FORMULIR DATA PRIBADI

CALON KEPALA SEKOLAH

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap (dengan gelar) : KUSNO PURWANTO S.Pd

2. Tempat/Tanggal Lahir : MOJOKERTO, 02 Juli 1979
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : DUSUN BREJEL KIDUL, Rt. 001, Rw.11
5. Agama : Islam
6. Telepon / HP : 082234931370
7. Alamat e-mail : bocahganong9@gmail.com
8. Alamat Kantor : Jl. Jon Djarot Subiantoro
9. Status Pernikahan : Menikah

10. N I P : 19700730 200501 1 009

11. Jabatan saat ini : Guru Mapel
12. Unit Kerja : SMAN 1 Dawarblandong

II. LINGKUNGAN KELUARGA

Susunan Keluarga ( Pasangan dan Anak-anak )

Nama L Tempat/Tgl Lahir Pendidika Pekerjaan

/ n
P
Pasangan ASTUTIK P Mojokerto, 16 September 1977 SMP Ibu
Rumah
Tangga
Anak 1 DIMAS KIKI L Mojokerto, 12 Mei 2007 SMP
FIRMANSYAH
Anak 2

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Nama Sekolah Jurusan Tempat Tahun Keterangan

Lulus
S1 IKIP PGRI SURABAYA PENDIDIKAN Surabaya 1997
KEPELATIHA
N OLAHRAGA
2. Pendidikan Informal ( Kursus atau Pelatihan )

No. Jenis Kursus / Training Tempat Tahun Keterangan

1.

2.

3.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir):
No. Jabatan Tahun Unit Kerja

1. Waka Sarpras 2007 - 2015 SMAN 1 DAWARBLANDONG