Kop surat

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol :

Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa sesuai dengan temuan BPK RI, LHP No. ………….., saya
menyatakan bersedia menindaklanjuti hasil rekomendasi BPK tersebut paling lambat pada
bulan ….. tahun 2021 *

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

**Tempat, xx – xxxxxxx - 2020

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI

6000

Nama Lengkap
NIP. ………..

Mengetahui,

Kepala BBWS / BWS, Direktur Pembina,

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. ……….. NIP. ………..