FORMULIR LAMARAN

APPLICATION FOR EMPLOYMENT

Catatan :
Mohon menjawab semua pertanyaan. Bila perlu lanjutkan pada lajur yang disediakan. Kami sungguh
menghargai atas ketertarikan Anda kepada perusahaan kami dan kami tertarik dengan kualifikasi Anda.
Dengan latar belakang Anda yang jelas akan membantu kami menentukan posisi yang terbaik yang sesuai
dengan kualifikasi Anda dan memungkinkan anda berkembang di masa depan.
Note:
Please answer all questions. For additional space use column specified. We deeply appreciate your
interest in our organization and assure you that we are sincerely interested in your qualifications. A clear
understanding of your background and work history will help us in orienting you to the position that best
meets your qualifications and may assist us in possible future development.
DATA PRIBADI
PERSONAL DATA
Nama Lengkap / Nama Panggilan : Marlina Teniwut / Marlin
1
Full Name / Nick Name
Jenis Kelamin : Perempuan
2
Sex
Tempat & Tanggal Lahir : Langgur, 23 Oktober 1997
3
Place & Date of Birth
Alamat : Asrama KODIM 1503 Maluku Tenggara
4
Address
Telepon / Phone : 081292843156
5
HP / Mobile
E-Mail : teniwut48@gmail.com
6
E-Mail
Kewarganegaraan : Indonesia
7
Nationality
ID No. (KTP/SIM) / Berlaku s/d : 8102016310970007
8
Identity Card No. / Valid To
No. NPWP : 604026666941000
9
NPWP Number
No. BPJS Tenaga Kerja :
10 00171245698
BPJS Tenaga Kerja Number
Status : Belum menikah
11 Marital Status
Agama : Katholik
12
Religion
Golongan Darah : O
13
Blood Type
Tinggi dan berat badan : 160 cm dan 55 kg
14
Height and weight
Hobby : Bernyanyi, menggambar, berenang
15
Hobby
* Lingkari yang benar / Please sign the correct one

1|Page-rev 1-FHR010
DATA KELUARGA
FAMILY DATA Saya anak ke 2 dari 5 bersaudara.

Hubungan Nama L/P Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan

Relation Name M/F Place/Date of Birth Education Profession
Ayah Maximus Teniwut L Dobo, 19-05-1965 SMA PNS
Father
Ibu Monika Watratan P Makassar 03-05-1969 SPG Guru
Mother
Ayah Mertua
Father In law
Ibu Mertua
Mother in law
Saudara
Brother/Sister
1 Fransiska Teniwut P Debut, 11-06-1994 SMA Honorer
2 Andreas Teniwut L Langgur 20-07-2000 Mahasiswa -
3 Elisabth Teniwut P Langgur, 01-12-2003 SMA -
4 Fortunata Teniwut P Langgur, 23-05-2006 SMA -
Suami / Istri
Spouse
Anak /Children

1
2
3
4

PENGUASAAN BAHASA (Diisi dengan tanda X pada kolom predikat / Please mark the correct one)
LANGUAGE F=Fair ; G=Good ; V=Very Good ; E=Excellent

PENDIDIKAN FORMAL
EDUCATION BACKGROUND
NAMA SEKOLAH FAKULTAS/JURUSAN KOTA TAHUN IPK KETERANGAN
JENJANG
SCHOOL NAME MAJOR LOCATION YEAR GPA REMARKS
NK Mathias III Langgur 2009 Lulus
SD
langgur A
SLTP Budhi Mulia Langgur Langgur 2012 Lulus
Sanata Karya Langgur 2015 Lulus
SLTA
Langgur
D1

D2
D3
Institut Teknologi S1 Teknik Geologi Yogyakarta 2021 3.20 Lulus
S1
Nasional Yogyakarta
S2
S3

PENDIDIKAN NON FORMAL / PELATIHAN

TRAINING HISTORY
2|Page-rev 1-FHR010
JENIS PELATIHAN PENYELENGGARA TEMPAT TANGGAL MULAI-SELESAI KETERANGAN
COURSES TYPE PROVIDER LOCATION STARTING-ENDING DATE REMARKS
Geocamp Georesearch Gunungkidul, 17-06-2017 – 02-08-2017
Indonesia Yogyakarta

RIWAYAT ORGANISASI
ACTIVITIES
NAMA ORGANISASI TAHUN TEMPAT JABATAN
ORGANIZATION YEAR LOCATION POSITION
Himpunan Mahasiswa 2015-2021 Intitut Teknologi Nasional Anggota Divisi Pribumi
Teknik Geologi “BUMI” Yogyakarta
Perhimpunan Mahasiswa 2015-2021 Yogyakarta Anggota
Teknik Geologi Indonesia

HASIL KARYA DALAM BENTUK TULISAN (Skripsi, Karya Tulis, Artikel, Cerpen, Buku, dll)
ACADEMIC WRITING/PUBLISHED WORK (Thesis, Papers, Articles, Short Story, Books, etc)
1. GEOLOGI DAN ANALISIS POROSITAS, PERMEABILITAS SATUAN
KALKARENIT LEDOK SEBAGAI RESERVOIR MINYAK BUMI
DAERAH BACEM DAN SEKITARNYA, KECAMATAN BANJAREJO,
KABUPATEN BLORA, PROVINSI JAWA TENGAH
2.
3.
4.
5.

