Lampiran : 1 (Satu) berkas Pekanbaru, Juli 2014

Kepada Yth.

Di –
JAKARTA
Perihal : Kelengkapan Berkas CPNS

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dimaksud dalam
rangkap 2 (dua) disertai lampiran, sebagai berikut :
1. Pasphoto ukuran 3 x 4 Cm (berwarna) sebanyak 6 (enam) lembar
2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang
3. Daftar Riwayat Hidup (sebagaimana format pada Lampiran I-D)
4. Surat pernyataan tenaga honorer (sebagaimana format pada Lampiran I-E)
5. Surat pernyataan dari atasan langsung (sebagaimana format pada Lampiran I-F)
6. Salinan sah surat keputusan tentang pengangkatan sebagai tenaga honorer atau pegawai
harian proyek mulai dari surat keputusan pertama sampai dengan terakhir yang telah dilegalisir.
7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter
8. Surat bebas narkoba dan hasil pemeriksaan laboratorium
9. Kartu Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning dari Kementerian Tenaga Kerja
10. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK)
11. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer (sebagaimana format pada
Lampiran I-G)
12. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian (sebagaimana
format pada Lampiran I-H)
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( .......................... )
 Lampiran I-B

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

PEJABAT YANG
MENGELUARKAN
JENJANG PEJABAT YANG MENGESAHKAN /
NO PENDIDIKAN DAN MENAN MELEGALISIR FOTO COPY
DATANGANI JAZAH
ASLI
1 2 3 4

1 SD, SLTP, SMU, Kepala Sekolah yang Kepala Sekolah yang bersangkutan, Kabag /
SMK dan yang bersangkutan Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan
setingkat berkompeten pada Dinas Pendidikan dan
Kantor Depag Kabupaten/Kota

2 Universitas / Rektor dan Dekan Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang

Institut Akademik

3 Sekolah Tinggi Ketua dan Pembantu Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik

Ketua Bidang
Akademik

4 Akademi dan Direktur dan Pembantu Direktur/Pembantu Direktur Bidang

Politeknik Direktur Bidang Akademik
Akademik

5 PTS Agama Pimpinan Kopertis Pejabat yang berwenang dan berkompeten

Islam pada Kopertis

6 PTS Agama Ketua/Direktur Urusan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan

Hindu / Budha / dan Direktur Bimas pada Kanwil Agama/Kakandep Agama
Kristen / Katholik Urusan Agama yang Kabupaten/Kota dan Direktur / Sekretaris
bersangkutan Ditjen Bimas yang bersangkutan

7 Sekolah/Akademi Pimpinan Sekolah/ Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi

/PT. Kedinasan Akademi / PT. atau PT yang bersangkutan, Ka.
Kedinasan yang Pusdiklat/Kabid yang berkompeten.
bersang kutan
 Lampiran I-C

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN

MENGESAHKAN
SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/ YANG
HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

PEJABAT YANG
MENGELUARKAN
JENJANG PEJABAT YANG MENGESAHKAN /
NO DAN MENAN
PENDIDIKAN MELEGALISIR FOTO COPY
DATANGANI JAZAH
ASLI
1 2 3 4

1 SD, SLTP, SMU, Kepala Sekolah yang Kabag / Kabid / Kasubdin yang
SMK dan yang bersangkutan berkompeten atau yang setingkat pada
setingkat Dinas Pendidikan dan Kantor Depag
Kabupaten/Kota

2 Universitas / Pimpinan Universitas / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik

Institut Institut yang bersang
kutan

3 Sekolah Tinggi Pimpinan Sekolah Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik

Tinggi yang bersang
kutan

4 Akademi dan Pimpinan Akademi dan Direktur / Pembantu Direktur Bidang

Politeknik Politeknik yang ber Akademik
sangkutan

5 PTS Agama Rektor/Ketua/Direktur/ Pejabat yang berwenang dan berkompeten

Islam Dekan pada Kopertis

6 PTS Agama Rektor/Dekan/Ketua/ Kabid Bimas Agama yang bersangkutan

Hindu / Budha / Direktur Bimas/Urusan pada Kanwil Agama Kakandep Agama
Kristen / Katholik Agama yang bersang Kabupaten / Kota dan Direktur / Sekretaris
kutan Ditjen Bimas yang bersangkutan

7 Sekolah/Akademi Pimpinan Sekolah/ Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi

/PT. Kedinasan Akademi / PT. atau PT yang bersangkutan, Ka.
Kedinasan yang Pusdiklat/Kabid yang berkompeten.
bersang kutan
 Lampiran I-D

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam
Putih
3 x 4 Cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 N.I.P
3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Status perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (Cm)
b. Berat badan (Kg)
c. Rambut
Keterangan
9 d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10 Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

