Form-SIUP

Lampiran Nomor Tanggal

: Keputusan Menperindag RI : 289/MPP/ Kep/10/ 2001. : 5 Oktober 2001.

Pengesahan : Nomor : Tanggal :

( . )

Kepada Yth. : . . di SEMARANG

SURAT PERMINTAAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN KECIL / MENENGAH / BESAR * ( SP-SIUP KECIL / MENENGAH / BESAR ) * DIISI DENGAN HURUF CETAK
I. Maksud Permohonan Izin. **) 1. Memperoleh SIUP. 2. Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih. 3. Perubahan Pemilik. 4. Perubahan Kedudukan 5. Perubahan Nama Perusahaan. 6. Perubahan Bentuk Perusahaan. 7. Perubahan Kelembagaan.

II.

Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan : 2 Bentuk perusahaan : Perseroan Terbatas ( PT ) Badan Usaha Milik Negara ( BUMN ), Koperasi, Persekutuan Komanditer ( CV ), Persekutuan Firma, Perusahaan Perorangan. 3. Merk ( Milik sendiri / Lisensi ) 4. a. Alamat Perusahaan *) Jalan/lorong dan Nomor RT/RW Kelurahan / Desa / Kecamatan Kabupaten / Kotamadya Propinsi b. Lokasi Perusahaan ( Bila perusa- haan berada di Pusat Pertokoan / Perbelanjaan / Perkantoran jelaskan lantai dan ruang ) 5. c. Nomor Telepon d. Status Tempat Usaha Nomor Pokok Wajib Pajak .. ..

...

( Milik sendiri/sewa/kontrak/cara lain ).

III. Identitas Pemilik / Direktur Utama Penanggung Jawab Perusahaan 1. Nama Lengkap 2. Tempat tanggal lahir 3. Alamat rumah / tempat tinggal ( Lampirkan Foto Copy KTP ) 4. Nomor Telepon 5. Suami / Isteri *) a. Nama b. Kewarganegaraan IV Legalitas Perusahaan 1. a. Akte Notaris 1. Nama Notaris 2. Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan Copy Akte Notaris) 3. Nomor / tanggal Pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman (lampirkan copy akte pengesahan).

. . .

4. Data Akte Pendirian Perseroan No.: (lampirkan copy) dan copy bukti setor biaya administrasi pembayaran proses pengesahan badan hukum dari Departemen Kehakiman bagi PT yang belum berbadan hukum. b. Ijin yang dimiliki 2. Perusahaan berbentuk Koperasi a. Akte Pendirian 1. Nomor / Tanggal Akte 2. Nomor / Tanggal pengesahan diri Instansi yang berwenang. b. Ijin yang dimiliki 3. Perusahaan selai berbentuk PT dan Koperasi. Akte Pendirian 1. Nama Notaris 2. Nomor / Tanggal Akte 3. Nomor / Tanggal Pengesahan dari Pengadilan Negeri ( apabila berbentuk Perusahaan Persekutuan ) V.

...

.. .. .. .. ..

.. .. ..

Modal yang disetor dan kekayaan bersih Rp. (Netto) perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. .. . .. . .. . 1. .. 2. .. 3. .. 4. .. 5. .. 1. L. 2. P. ...

VI. Kegiatan Usaha **) 1. Kelembagaan 2. Bidang Usaha ( sesuai KLUI ) 3. Jenis barang/jasa dagangan utama

VII. Jumlah Tenaga Kerja VIII. Hubungan dengan Bank 1. Bank dalam Negeri

1. 2.

a. b

Nama Alamat

a. Nama b. Alamat a. b a. b Nama Alamat Nama Alamat

: : : : : : : :

2. Bank Luar Negeri

1. 2.