Sebutkan kepandaian dan keterampilan Anda tanpa diploma!

Please mention your skill and competencies!
1.
Bernyanyi, Menggambar, mudah beradaptasi pada lingkungan baru

Sebutkan prestasi/penghargaan yang pernah diperoleh!

Please mention your accomplishment/achievements ?
2.
-

Apa yang Anda rasakan sebagai kelemahan Anda?

3. Please mention your weakness?
Saya orangnya pelupa sehingga saya sering membuat catatan di notes hp sebagai pengingat bagi saya

Pernahkan Anda menderita sakit keras? Jika ada, kapan?

Have you ever had any serious illnesses? If yes, when?
4.
-

3|Page-rev 1-FHR010
PENGALAMAN KERJA
PREVIOUS EMPLOYMENT
ALASAN KELUAR GAJI TERAKHIR
PERUSAHAAN ALAMAT JABATAN PERIODE
REASON FOR LAST SALARY
EMPLOYER ADDRESS POSITION JOINED-LEFT
LEAVING
SMK Mitra Karya Langgur Staf Pengajar Januari-Juli Tidak terikat Bulan Februari
Langgur jurusan kontrak, dan Rp.700.000
geologi hanya diminta
pertambangan sampai mendapat
dan kerja yang sesuai
perminyakan maka dari itu
saya melamar di
institusi sesuai
keahlian saya.

Gambarkan posisi terakhir Anda dalam struktur organisasi, termasuk atasan dan bawahan Anda!
Please draw your position within organization structure on your latest job including your superior and
subordinate!
Struktur organisasi pada sekolah saya kerja dipimpin oleh ketua Yayasan, kemudian kepala sekolah,
dibawahnya yaitu bendahara dan tata usaha, selanjutnya dibawahnya adalah wakasek, kemudian
dibawahnya terdapat ketua program studi, kemudian dibawahnya terdapat ketua lab, selanjutnya dibawahnya
lagi terdapat dewan guru yang mana merupakan posisi saya dan terakhir adalah siswa.

Jelaskan tugas dan tanggung jawab di posisi sekarang?

Please describe your job and responsibility of your latest position!
Mengajar mata pelajaran yang saya ampu pada jurusan geologi pertambangan

Jenis pekerjaan apa yang Anda sukai ? Mengapa ?

What kind of job do you like ? Why ?
Saya sangat ingin dan punya mimpi bekerja di industri pertambangan sebagai seorang geologist karena
kerja di lapangan merupakan hal yang menantang dan juga menyenangkan. Ketika melihat singkapan batuan
yang sangat bagus, saya memperoleh kepuasan tersendiri. Selain itu menjadi geologist sesuai dengan
jurusan yang saya ambil saat kuliah dan saya ingin menerapkan keterampilan yang saya punya yang bisa
berguna bagi perusahaan.

Jenis pekerjaan apa yang Anda tidak sukai ? Mengapa ?

What kind of job do you dislike ? Why ?
Tidak ada pekerjaan yang betul-betul tidak saya sukai. Saya selalu berusaha menikmati apa yang saya

4|Page-rev 1-FHR010
kerjakan dan ingin berikan yang terbaik yang saya bisa.

Pengalaman kerja apakah yang paling berharga bagi Anda dari jabatan yang lampau ?
What valuable experience did your previous job provide you ?
Semua pengalaman berharga bagi saya dan membentuk pribadi saya saat ini. Pengalaman sebelumnya
menjadi tenaga pengajar sangat berharga karena membuat saya belajar lagi dan meriview kembali apa yang
sudah saya dapat semasa kuliah dan membuat saya menjadi lebih percaya diri.

Berikan penjelasan singkat mengapa Anda tertarik melamar di perusahaan ini

Please state the reason why are you interested in applying in our company ?
Karena perusahaan ini merupakan perusahaan yang besar dan sesuai keahlian yg saya mimliki. Saya yakin
kedepannya perusahaan ini akan semakin berkembang sehingga karir saya akan terjamin di perusahaan ini.

Tambahkan sesuatu yang menurut pertimbangan Anda penting dan dapat membantu kami dalam
menilai kecakapan Anda atas jabatan yang Anda lamar!
Add any facts here which you consider important and helpful to us in assessing your suitability for the
appointment you have applied for!
Saya pernah mengikuti geocamp yang diadakan georesearch Indonesia yang di dalamnya belajar seputar
geologi dan melakukan mapping, selain itu dari pengalaman mapping selama kuliah saya sudah memiliki
ketrampilan sebagai seorang geologist

Mengapa perusahaan kami harus mempertimbangkan Anda ? Apa konstribusi Anda untuk AKP?
Why should we hire you ? What can you contribute to our company ?
Karena saya mempunya disiplin ilmu yang berguna bagi pekerjaan ini serta kemahiran dalam hal tertentu
terkait dengan posisi ini.
Kontribusi saya bagi perusahaan yaitu bekerja keras sehingga membuat perusahaan lebih maju, jujur dan
disiplin, meningkatkan produktivitas perusahaan, mampu membangun tim yang baik serta loyal dan punya
semangat yang tinggi.

