FRM-HRD-06 (Rev.

0)

PT. GALUH CEMPAKA

Jl. Tambak Jariah Kel. Palam Kec. Cempaka
Banjarbaru Kalimantan Selatan Indonesia
PO. BOX Banjar Baru

FORMULIR BIO DATA

Jabatan apa Anda melamar : Mining Engineer

CATATAN

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Bila keterangan yang diberikan di bawah ini ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, Perusahaan
berhak membatalkan lamaran ini / memutuskan hubungan kerja atau menuntut pelamar sesuai
dengan hukum yang berlaku.

A. IDENTITAS
Nama lengkap
Tempat / Tgl Lahir
No. Telepon / HP
Golongan Darah
Alamat sesuai KTP
Alamat domisili
Agama / Kepercayaan
KTP No.
Tanggal berlaku dari
SIM ...... C...........
SIM ...... B 1.........
SIM .....................
No. KPJ (bila ada)
NPWP
No Rekening
Alamat E Mail
: Moh. Fani Irza Mahendra
: Batang, 31 Oktober 1999
: 0895377345494
: O
: seturi pemean rt 06 rw 08 kelurahan karangasem utara kecamatan
batang
: Batang, Jawa Tengah
: Islam........................................... Kewarganegaraan : WNI.......................
: 3325113110990002.................... Dikeluarkan di : Batang..............
: Seumur Hidup............................. Sampai : .........................
: No.991014270049...................... Tgl. Dikeluarkan : 21-02-2023...........
: No. ............................................. Tgl. Dikeluarkan : .............................
: No. ............................................. Tgl. Dikeluarkan : ..............................
: ............................................... Golongan Darah : ........................
: ...............................................
: 582101014568532.................. Bank : BRI...................
: fani311050@gmail.com...............................................

KELUARGA & LINGKUNGAN

1. Status Pernikahan : - Single........................................................................................................

2. Susunan keluarga (istri / suami dan anak-anak)

NAMA L/P TEMPAT/TGL. LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

ISTRI/SUAMI
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3
(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masih hidup)
1/4
 FRM-HRD-06 (Rev. 0)

3. Susunan keluarga (Ayah / Ibu dan saudara sekandung termasuk Anda)

NAMA L/P TEMPAT/TGL.LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

AYAH Anis Nugroho L Batang,7 Februari SLTA Wiraswast
1970 a
IBU Evi Widianti P Batang, 16 SLTP Ibu rumah
Agustus 1975 tangga
ANAK 1 Muhammad Mukhyidin L Batang, 5 Januari SLTA Wiraswast
1992 a
ANAK 2 Moh. Fani Irza L Batang, 31 S-1 Belum
Mahendra Oktober 1999 bekerja
ANAK 3 Vianiza Najwa Azzahra P Batang, 13 SLTP Belum
September 2006 Bekerja
ANAK 4
ANAK 5
(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masih hidup)

4. Apakah Anda memiliki tanggungan lain selain anak, istri Anda?

....................................................................................................................................
5. Status tempat tinggal : (Beri Tanda Centang v)

Rumah pribadi v Rumah orangtua Rumah kontrakan

Kost Numpang Rumah keluarga suami/istri

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal

No NAMA SEKOLAH / TAHUN

TINGKAT JURUSAN TEMPAT KETERANGAN
. INSTITUSI LULUS
1 SD SDN Karangasem 11 - Batang 2011
2 SMP SMPN 3 Batang - Batang 2014
3 SMU/ SMK SMAN 1 Batang Mipa Batang 2017
4 DIPLOMA
5 S1 Institut Teknologi Teknik Yogyakarta 2023
Nasional Yogyakarta Pertamba
ngan
6 S2
7 S3

Pendidikan Informal

No. KURSUS/TRAINING YANG PERNAH DIIKUTI TEMPAT DARI/SAMPAI KETERANGAN

1
2
3

2/4
 FRM-HRD-06 (Rev. 0)

C. RIWAYAT PEKERJAAN (Sebutkan dari pekerjaan yang terakhir)

1. Nama Perusahaan : .............................................. 2. Nama Perusahaan : ....................................
Bidang Usaha : ................................................. Bidang usaha : ....................................
Lama bekerja : ................................................. Lama Bekerja : ....................................
Jabatan awal : ................................................. Jabatan Awal : ....................................
Jabatan Akhir : ................................................. Jabatan Akhir : ....................................
Gaji Akhir : ................................................. Gaji Akhir : ....................................
Alasan Pindah : ................................................. Alasan Pindah : ....................................

3. Nama Perusahaan : ................................................. 4. Nama Perusahaan : ....................................

Bidang Usaha : ................................................. Bidang usaha : ....................................
Lama bekerja : ................................................. Lama Bekerja : ....................................
Jabatan awal : ................................................. Jabatan Awal : ....................................
Jabatan Akhir : ................................................. Jabatan Akhir : ....................................
Gaji Akhir : ................................................. Gaji Akhir : ....................................
Alasan Pindah : ................................................. Alasan Pindah : ....................................

