-1-

Contoh Formulir Daftar Riwayat Hidup Pemohon (Form 7/F07)

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

IDENTITAS DIRI

Nama : Riska Nola Yolanda

Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap 23 November 1999

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Institusi Tempat Bekerja : SDN Bojongsari 03

Jabatan : Guru kelas

Status Pekerjaan : pegawai tetap pegawai honorer

pegawai negeri sipil lainnya…………….

Alamat Tempat Bekerja : SDN Bojongsari 03 Jl.Karang Kambang No.1 Bojongsari

Kedungreja Cilacap

Telp./Faks. :

Alamat Rumah : Dusun Cikuya, Desa Kamulyan Rt 003 Rw 005 kec

Bantarsari Kab. Cilacap

Telp./HP : 081548111656

Alamat e-mail : riskanolay@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jurusan/
NO Nama Sekolah1 Tahun Lulus Program Studi

1 SMA NEGERI 1 BANTARSARI 2017 IPS

2 STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH 2021 S1 KEPERAWATAN

CILACAP

1
Hanya diisi pendidikan menengah dan pendidikan tinggi
 -2-

PELATIHAN PROFESIONAL

Nama Pelatihan (dalam/luar negeri) dan

Tahun disebutkan uraian materinya
Penyelenggara Jangka waktu

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Status keikutsertaan:
Tahun Judul Seminar/lokakarya/simposium Penyelenggara Panitia/
peserta/pembicara
 -3-

PENGHARGAAN/PIAGAM

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi Penghargaan

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang keanggotaan

 -4-

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari
urutan paling akhir (terkini).

Periode Bekerja Posisi/

No Nama dan Alamat Institusi/Perusahaan Uraian Tugas utama pada posisi pekerjaan tersebut
(Tgl/bln/th) jabatan 2

SDVVSD
1 NEGERI BOJONGSARI 03 1 Agustus 2021 Guru Kelas 1.Menyusun Silabus

2.Menyusun RPP

3. Menyajikan RPP

4.Mengevaluasi

5.Menganalisis

6.Menindaklanjuti

2
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
 -1-

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) ini adalah
sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab atasseluruh data dalam formulir inidan apabila
dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya
bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan,
saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

10 Juli 2023

Mengetahui Yang Menyatakan,

Atasan langsung3

Jaenun,S.Pd.SD. Riska Nola Yolanda

NIP:19650819199307001

3
Untuk Calon yang pada saat melamar masih menjadi Pegawai Tetap pada Perusahaan