Sesuai dengan pendidikan dan pengalaman Anda, apa yang Anda harapkan dengan pekerjaan Anda
According to your education and experiences, what do you expect from your future job ?
Saya harap agar saya diberikan kesempatan mengembangkan skill yang saya miliki dan juga agar karir saya
bisa lebih baik di perusahaan ini.

Apakah Anda pernah diberhentikan atau diminta untuk mengundurkan diri ? Apabila Ya oleh siapa
dan kapan ?
Have you ever been dismissed or asked to leave your job ? If yes, by whom and when ?
Belum pernah

Apakah Anda pernah melamar atau bekerja untuk perusahaan ini atau grupnya?
Apabila Ya, dimana dan kapan ?
Have you ever applied or to work for this company or group?
If Yes, where and when ?
5|Page-rev 1-FHR010
Belum pernah

Apakah Anda mempunyai keluarga atau kawan yang bekerja dalam perusahaan ini ?
Apabila Ya, Cantumkan nama, jabatannya dan hubungan Anda !
Have you any relatives or friends working in this company ?
If Yes, Please state the name, position and you relatives !
Tidak

Apa rencana Anda untuk 3-5 tahun mendatang ? Bagaimana Anda mewujudkan rencana Anda ?
What are your plans in the 3-5 years to come ? How are you going to realize your plan?
Saya berminat menjadi geologist tetap atau kontrak dalam jangka waktu panjang di perusahaan ini dan
menjadi seorang geologist yang handal di lapangan, untuk itu saya akan berikan semua yang terbaik yang
saya miliki dan akan terus belajar untuk bisa lebih maju dan bisa diandalkan.

Bolehkah kami menghubungi Perusahaan yang mempekerjakan Anda sekarang ? Ya/Tidak *

May we contact your present employer ?

List Person, who can provide information about your qualification and/or employment
History

No Name Address/Phone Title Relation

number
1 Yohana Damiana 081344282245 A.Md.Kep Rekan kerja
Rahawarin
2
3
4

Bersediakah Anda bila diperlukan bekerja di luar hari/jam kerja yang sudah ditentukan ? Ya/Tidak *
Would you be willing to work outside the regular work time ?

Apabila dalam masa kontrak/training Anda melanggar ketentuan perusahaan dan tidak Ya/Tidak *
memenuhi kinerja/prestasi yang ditentukan, bersediakah Anda diberhentikan tanpa
pesangon ?
If in your contract period, you have been found to violate company rules and regulations of fails
to meet the set performance, would you be willing to be dismissed without any further
compensation ?

Apabila kemudian Anda ingin berhenti dari perusahaan ini, bersediakah Anda Ya/Tidak *
memberitahukan Secara tertulis sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan dimuka (UU No 13
tahun 2003)
If you plan to resign from the company, would you be willing to submit a written letter of
resignation at least 1 month in advance ? (UU No 13 tahun 2003)

Apabila Anda diterima, bersediakah Anda mentaati segala peraturan dan ketentuan yang Ya/Tidak *
berlaku di perusahaan ini ?
If you are accepted, would you be willing to abide the all rules and regulations of this company ?

Berapa gaji dan fasilitas/benefit yang Anda terima saat ini ? -

6|Page-rev 1-FHR010
State current amount of salary and benefit?

Berapa gaji fasilitas/benefit yang Anda harapkan ? Saya yakin

perusahaan ini
memiliki sistem
yang baik dalam
penggajian
karyawan,
namun apabila
ditanya saya
ingin digaji
dengan kisaran
6-7jt per bulan
State amount of salary and benefit expected ?

Sebutkan minimal 2 orang dan nomor telepon rumahnya jika anda Monika Watratan
mengalami kondisi darurat ? ( 082107782353)
Maximus
Teniwut
(085343780570)
Please state, minimal 2 person within phone number, if you are on a emergency
condition?

Saya bersedia menjamin bahwa semua yang saya tulis di surat keterangan lamaran ini adalah benar
dan lengkap. Apabila tidak benar, saya bersedia diberhentikan tanpa pesangon jika saya diterima
bekerja.
I State that all facts in this application letter are true and complete. In case, then they are false, I
am willing to be discharge without any additional compensation other than for the work completed.

_____ Langgur, 28 Juli 2022______

‘
( Marlina Teniwut, S.T )
*Lingkari yang benar / Please sign the correct one Tanda tangan dan Nama Jelas
Please sign and write your full name

7|Page-rev 1-FHR010