PENYERINTAH KABUPATEN BADUNG

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA
PERMOHONAN

Jalan Raya Sempidi Mengwi Kabupaten Badung (80351)

Telp. (0361) 414912 Faks : (0361) 9009316
PERSYARATAN Website:www.badungkab.go.id
SIUP
KETERANGAN

1. Copy Akte Pendirian Perusahaan

2. Copy Pengesahan Badan Hukum / Keterangan Notaris untuk
PT. dan Pendaftaran di Pengadilan Untuk CV
3. Copy SITU / HO atau Surat Keterangan Tempat Usaha dari
Instansi Teknis
4. Copy KTP Pemilik / Penanggung Jawab
5. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
6. Neraca Perusahaan
7. Surat Kuasa Bermeterai Rp. 6000,- untuk Pengurusan SIUP
bagi yang bukan oleh Pemilik
8. SIUP asli bagi yang mengadakan perubahan
9. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
NOMOR TELEPON

Ada
Ada

Tidak Ada
Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Ada
Ada

Tidak Ada
Tidak Ada

:
:
:

Penerima

(
... )

Diisi oleh Pemohon

Kepada

Persetujuan

Yth. Bupati Badung

Nomor

u.p. Kepala Badan Pelayanan

Perizinan Terpadu

Tanggal

diMangupura

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERIDACANGAN KECIL

DIISI HIURUF CETAK

Nomor..................................Tanggal ............................................

1. Maksud permohonan izin :

(L,ingkari angka yang diinginkan)

1. Memperoleh tiIUP
2. Peruhahan Modal clan Kekayaan Bersih
3. Peruhahan Pemilik Perusahaan
4. Peruhahan Kcdudulcan
5. I'eruhahan Nama I'erusahaan
6. Peruhahan Bentul: I'erusahaan
7. Peruhahan Kclenr hagaan

11. Identitas Perusahaan :

1.Nama perusahaan

2.Bentuk Perusahaan, Perseroan Terhatas

(PT), l3adan Usaha Mi1ik Negara (BUMN)
Koperasi, Persekutuan Komanditer (CV)
Persekutuan Firma, Perusahaan Perorangan
3.Merk (milik sendiri/lisensi)
4. a. Alamat Perusahaan :
Jalan/Lorong dan Nomor R"I' dan RW
Kclurahan/I)esa
Kabupatcn/Kotamadya
I'ropinsi

b. Locasi Perusahaan (bila perusahaan

berada di Pusat Pertokoan/Pembelanjaan/
Perkantoran, Jelaskan lantai dan ruangan).

c.

Nomor Telepon /
Fax
d. Status Tempat
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

(Milik sendiri /
sewa/kontrak/cara lain *)

III. Identitas Pemilik/Direktur Utama /

Penanggung Jawab perusahaan

1.
2.

Nama Lengkap

3.

Alamat Rumah/tempat tinggal (lampirkan foto copy KTP)

Tempat/tanggal lahir
Nomor Telepon / Fax

4.
a.
b.

5.

Suami / Istri **)

Nama
Kewarganegaraan

IV. Legalitas Perusahaan:

1. Perusahaan berbentuk PT a. Akte Notaris
1)Nama Notaris
2) Nomor/tanggal Akte Notaris
(lampirkan Copy Akte Notaris)
3) Nomor, tanggal pengesahan Badan hukum
Dari Departemen Kehakiman
(lampirkan Copy SK Pengesahan) atau

4)Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (Lampirkan Copy) dan Copy Bukti Setor
Biaya Administrasi Pembayaran Proses Pengesahan Badan Hukum dan Departemen Kehakiman
Bagi PT yang belum berbadan hukum

b. Izin lain yang dimiliki

2. Perusahaan berbentuk Koperasi a. Akte Pendirian
1) Nomor / Tanggal Akte
2) Nomor/Tanggal Pengesahan dari
Instansi yang berwenang

b Izin lain yang dimiliki

3. Perusahaan berbentuk PT dan Koperasi
a. Akte Pendirian
1) Nomor / Tanggal Akte
2) Nomor/Tanggal Pengesahan dari
Pengadilan Negeri (apabila berbentuk
Perusahaan Persekutuan)

b. Izin lain yang di miliki

V. Modal disetor dan kekayaan bersih netto

Perusahaan seluruhnya tidak termasuk
Tanah dan bangunan tempat usaha

Rp.

VI. Kegiatan Usaha : **)

1. Kelembagaan
2. Bidang Usaha (sesuai KLUI)
KLLUI

3. Jenis barang/jasa dagangan utama

1.
2.
3.

VII. Hubungan dengan Bank :

1. Bank Dalam Negeri

1. a. Nama
b. Alamat
2. a. Nama
b. Alamat
3. a. Nama
b. Alamat

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

2. Bank Luar Negeri

1. a. Nama
b. Alamat
2. a. Nama
b. Alamat
3. a. Nama
b. Alamat

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

Demikian surat permohonan itu telah diisi /

dibuat dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari
temyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar,
maka kami bersedia dicabut SIUP Kecil / Menengah /
Besar-nya dan atau dituntut sesuai Peraturan Perundang
undangan yang berlaku.
..
Tanda Tangan
Pemilik/Penanggung Jawab
Perusahaan

Cap &
mater
ai

Penggunann Lembar SP-SIUP Kecil/Menengah/Besar :

1. Lembar Pertama : Pejabat Penerbit SIUP

2. Lembar Kedua
: Perusahaan yang bersangkutan
3. Lembar Ketiga
: KANWIL/KANDEP perindustrian dan Perdagangan
tempat kedudukan perusahaan
Catatan :

Coret yang tidak perlu

Apabila ruang pada Formuir tidak cukup,
Ditulis pada lembar dibaliknnya

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Alamat

: .
:.

Jabatan

: .

NPWP

: .

Jenis Usaha

: .

Nama Perusahaan

: .

Alatnat Perusahaan

: .

Dengan ini menyatakan bahwa apabila dikemudian hari perusahaan kami tcrnyata
menimbulkan dampak terhadap lingkungan, maka kami bersedia untuk melengkapi SITU / II0 dan atau persyaratan lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bila ternyata tidak dapat memenuhi persyaratan tersebut diatas, kami bersedia untuk dicabut
SIUP dan TDP-nya.
Demikian. surat pernyataan ini saya buat, dengan penuh tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Badung,
..
Saya tersebut diatas
Materai
RP. 6.000

SU RAT PERNYATAA N
KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama/ Direktur/ Pemilik
:

..
Alamat / Direktur / Pemilik
:

..

Nama Perusahaan
:

..
Alamat Perusahaan
:


..
Permohonan

: ..

Dengan ini menyatakan bahwa data / dokumen yang kami sampaikan adalah benar adanya,

apabila di kemudian hari data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
permasalahan, maka kami bersedia diberikan sanksi administrasi pidana / perdata sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab

Materai
Rp. 6.000

( .