FORM DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA TES WAWANCARA SIPENCATAR DI

LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

Foto
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON TARUNA
4x6
SIPENCATAR KEMENHUB 2022

I. DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap ILHAM BRILIANT

2 NIK 3509281905010001
3 Tempat / Tgl. Lahir BANYUWANGI,19 MEI 2001
4 Jenis Kelamin Pria
5 Agama ISLAM
6 Status Perkawinan Belum kawin
7 Warga Negara INDONESIA
8 Alamat a. Jalan JL. ROGOJAMPI
rumah b. Kelurahan SUKONATAR
(sesuai c. Kecamatan SRONO
KTP) d. Kabupaten / Kota BANYUWANGI
e. Propinsi JAWA TIMUR
9 No. HP. 083852502317
10 Email rian.amar1988@gmail.com
11 Kegemaran (Hobby) SEPAK BOLA
12 Sekolah Nama Sekolah POLITEKNIK PELAYARAN SURABAYA
Pilihan Program Studi D-III NAUTIKA
awal
(Prodi)

1
II. PENDIDIKAN FORMAL

Jenjang
Periode (Tahun) Sekolah Jurusan
Pendidikan
2006 - 2008 TK TK AL QOMAR
2008 - 2014 SD SDN 2 SUKOGIDRI
2014 - 2017 SMP SMPN 4 BANYUWANGI
2017 - 2020 SMA SMAN 1 BANYUWANGI IPA

III. PENDIDIKAN NON FORMAL / TRAINING

Tahun Lembaga / Instansi Keterampilan

IV. RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI

Periode Organisasi Posisi

-
-

V. KETERANGAN KELUARGA

No
Status Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
.
1. Bapak Kandung SUPRIONO 4 FEBRUARI 1977 PELAYARAN

2. Ibu Kandung LILIH SUBANDRIO 14 SEPTEMBER USAHA

NINGSIH 1978 RUMAH
MAKAN
3. Saudara MOHAMMAD AMMAR 22 JANUARI 2012 PELAJAR
Kandung RIZQI MALAN

Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.

BANYUWANGI,8 AGUSTUS 2022

(ILHAM BRILIANT)

2
 PAKTA INTEGRITAS PESERTA
SIPENCATAR KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Peserta : ILHAM BRILIANT

No.KTP/NIK KK : 3509281905010001
No. Formulir : 221234015878
Lokasi Ujian : API BANYUWANGI
adalah peserta Tes Wawancara dan Psikotes Seleksi Penerimaan Calon
Taruna/Taruni (SIPENCATAR) Kementerian Perhubungan Tahun 2022 secara
online. Dalam pelaksanaan tes wawancara dan psikotes online, Saya menyatakan :
agar
dicent
ang
1 Bersedia menaati tata tertib pelaksanaan tes wawancara dan psikotes online
. yang ditetapkan oleh Panitia SIPENCATAR 2022.

2 Bertanggung jawab penuh atas berfungsinya perangkat elektronik yang

digunakan (laptop/handphone) serta fasilitas pendukung lainnya (listrik, internet,
aplikasi ZOOM, dll) yang digunakan pada saat tes wawancara dan psikotes
online.
3 Bersedia menerima sepenuhnya hasil pelaksanaan tes wawancara
. SIPENCATAR 2022 yang ditetapkan oleh Panitia SIPENCATAR 2022.

4
Telah memahami dan menerima informasi terkait biaya pendidikan non
.
akademik pada saat menjadi taruna.
5 Dilakukan pendokumentasian atau perekaman oleh Panitia SIPENCATAR 2022
. pada saat pelaksanaan tes wawancara online.

6 Menerima sanksi diskualifikasi apabila melakukan kecurangan pada saat

. pelaksanaan tes wawancara dan psikotes online.

Banyuwangi,8 Agustus 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 10.000,-

( ) ( )

3
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PINDAH PROGRAM STUDI
CALON TARUNA/TARUNI SELEKSI PENERIMAAN CALON TARUNA
(SIPENCATAR) KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ILHAM BRILIANT

No. Formulir : 221234015878
Program Studi
Pilihan Awal : D-III NAUTIKA
No. KTP/NIK : 3509281905010001
KK
Kota Domisili : BANYUWANGI
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : JL. ROGOJAMPI RT 05
RW 01 DUSUN
SUKOPURO DESA
SUKONATAR
KEC.SRONO
KAB.BANYUWANGI
No. Telepon/HP : 083852502317
Asal Sekolah : SMAN 1 BANYUWANGI
Jurusan : IPA
Sekolah

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya (lingkari pilihan angka 1 atau angka
2) :
1. Tidak Bersedia dipindahkan dari program studi dan sekolah yang saya pilih.
2. Bersedia dipindahkan ke program studi dan sekolah lain dari program studi dan
sekolah pilihan awal.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka Saya sanggup ditindak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

BANYUWANGI,8 AGUSTUS 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

4
( ) (......... )