D. MINAT TERHADAP PEKERJAAN

1. Mengapa Anda ingin bekerja di perusahaan kami?
Karena saya ingin berkomitmen bekerja di perusahaan tambang untuk mengaplikasikan ilmu
yang telah saya dapatkan di dalam bangku perkuliahan serta lebih terlibat kedalam dunia
pertambangan....................................................................................................................................
.............
2. Berapa gaji minimal yang Anda inginkan?
Saya percaya pada ketentuan atau standar yang telah di tentukan oleh perusahaan, namun
harapan Gaji yang saya inginkan sebesar 5 juta rupiah
..............................................................................................................................................
3. a. Fasilitas-fasilitas yang Anda inginkan selain gaji?
Fasilitas yang saya inginkan selain gaji yaitu tempat mess dan uang
makan........................................................................................................................................
b. Jika pihak perusahaan menerima Anda, kapan Anda mulai dapat bekerja?
Jika pihak perusahaan menerima saya, saya dapat mulai bekerja 2 sampai 3 hari mendatang
tapi jika perusahaan membutuhkan secepatnya maka saya bisa mulai bekerja berselang 1 hari
........................................................................................................................................
4. Bersediakah Anda ditempatkan di luar kota?
Saya Bersedia.............................................................................................................................
5. Bersediakah Anda bekerja dengan sistem shift?
Saya Bersedia.....................................................................................................................................

E. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN-KEGIATAN LAIN

1. Apakah ada karyawan perusahaan ini yang Anda kenal ? Sebutkan !
Ada, Syaifuddin Zuhri
.............................................................................................................................................
2. Siapakah nama referensi Anda di luar perusahaan kami ? Sebutkan nama dan nomer telepon
yang dapat kami hubungi !
3/4
 FRM-HRD-06 (Rev. 0)

Tidak
ada ...............................................................................................................................................
3. Apakah hobi / kegemaran Anda ?
Saya memiliki hobi
berenang ...........................................................................................................................................
..
4. Bagaimana cara Anda mengisi waktu luang ?
Mempersiapkan/memikirkan kegiatan yang akan saya lakukan
selanjutnya ........................................................................................................................................
......

5. Pengalaman berorganisasi :

Nama organisasi Jabatan Dari / Sampai

Himpunan Mahasiswa Tambang ITNY Anggota 2017-2022
Unit Kegiatan Mahasiswa Islam Anggota 2018-2019

F. LAIN-LAIN
1. Sebutkan kelebihan-kelebihan yang Anda miliki sebagai pribadi? Sebutkan minimal 5 hal !
1. Kemampuan komunikasi yang
baik ........................................................................................................................
2. Senang belajar hal
baru ........................................................................................................................
3. Fleksibel........................................................................................................................
4. Dapat bekerja dalam
tim ........................................................................................................................
5. Dapat mengelola waktu dengan
baik ........................................................................................................................

2. Sebutkan kelemahan-kelemahan yang Anda miliki sebagai pribadi? Sebutkan minimal 5 hal !
1. Belum mempunyai pengalaman yang
cukup ........................................................................................................................
2. Kurang menguasai bahasa
asing .........................................................................................................................
3. Kurang Teliti........................................................................................................................
4. Sulit mengambil
keputusan .........................................................................................................................
5. Kurang Percaya
Diri .........................................................................................................................
3. Lengkapilah kalimat-kalimat berikut ini :
Saya adalah Moh. Fani Irza Mahendra saya adalah Fresh Graduade dari Teknik Pertambangan
Institut Teknologi Nasional Yogyakarta saya adalah satu dari 3
bersaudara ..................................................................................................................
Bagi saya, keluarga merupakan semangat untuk memacu diri saya agar berkembang lebih jauh
lagi .......................................................................................

4/4
 FRM-HRD-06 (Rev. 0)

Hidup ini merupakan suatu proses yang saya jalani agar menjadi manusia yang terus
berkembang kearah yang lebih
baik ......................................................................................................
Rencana hidup saya dalam 5 tahun mendatang adalah mewujudkan keinginan saya seperti
memberangkatkan orangtua ke tanah suci dan mulai membentuk kerangka dalam berumah
tangga ......................................................
4. Ukuran pakaian yang Anda gunakan :
Baju Large..........................Celana 32................. Sepatu No 44...............................
5. Apakah Anda pernah menderita sakit yang lama sembuh ? Kapan dan Sakit Apa ?
Tidak Ada......................................................................................................................................
6. Apakah ada gangguan kesehatan yang masih Anda alami ?
Tidak Ada.......................................................................................................................................
7. Bagaimana menurut anda tentang aksi demo yang marak akhir-akhir ini dilaksanakan oleh
sebagian orang, apakah anda setuju ? atau tidak setuju? Coba jelaskan!
Saya setuju jika persyaratan demonya sesuai dengan yang sudah ditentukan oleh aturan yang
ada, sebab karena negara indonesia adalah negara demokrasi jadi siapapun bebas untuk
berdemokrasi asalkan tujuannya jelas dan sesuai dengan ketentuan yang
ada................................................................................................................................................. ....
.........................................................................................................................................

Batang ,21 Februari 2023

Diisi dengan sesungguhnya

(Moh. Fani Irza Mahendra)

5/4