LAMPIRAN XXXI PERATURAN KEPALA BKPM NOMOR : TAHUN 2009

TANGGAL

:

Bentuk Permohonan Mendapatkan API-P

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN
Kepada Yth. ................... ................... Nomor Tanggal Perihal : : :

Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir Terbatas (APIT) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A. IDENTITAS PERUSAHAAN Nama Perusahaan : 2. Alamat Kantor Pusat Perusahaan : 3. Nomor Telepon : 4. Nomor Faksimil : 5. No. Akta Notaris/Perubahan 6. No. Surat Pendaftaran/Izin Prinsip Penanaman Modal 7. No. Izin Usaha : 8. No. Tanda Daftar Perusahaan 9. NPWP Perusahaan : 10. NPWP Pengurus/Direksi Perusahaan 11. No. Surat Ket Domisili Kantor Pusat 12. Bidang Usaha :
1.

: :

: : :

B.

IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Identitas NPWP No. IMTA : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : …………………………………………………

jika keterangan-keterangan di atas ternyata tidak benar. cap perusahaan *) No.(…………………………………) Nama terang.000.. Prinsip Penanaman Modal/Surat 2. rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM. . …. Identitas NPWP No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. 6. Nama Alamat Rumah Jabatan No. rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan yang masih berlaku dari kantor kelurahan setempat/fotokopi perjanjian sewa /kontrak tempat berusaha. rekaman Pendaftaran/Izin Persetujuan yang dimiliki.. 4.20…… Materai Rp. IMTA 3.. Jabatan..………. Identitas NPWP No.2 2. rekaman Izin Usaha yang dimiliki. Identitas NPWP No. Nama .. IMTA : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… 3. IMTA 4. : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap diri pribadi maupun terhadap perusahaannya. tanda tangan. Nama Alamat Rumah Jabatan No. 3. IMTA hanya diperuntukkan bagi penanggung jawab yang berstatus WNA LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P BARU 1.…………….

Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masingmasing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3x4 rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) yang masih berlaku bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA) dan rekaman Kartu Tanda Penduduk bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 10. permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan.3 5. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. 9. rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). permohonan … 6. BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL KEPALA. 7. 11. 8. rekaman NPWP Perusahaan sesuai dengan domisili/rekaman NPWP pengurus/Direksi perusahaan. 10. Surat Kuasa (dari direksi) apabila penandatangan dokumen impor (kartu API-P) bukan direksi. GITA WIRJAWAN .