KANTOR: Jl. A. Urip Sumohardjo No.

3,
Panakukang, Makassar
Telp. 0411-420695, Fax. 0411-456904

FORMULIR DATA DIRI PESERTA MAGANG

Petunjuk :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama dan isilah dengan huruf cetak.
2. Berikan keterangan yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan bila keterangan yang dituliskan
tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka perusahaan dapat memutuskan hubungan kerja
maupun menuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

JURUSAN : TEKNIK PERTAMBANGAN

A. IDENTITAS
Nama lengkap : Kismu Rahma A/ perempuan
Tempat /Tanggal lahir : Ujung Pandang, 23 Desember 1999
Alamat asal : Beroanging
Telp 085394522582
Alamat saat ini : Beroanging
Telp 085394522582 Hp 085394522582
Agama : Islam Suku : Makassar
Tinggi/Berat badan : 155 cm / 45 kg
No. KTP / Kota :7371146306990006 / Kota Makassar
SIM C / A / B1 *) : SIM C Golongan Darah : A
Kontak darurat : 085257203349
Telp 085257203349

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Status pernikahan : Single
Susunan Keluarga :
Ayah Ibu
Nama M ABBAS SUGIATI
Usia 53 Tahun 53 Tahun
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Karyawan Swaswa IRT
Alamat Beroanging Beroanging
 KANTOR: Jl. A. Urip Sumohardjo No. 3,
Panakukang, Makassar
Telp. 0411-420695, Fax. 0411-456904

Saudara Kandung (termasuk diri Anda)

Nama Usia L/P Pendidikan Pekerjaan
Rustam Efendi 32 L SMA Karyawan Swasta
Irma Yunita 28 P S1 IRT
Ayu Suraya A 25 P S1 Karyawan Swasta
Kismu Rahma A 23 P S1 Belum Bekerja

Suami / Istri dan anak kandung

Nama Tempat/Tgl lahir Pendidikan
Suami/Istri - - -
Anak pertama - - -
Anak kedua - - -
Anak ketiga - - -
Anak keempat - - -
Anak kelima - - -

Apakah saat ini Saudara mempunyai tanggungan selain anak dan istri ?
[ ] Ya. sebutkan : ……………………………………………................. [] Tidak
bentuk tanggungan : ………………………………………………………………………………………

Rumah yang Saudara tempati :

[ ] Rumah pribadi [] Rumah orang tua/mertua
[ ] Rumah sewa / kontrak [ ] Rumah Dinas

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
Dasar dan Menengah
Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Lulus / Tidak
1 SD Inpres Pagandongan 1 Makassar 2011 lulus
2 SMP Negeri 09 Makassar Makassar 2014 lulus
3 SMA Negeri 15 Makassar Makassar 2017 lulus

Akademi dan Perguruan Tinggi

Nama Perguruan Tinggi Fakultas Kota Tahun Lulus IPK
1. Universitas Muslim Indonesia F. Teknologi Industri Makassar 2022 1,51
2.
3.

Alasan memilih jurusan pada Perguruan Tinggi : Sebagai peluang untuk masa depan.

Tuliskan judul karya tulis ilmiah / skripsi / thesis *) : Analisis perbandingan pencampuran bijih nikel
high grade limonit dan low grade saprolite untuk memenuhi permintaan pasar.
 KANTOR: Jl. A. Urip Sumohardjo No. 3,
Panakukang, Makassar
Telp. 0411-420695, Fax. 0411-456904

Kursus / Training / Seminar

Topik Penyelenggara Tahun Keterangan
Manajemen tingkat getaran tanah Perhapi universitas 2022
(ground vibration level) sriwijaya

Penguasaan bahasa asing ( Beri tanda  ) :

Tertulis Lisan
Bahasa
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Indonesia  
Bahasa Inggris  

D. RIWAYAT PENGALAMAN PEKERJAAN / MAGANG

Perusahaan I Perusahaan II Perusahaan III
Nama Perusahaan PT Mandiri Mineral Perkasa
Jenis Usaha Pertambangan
Lokasi Langgikima, konawe utara,
Sulawesi tenggara
Posisi/Jabatan Magang
Gaji -
Tunjangan -
Tanggal mulai bekerja 10 September 2021
Tanggal akhir bekerja 10 November 2021
Alasan pindah -

Sebutkan tugas dan tanggung jawab utama serta gambarkan struktur organisasi di
perusahaan terakhir Saudara bekerja :

Tugas dan Tanggung Jawab Utama Struktur Organisasi

- -
 KANTOR: Jl. A. Urip Sumohardjo No. 3,
Panakukang, Makassar
Telp. 0411-420695, Fax. 0411-456904

E. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

Mengapa Saudara berminat untuk bekerja di perusahaan kami ?
alasan saya untuk bergabung di perusahaan Tiran Group karena terkenal dengan lingkungan yang
nyaman dan baik karena saya yakin lingkungan yang nyaman dan baik dapat memengaruhui kinerja
saya dalam bekerja.

