FORM DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA TES WAWANCARA SIPENCATAR DI

LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON TARUNA

SIPENCATAR KEMENHUB 2022

I. DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap RIZKI SAPUTRA

2 NIK 1671072607000007
3 Tempat / Tgl. Lahir PALEMBANG / 26 JULI 2000
4 Jenis Kelamin Pria
5 Agama ISLAM
6 Status Perkawinan Belum kawin
7 Warga Negara INDONESIA
8 Alamat a. Jalan JL. MANDI API LR. SAWUNGGALING
rumah b. Kelurahan SRIJAYA
(sesuai c. Kecamatan ALANG – ALANG LEBAR
KTP) d. Kabupaten / Kota KOTA PALEMBANG
e. Propinsi SUMATERA SELATAN
9 No. HP. 089520131534 / 081977197360
10 Email rizkisaputraa26@gmail.com
11 Kegemaran (Hobby) FUTSAL
12 Sekolah Nama Sekolah POLITEKNIK PENERBANGAN
Pilihan PALEMBANG
awal
Program Studi D-III PPKP (Penyelamatan dan Pemadam
(Prodi) Kebakaran Penerbangan)
*) Coret yang tidak Perlu

1
II. PENDIDIKAN FORMAL

Jenjang
Periode (Tahun) Sekolah Jurusan
Pendidikan
2004 - 2005 TK TK KURNIA
2005 - 2011 SD SD NEGERI 128 PALEMBANG
2011 - 2014 SMP SMP NEGERI 19 PALEMBANG
2014 - 2017 SMA SMA NEGERI 11 PALEMBANG IPA

III. PENDIDIKAN NON FORMAL / TRAINING

Tahun Lembaga / Instansi Keterampilan

- - -
- - -
IV. RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI

Periode Organisasi Posisi

2021 - 2023 Ikatan Remaja Masjid Nurul Islam Wakil Ketua
2016 - 2017 Futsal Sma Negeri 11 Palembang Wakil Ketua

V. KETERANGAN KELUARGA

No
Status Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
.
1. Bapak Kandung Faisal 10 September 1967 Wiraswasta Hidup
2. Ibu Kandung Syamsiah 12 Desember 1966 PNS Hidup
3. Saudara Rika Dwi 20 Maret 2004 Mahasiswa Hidup
Kandung Putri

Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.

Palembang, 6 Agustus 2022

( RIZKI SAPUTRA )

2
 PAKTA INTEGRITAS PESERTA
SIPENCATAR KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Peserta : RIZKI SAPUTRA
No.KTP/NIK KK : 1671072607000007
No. Formulir : 319343009460
Lokasi Ujian : POLTEKBANG PALEMBANG
adalah peserta Tes Wawancara dan Psikotes Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni
(SIPENCATAR) Kementerian Perhubungan Tahun 2022 secara online. Dalam
pelaksanaan tes wawancara dan psikotes online, Saya menyatakan :
agar
dicentang
1 Bersedia menaati tata tertib pelaksanaan tes wawancara dan psikotes online 
. yang ditetapkan oleh Panitia SIPENCATAR 2022.

2 Bertanggung jawab penuh atas berfungsinya perangkat elektronik yang 

digunakan (laptop/handphone) serta fasilitas pendukung lainnya (listrik, internet,
aplikasi ZOOM, dll) yang digunakan pada saat tes wawancara dan psikotes
online.
3 Bersedia menerima sepenuhnya hasil pelaksanaan tes wawancara SIPENCATAR 
. 2022 yang ditetapkan oleh Panitia SIPENCATAR 2022.

4 
Telah memahami dan menerima informasi terkait biaya pendidikan non akademik
.
pada saat menjadi taruna.
5 Dilakukan pendokumentasian atau perekaman oleh Panitia SIPENCATAR 2022 
. pada saat pelaksanaan tes wawancara online.

6 Menerima sanksi diskualifikasi apabila melakukan kecurangan pada saat 

. pelaksanaan tes wawancara dan psikotes online.

Palembang, 6 Agustus 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

( SYAMSIAH S.Pd ) ( RIZKI SAPUTRA )

3
4
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PINDAH PROGRAM STUDI
CALON TARUNA/TARUNI SELEKSI PENERIMAAN CALON TARUNA
(SIPENCATAR) KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RIZKI SAPUTRA

No. Formulir : 319343009460
Program Studi : D-III PPKP (Penyelamatan dan Pemadam Kebakaran
Pilihan Awal Penerbangan)
No. KTP/NIK KK : 1671072607000007
Kota Domisili : PALEMBANG
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL. MANDI API LR. SAWUNGGALING
RT 26 RW 08 NO 1316

No. Telepon/HP : 089520131534/081977197360

Asal Sekolah : SMA NEGERI 11 PALEMBANG
Jurusan Sekolah : IPA

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya (lingkari pilihan angka 1 atau angka 2) :
1. Tidak Bersedia dipindahkan dari program studi dan sekolah yang saya pilih.
2. Bersedia dipindahkan ke program studi dan sekolah lain dari program studi dan sekolah
pilihan awal.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar maka Saya sanggup ditindak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Palembang ,6 Agustus 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

( SYAMSIAH S.Pd ) ......... ( RIZKI SAPUTRA )