I. DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap KUKUH SASTRA JATI KUSUMA
2 NIK 3523111010020002
3 Tempat / Tgl. Lahir TUBAN / 10 OKTOBER 2002
4 Jenis Kelamin Pria
5 Agama ISLAM
6 Status Perkawinan Belum kawin
7 Warga Negara INDONESIA
8 Alamat a. Jalan MANUNGGAL
b. Kelurahan CEKALANG
rumah
c. Kecamatan SOKO
(sesuai d. Kabupaten / Kota TUBAN
KTP) e. Propinsi JAWA TIMUR
9 No. HP. 088231298566
10 Email Aji.sena90@gmail.com
11 Kegemaran (Hobby) FUTSAL
12 Sekolah Nama Sekolah POLITEKNIK PENERBANGAN INDONESIA
Pilihan (CURUG)
awal Program Studi D-III OPERASI BANDAR UDARA (OBU)
(Prodi)
*) Coret yang tidak Perlu
Periode Jenjang
Sekolah Jurusan
(Tahun) Pendidikan
2007 - 2009 TK TK PKK CEKALANG
2009 - 2015 SD SDN CEKALANG
2015 - 2018 SMP SMPN 2 BOJONEGORO
2018 - 2021 SMA SMAN 1 BOJONEGORO IPA
V. Keterangan Keluarga
No Tgl. lahir
Status Nama Pekerjaan Keterangan
. / umur
1. Bapak Kandung NYAKUP 53 PETANI Masih hidup
2. Ibu Kandung YASMI 54 PNS Masih hidup
GURU SD
3. Saudara 27 WIRASWA Masih hidup
Kandung ANISA WIDYA STA
ULFA
..................,...............................
(.............................................)