Mengapa Saudara ingin bekerja pada jabatan yang Saudara lamar ? saya ingin berkarir dalam
bidang ini karena sesuai dengan keahlian saya.

Apa yang Saudara ketahui tentang jabatan tersebut ? berdasarkan pemahaman saya quality
control atau QC adalah proses yang dilakukan untuk memeriksa, menguji, mengukur, dan
memastikan apakah produk yang dibuat sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan perusahaan
dalam bisnis.

Tunjangan / fasilitas lain yang Saudara harapkan : tunjangan Kesehatan dan keselamatan kerja,
tunjangan fasilitas transportasi dan tempat tinggal.

Bersediakah Saudara bertugas ke luar kota : [] Ya [ ] Tidak

Sebutkan nama kota / daerah dimana Saudara bersedia di tempatkan : Makassar

Sebutkan macam pekerjaan / jabatan yang sesuai dengan cita-cita Saudara : di bidang quality control.
Sebutkan macam pekerjaan yang tidak disukai : saya kurang menyukai bekerja dalam tim yang para
anggotanya tidak dapat bersikap profesional, karena saya lebih suka bekerja dengan sebuah tim yang
kompak.

Kapan Saudara dapat mulai bekerja : secepatnya.

Sebutkan ketrampilan khusus yang dikuasai (mengetik, komputer, dll) : mengetik, komputer.
Sebutkan hobby / kegemaran Saudara : berolahraga.

F. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

Organisasi atau kegiatan ekstra yang pernah / masih diikuti :
Nama organisasi Jabatan Waktu keikutsertaan
Himpunan Mahasiswa Teknik Pertambangan Anggota 2020-2021
 KANTOR: Jl. A. Urip Sumohardjo No. 3,
Panakukang, Makassar
Telp. 0411-420695, Fax. 0411-456904

Apakah Saudara pernah menderita sakit keras / lama sembuh ? [ ] Ya [] Tidak
Bila ya, kapan dan sebutkan nama penyakitnya : …………………………………………………………..
………………………………………………………………….…………………………………………..……..
Gangguan jasmani yang secara tetap mengganggu : Tidak ada

Apakah Saudara pernah melamar di perusahaan kami sebelumnya ? jika Ya, kapan dan untuk jabatan
Apa ? Belum pernah

Selain ke perusahaan kami, ke perusahaan mana lagi Saudara melamar pekerjaan saat ini ? sebagai
apa? Belum ada

Apakah Saudara mempunyai Saudara/teman yang bekerja di perusahaan ini ? [ ] Ya [] Tidak
Jika Ya, siapa ( nama & jabatan ) ? .…………………………………………………………………………..

Apakah Saudara mempunyai pekerjaan sampingan/part time ? [ ] Ya [] Tidak

Jika Ya, dimana dan sebagai apa ? ……………………………………………………………………………

G. REFERENSI

Referensi Bisnis Jabatan Perusahaan Telephone

- - - -

Semua keterangan yang saya tuliskan pada formulir ini telah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Makassar,12 Desember 2022

( kismu Rahma A)
 KANTOR: Jl. A. Urip Sumohardjo No. 3,
Panakukang, Makassar
Telp. 0411-420695, Fax. 0411-456904

LAMPIRAN FOTO POSE BERDIRI SATU BADAN (FORMAL)

LAMPIRAN : SURAT KETERANGAN PENGUASAAN JENIS ALAT / SOFTWARE / BAHASA /

KETERAMPILAN TEKNIS LAINNYA UNTUK POSISI YANG SAYA LAMAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 KANTOR: Jl. A. Urip Sumohardjo No. 3,
Panakukang, Makassar
Telp. 0411-420695, Fax. 0411-456904

Nama Lengkap Kandidat : Kismu Rahma A

Jabatan yang dilamar : Quality Control (QC)
Alamat : Beroanging
No. Telepon : 085394522582

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas daftar keterangan berupa jenis Alat /
Softaware / Bahasa / Jenis Keterampilan lainnya yang saya kuasai untuk menunjang pekerjaan
saya diposisi ini , sesuai rincian dibawah ini :

JENIS (TYPE) ALAT / SOFTWARE / Teori Praktek

BAHASA / SKILL TEKNIS LAINNYA Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Microsoft office  
Microsoft excel  
argisc  
surpac  

Catatan : silahkan di isi kolom penguasaan jenis Alat / Softaware / Bahasa / Jenis Keterampilan
lainnya diatas dengan memberikan tanda ( centang ) sesuai penilaian kemampuan diri sendiri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dapat dipertanggungjawabkan.

Makassar,12 Desember 2022

Kismu Rahma A