Demikian surat permintaan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SIUP Kecil / Menengah / Besar-nya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Semarang, Tanda tangan pemilik / penanggung Jawab Perusahaan Cap/Meterai Rp.6.000,Penggunaan SP-SIUP Kecil/Menengah/Besar 1. Lembar Pertama : Pejabat Penerbit SIUP. 2. Lembar Kedua : Perusahaan yang bersangkutan. 3. Lemabr Ketiga : KAKANWIL/KANDEP Perindustrian dan Perdagangan tempat kedudukan berusaha. Catatan : * Coret yang tidak perlu. ** Apabila ruang pada formulir tidak cukup ditulis pada lembar sebaliknya.

Form-Agenda-SIUP

BUKTI PENERIMAAN PERMOHONAN PELAYANAN PERIJINAN, SURAT KETERANGAN/ REKOMENDASI KANTOR PELAYANAN TERPADU ( KPT ) KOTA SEMARANG

Lampiran Persyaratan : A. PERUSAHAAN YANG BERBENTUK BADAN HUKUM : 1. 2. Surat Permohonan ( Form-SIUP ) Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan a. Foto copy Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Kehakiman bagi Perseroan Terbatas b. Foto copy Akta Notaris yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri bagi Perusahaan Persekutuan c. Foto copy Pendirian koperasi yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi berwenang bagi usaha yang berbentuk Koperasi. Foto copy NPWP Foto copy KTP Direktur/ Penanggung Jawab Surat Asli Keterangan Domisili Perusahaan dari Kelurahan Foto copy Surat Ijin dari Pemerintah Kota bagi kegiatan perdagangan yang dipersyaratkan berdasarkan ketentuan Undang-undang Gangguan (HO). Neraca Awal Perusahaan Foto copy Status Kepemilikan Tempat Usaha : : Ada/ Tidak Ada/ Tidak Rangkap : Rangkap :

3. 4. 5. 6.

: : : :

Ada/ Tidak Ada/ Tidak Ada/ Tidak Ada/ Tidak

Rangkap : Rangkap : Rangkap : Rangkap :

7. 8.

: :

Ada/ Tidak Ada/ Tidak

Rangkap : Rangkap :

B. PERUSAHAAN PERORANGAN : 1. 2. 3. Foto copy KTP Pemilik/ Penaggung Jawab Foto copy NPWP Foto copy Surat Ijin dari Pemerintah Kota bagi kegiatan perdagangan yang dipersyaratkan berdasarkan ketentuan Undang-undang Gangguan (HO Surat Asli Keterangan Domisili Perusahaan dari kelurahan Neraca Awal Perusahaan Foto copy Status Kepemilikan Tempat Usaha : : Ada/ Tidak Ada/ Tidak Rangkap : Rangkap :

4. 5. 6.

: : :

Ada/ Tidak Ada/ Tidak Ada/ Tidak

Rangkap : Rangkap : Rangkap :

Dinyatakan lengkap dan benar ( sesuai Check List Lampiran Persyaratan ) dan diberikan : Nomor Agenda Tanggal Agenda Tanggal SPM : : : Petugas

CATATAN : 1. Permohonan yang sudah jadi akan diberitahukan lewat pos atau Pemohon bisa menanyakan sekitar Tanggal SPM dengan identitas Nomor Agenda 2. . 3. . 4. .

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini kami 1. Nama Lengkap 2. Alamat rumah - Jalan dan nomor - Kelurahan - Kecamatan - Kota 3. Kewarganegaraan 4. A g a m a 5. Kawin / Tidak Kawin 6. Tempat, tanggal lahir 7. Susunan Keluarga - Isteri / Suami - Kewarganegaraan - Pekerjaan - Jumlah anak 8. Pendidikan 9. Pengalaman Pekerjaan
( Jelaskan juga kedudukan dalam Perusahaan yang dimintakan izin ). 10. Keterangan lain-lain

: .. : : .. : .. : .. : .. : .. : .. : .. : .. : : .. : .. : .. : .. : .. : ..

: .

Demikian daftar riwayat hidup ini kami buat dengan sebenarnya sebagai perlengkapan keterangan dalam pengajuan Permohonan Izin Usaha Perdangangan / Jasa

Semarang, Kami tersebut diatas,