CEKLIS BERKAS PENDAFTARAN PROGRAM KIP KULIAH JALUR SPAN

UIN RADEN MAS SAID SURAKARTA TAHUN 2023

Foto 3x4
berwarna
1. Nama : SOFI NOVITASARI
2. NIM (ID registrasi) : 0067259218
3. Program Studi / Fakultas : PENDIDIKAN ISLAM ANAK USIA DINI/ILMU TARBIYAH
4. Alamat : GOKETEN RT.20/RW.00 SIDODADI KEC.MASARAN, KAB.SRAGEN

KETERANGAN
NO DOKUMEN ( tulis ada / tidak ada pada kolom Keterangan)
(ada/tidak ada)
1 Ceklis Kelengkapan Pendaftaran ADA
2 Formulir Pendaftaran KIP Kuliah (lengkap dg foto 3x4 dan foto rumah) ADA
3 Pakta Integritas ADA
4 Surat pernyataan kebenaran data ADA
5 FC. Bukti Pembayaran registrasi/UKT ADA
6 FC.KTP ADA
7 FC. KIP, KKS, KJP, ADA
Asli Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua bagi yg tidak memiliki
8 TIDAK ADA
(KIP,KKS,KJP)
9 Surat Ket.Penghasilan Orang Tua/Wali dr Instansi, Perusahaan, Kepala Desa ADA
10 Asli Surat Ket.Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Kepala Desa ADA
11 FC Kartu Keluarga dilegalisir Kelurahan/Desa Setempat ADA
FC. rekening/bukti pembayaran PLN, telepon, PBB, PAM&tagihan internet bulan
12 ADA
terakhir
Asli Surat Keterangan bagi yang tidak memiliki tanah/rumah dan listrik, tidak
13 berlangganan PLN, PAM dan Internet dari Kepala Desa, jika tidak bisa
melampirkan dokumen sebagaimana tersebut pada nomor (12)
14 FC. Nilai Ujian Akhir Nasional yang legalisir oleh Kepala Sekolah
15 FC Rapor semester 1 s.d. 6 yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah ADA

16 Surat Keterangan bagi yang terdampak Covid-19 TIDAK ADA

17 Surat Keterangan bagi penyandang Distabilitas (Difabel) TIDAK ADA
Surat Ket./Piagam penghargaan tentang peringkat siswa dan bukti pendukung
18 TIDAK ADA
prestasi
 Rangking Sekolah / Kelas
a. Semester 1: ............./ ............ d. Semester 4: ............./ ............
b. Semester 2: ............./ ............ e. Semester 5: ............./ ............
c. Semester 3: ............./ ............ f. Semester 6: ............./ ............
Tuliskan Prestasi Akademik/Non Akademik SMA/MA/Sederajat, Minimal Tingkat
Kabupaten (bila ada)
1. ...............................................................................................................................

2. ...............................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................
5.
................................................................................................................................

SRAGEN,22 MEI 2023

Pendaftar

SOFI NOVITASARI
Keterangan :
Formulir pendaftaran beserta semua lampiran dikirim langsung atau lewat Pos ke Sub. Bagian Layanan Akademik
c.q. Kemahasiswaan UIN Raden Mas Said Surakarta Jl. Pandawa Pucangan Kartasura Sukoharjo Telp.0271-761516
 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM KIP KULIAH JALUR SPAN
UIN RADEN MAS SAID SURAKARTA 2022

A. DATA DIRI MAHASISWA

1 Nama Mahasiswa SOFI NOVITASARI
2 Email Aktif sofinovitasari780@gmail.com
3 Tempat / Tanggal Lahir SRAGEN,21 SEPTEMBER 2005
Foto Mahasiswa
4 Jenis Kelamin PEREMPUAN (3X4)
5 NIK 3314036109050005
6 Nomor Telepon / HP 08814180574
Mahasiswa
7 Jenis Kartu Jaminan Sosial KIP
(KIP,KKS,KJP)
8 Nomor Jenis Kartu Jaminan 1946840111126698
Sosial

Alamat Tinggal (Domisili/Saat GOKETEN RT.20/RW.00 SIDODADI, KEC.MASARAN,

9
ini) KAB.SRAGEN

GOKETEN RT.20/RW.00 SIDODADI, KEC.MASARAN,

10 Alamat Tinggal (Sesuai KTP)
KAB.SRAGEN

B. DATA REGISTRASI
1 NIM (ID Registrasi) 0067259218
2 Fakultas / Program Studi ILMU TARBIYAH/PENDIDIKAN ISLAM ANAK USIA DINI
3 Uang Kuiah Tunggah (UKT) 4.000.000
C. DATA PENDIDIKAN DAN PRESTASI
1 Nama SMA/MA/SMK SMA MUHAMADIYAH 5 KARANGANYAR
2 Tahun Lulus / Akreditasi 2023/B

3 Prestasi Akademis
4 Prestasi Non Akademis
D. DATA ORANG TUA / WALI MAHASISWA
1 Nama Ayah SUKARDI
2 Nama Ibu TUTIK LESTARI
3 Pekerjaan Ayah BURUH
4 Pekerjaan Ibu PEDAGANG
5 Penghasilan Ayah 500.000
6 Penghasilan Ibu 500.000
7 Total Penghasilan Orang Tua 1.000.000
(diisi sesuai surat keterangan
penghasilan orang)
8 Alamat Orang Tua /Wali GOKETEN RT.20/RW.00 SIDODADI, KEC.MASARAN,
KAB.MASARAN
9. Nomor Telepon / HP OrangTua 08176083034

E. FOTO RUMAH
 Foto Rumah

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang saya isikan pada formulir pendaftaran dan portofolio adalah B E N A R.
Jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuain, maka saya bersedia untuk diberikan sanksi sesuai peraturan yang berlaku dan
dinyatakan gugur sebagai calon mahasiswa baru Penerima Program Biaya Pendidikan KIP KULIAH.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

SRAGEN, 22 MEI 2023

Pendaftar

SOFI NOVITASARI