-1-

√Contoh Formulir Daftar Riwayat Hidup Pemohon (Form 7/F07)

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

IDENTITAS DIRI

Nama : Astri Yudha Gusman

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandar Jaya, 08 Mei 1990

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Institusi Tempat Bekerja : SD Negeri 1 Bandar Sakti

Jabatan : Guru

Status Pekerjaan : pegawai tetap √ pegawai honorer

pegawai negeri sipil lainnya…………….

Alamat Tempat Bekerja : Bandar Sakti

Telp./Faks. :

Alamat Rumah : Bandar Sakti

Telp./HP : 0895323180699

Alamat e-mail : yudhagusman08@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jurusan/
NO Nama Sekolah1 Tahun Lulus Program Studi

1. SD NEGERI 2 YUKUM JAYA 2002 -

2. SMP NEGERI 2 PONCOWATI 2005 -

3. SMA NEGERI 1 WAY PENGUBUAN 2008 IPA

4. PERGURUAN TINGGI DCC LAMPUNG 2013 AMIK

PELATIHAN PROFESIONAL
1
Hanya diisi pendidikan menengah dan pendidikan tinggi
 -2-

Nama Pelatihan(dalam/luar negeri) dan

Tahun Penyelenggara Jangka waktu
disebutkan uraian materinya

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Status keikutsertaan:
Tahun Judul Seminar/lokakarya/simposium Penyelenggara Panitia/
peserta/pembicara

PENGHARGAAN/PIAGAM
 -3-

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi Penghargaan

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang keanggotaan

 -4-

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari
urutan paling akhir (terkini).

Nama dan Alamat Periode Bekerja Posisi/

No Uraian Tugas utama pada posisi pekerjaan tersebut
Institusi/Perusahaan (Tgl/bln/th) jabatan 2

1. SDN 1 Bandar Sakti 09 Juli 2012 Guru

2
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
 -1-

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) ini adalah
sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab atasseluruh data dalam formulir inidan apabila
dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya
bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan,
saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Bandar Sakti, 23 Agustus 2023

Mengetahui Yang Menyatakan,

Atasan langsung3

IDA ERNI WAHYUNI,S.Pd.SD ASTRI YUDHA GUSMAN

3
Untuk Calon yang pada saat melamar masih menjadi Pegawai Tetap pada Perusahaan