(dalam ribu rupiah)

PER
:

IV.
RW

HUTANG JANGKA PENDEK

RT
Kelurahan
Hutang dagang
Rp. ...
Jakarta Selatan
Hutang pajak
Rp. ...

:
Rp.

Bank
Fungsi

20

Kecamatan

Rp. :
Bangunan
Piutang**) Tetangga terdekat
Rp. menyetujui
dan tidak keberatan atas kegiatan
Hutang lainnya
Rp. saya

usaha yang
lakukan.
Demikian surat
persetujuan
tetangga terdekat ini saya buat
tanpa
Persediaan barang
Rp.

Jumlah
(d) ada paksaan/tekanan
dari
pihak
manapun
dan
untuk
menjadikan
maklum.
Pekerjaan dlm proses
Rp.
Jumlah (a)
II.

Rp.

Jakarta,

AKTIVA TETAP
Peralatan dlm Mesin

Rp.

V.

Investasi

Rp.

Jakarta,
Materai Rp 6000
dan Stempel Perusahaan
YAYASAN
Rp...
. VI. TtdKEKAYAAN
BERSIH (a+b+c) (d-e)
DirekturUtama
Rp.

Jumlah (b)
III.

AKTIVA LAINNYA (c)

JUML

Rp.

HUTANG JANGKA PANJANG

Yang Menyatakan,

Materai Rp 6000

Ttd dan stempel perusahaan

JUMLAH

AH

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

NO.

NAMA TETANGGA

LETAK *)

(..)
KET.RUMAH/TANAH
TANDA TANGAN

Kanan

1.

Kiri

2.

Depan

3.

Belakang

Rp

4.

*)disesuaikan dengan tempat usaha

Mengetahui
Ketua RW ..
Kel.

Ketua RT
Kel.

( ..)

( ..)

Rp

Rp

Rp