STTB/TAN
DA NAMA KEP.
NAMA
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/ TEMPAT SEKOLAH/ DIREKTUR/
PENDIDIKAN
IJAZAH DEKAN/ PROMOTOR
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

D.III / AKA
6
DEMI

7 D.IV

8 S.1

9 S.2

10 S.3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri

LAMANYA/ IJAZAH/
TGL/BLN/ TANDA
NO NAMA KURSUS/LATIHAN THN/ S/D LULUS/ TEMPAT KETERANGAN
TGL/BLN/ SKET
THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL. SURAT KEPUTUSAN PERATUR

BERLA
RUANG GAJI AN YANG
NO PANGKAT KU
PENG POKOK DIJADI KAN
TMT PEJA
GAJIAN NOMOR TGL DASAR
BAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan / pekerjaan

GOL.
MULAI SURAT KEPUTUSAN
JABATAN RUANG GAJI
NO DAN
PEKERJAAN PENGGA POKOK
SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGAL
JIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

NO
LANCANA PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 PENGHARGAAN
2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1.

2. Anak
JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLA
NO NAMA KETERANGA
KELAMIN LAHIR LAHIR H/
N
1 2 3 4 5 PEKERJ
6 7
1.

2.

3.

3. Bapak dan Ibu Kandung

TGL. LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
1.

2.

4. Bapak dan Ibu Mertua

TGL. LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
1.

2.

5. Saudara Kandung
JENIS TGL. LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN UMUR
1 2 3 4 5 6
1.

2.
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM
NAMA NAMA PIMPINAN
NO DALAM THN S/D TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI
ORGANISASI THN
1 2 3 4 5 6
- - - - - -

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN DALAM
NAMA NAMA PIMPINAN
NO DALAM THN S/D TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI
ORGANISASI THN
1 2 3 4 5 6
- - - - - -

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DALAM
NAMA NAMA PIMPINAN
NO DALAM THN S/D TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI
ORGANISASI THN
1 2 3 4 5 6
- - - - - -
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu :

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

PEKANBARU, ............
YANG MEMBUAT

( ...................................)
PERHATIAN :
1. Daftar Riwayat Hidup harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok
dan tinta hitam;
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf;
3. Kolom yang kosong diberi tanda “ – “.
 Lampiran I-E
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………., …………..................... 2014

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(…………………………………….)
 Lampiran I-F

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk Pegawai :
Pangkat / Gol. Ruang :
J a b a t a n *) :
Unit Organisasi :
Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal ……………………. sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan serenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

……………….., …………....................... 2014

Disahkan
Kebenarannya oleh, Yang membuat pernyataan,
………………………………. **) …………………………….. *)

( _) ( _)
NIP ………………….. NIP …………….….

*) Jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud

**) Nama Jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, serendah-rendahnya
pejabat struktural eselon II.
 Lampiran I-G

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :

Formasi Jabatan :
Instansi :

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran
data yang saya gunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.

Pekanbaru, 15 J u l i 2014

Yang membuat pernyataan,

()
 Lampiran I-I

CEK LIST
BERKAS USUL PENGANGKATAN
TENAGA HONORER YANG MEMENUHI KREITERIA/LULUS SEBAGAI CALON
PNS FORMASI TAHUN 2014
NAMA :
LAHIR :
PENDIDIKAN :
UNIT KERJA / UNOR :
TELEPON / HP :

KELENGKAPAN
NO DATA PENDUKUNG KETERANGAN
ADA TDK ADA
1 2 3 4 5
1 Pas photo ukuran 3 x 4 Cm (6 Lbr)
2 Surat Lamaran
3 Fotocopy ijazah dilegalisir
Transkrip nilai dilegalisir (untuk
4
DIII/Sarmud dan DIV/S-1)
5 Daftar Riwayat Hidup (DRH)
6 Surat Pernyataan Ybs
Surat pernyataan melaksanakan tugas
7
dan integritas tinggi
SK Pengangkatan sebagai Tenaga
8
Honorer
DIPA (Daftar Isian Pelaksanaan
9 Khusus K1
Anggaran
SP2D (Surat Perintah Pencairan
10
Dana)
11 SPM (Surat Perintah Membayar)
12 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Surat Keterangan Sehat Jasmani dan
13
Rohani
Surat Keterangan Tidak Mengguna-
14 kan Narkotika
Kartu Pencaker/Kartu kuning dari
15
Kementerian Tenaga Kerja
Surat Pernyataan Tanggung Jawab
16 Khusus K2
Mutlak Tenaga Honorer
Surat Pernyataan Tanggung Jawab
17 Khusus K2
Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian
CATATAN : Berkas agar disusun urut sebagaimana tersebut di atas.

……………………., ...................... 2014

PETUGAS PEMBERKASAN,

( _)
NIP