BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS ANDALAS
Jl. Perintis Kemerdekaan, Jati-Padang

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PANITIA PELAKSANA OKE KAMPUS 2023
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS ANDALAS

I. BIODATA
Nama : Wienda Marsya Putri
Nama Panggilan : Wenda
Jurusan-Angkatan : Gizi-22
Tempat/Tanggal Lahir : Tanah Galo/03 Januari 2003
Alamat Rumah : Tanah Galo
Alamat Kos : Asrama Unand
Telp/HP : 085210929440
Fasilitas yang 1. Telepon seluler
digunakan (lingkari jika 2. Komputer/Laptop
ada) 3. Kamera Digital/SLR
4. Mobil
5. Motor
6. Lain-lain (Sebutkan) …………..

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

No. Jenjang Pendidikan Nama Institusi Pendidikan Tahun

1. TK TK Islam Bakti 2009-2011
2. SD SDN 04 Tanah Galo 2011-2016
3. SMP SMPN 18 Solok Selatan 2016-2019
4. SMA SMAN 1 Padang 2019-2022
III. RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ANDALAS
Jl. Perintis Kemerdekaan, Jati-Padang

NO. Nama Organisasi Jabatan di Organisasi Tahun

1. Forum Anisa Humas 2019

2. PASROS Sekretaris 2019
3. Ikatan Mahasiswa Afirmasi Bendahara 2023

IV. RIWAYAT PENGALAMAN KEPANITIAAN

NO. Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun

1. Pesantren Ramadhan Kestari 2021

2. Pelantikan Rohis Acara 2021
3. Pelantikan PASROS Sekretaris 2022
4. CO X SC 2022 Kestari 2022
5. MAKRAB Afirmasi 22 Pubdok 2023
6. Upgrading Pena Kestari 2023
7. Upgrading Hima Gizi Konsumsi 2023
8. MUBES AFIRMASI Bendahara 2023
9. Sidang Istimewa FKM Kestari 2023

V. RIWAYAT PENGALAMAN SEMINAR/PELATIHAN

NO. Nama Seminar/Pelatihan Berperan Sebagai Tahun

Diskusi dan Informasi Seputar
1. Peserta 2022
Gizi 2 (DIGZI 2)

NO. Nama Kegiatan Peran/Jabatan dalam Kegiatan Tahun

 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ANDALAS
Jl. Perintis Kemerdekaan, Jati-Padang

VI. RIWAYAT PENGALAMAN LAIN-LAIN

VII. PILIHAN BIDANG PANITIA

NO BIDANG PANITIA KET

1 Acara
2 Kesekretariatan Pilihan 2
3 Tim Disipilin Pilihan 1
4 Publikasi, Dokumentasi, dan Humas
*Tulis Pihan Pertama/Kedua pada Kolom Keterangan
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ANDALAS
Jl. Perintis Kemerdekaan, Jati-Padang

LEMBAR PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk menetap di
Padang selama persiapan dan pelaksanaan OKe Kampus FKM Unand tahun 2023, serta
bersedia mengikuti seluruh tata-tertib MAKAMB-OKK sampai rapat evaluasi, dan
pembubaran panitia, serta bersedia ditempatkan di bidang kepanitiaan manapun.

Nama Lengkap : Wienda Marsya Putri

Nomor BP : 2211229002
Jurusan : Gizi

Dengan ikhlas dan sungguh – sungguh melaksanakan amanah yang akan

dijalankan. Jika saya lalai dalam menjalankan tugas, melakukan kesalahan, saya siap
menerima teguran dan konsekuensi.
Demikianlah pernyataan ini saya isi secara sadar dengan sebenar-benarnya, agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 14 Mei 2023

(Wienda Marsya Putri)

 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ANDALAS
Jl. Perintis Kemerdekaan, Jati-Padang

Screenshot bukti telah memfollow:

Instagram
(@makamb2023)

Scan Kartu Warga Negara

 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ANDALAS
Jl. Perintis Kemerdekaan, Jati-Padang

NB :
1. Sertakan Foto di tempat yang telah di sediakan.
2. Format file dikumpul dalam bentuk PDF dengan rename : Nama_Jurusan-
Angkatan_Form Pendaftaran OKK 2023
Contoh : Nadiyatul Murtaja_Gizi-21_Form Pendaftaran OKK 2023

Contact Person:
Nadiyatul Murtaja (085265410069)
Arifa (081215046367)
Mira Lilia Dei Br Panjaitan (081266251268)