PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU TAHUN AJARAN 2022-2023

PONDOK PESANTREN MODERN PSB 2022

RAHMATUL ASRI
FORMULIR PENDAFTARAN (*) di isi dengan tanda silang atau ceklis

DATA PRIBADI

Nama Lengkap (*sesuai akte kelahiran)

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin * Laki-laki Perempuan

Alamat Lengkap

Pilihan Sekolah * SMP MTs SMA MA

DATA SEKOLAH
Sekolah Asal

Alamat Sekolah

Nomor Pokok Sekolah (NPSN)

Nomor Induk Siswa (NISN)

DATA ORANG TUA/WALI

Nama Orang Tua / Wali

Tempat Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Alamat Orang Tua / Wali

Nomor Telepon Aktif

Nomor Alternatif

CATATAN TAMBAHAN
Penyakit yang pernah diderita

Alergi Makanan

Dapat info pendaftaran dari * facebook Instagram spanduk/baliho kerabat

Lainnya Isi disini

Keterangan Pendaftaran Catatan Lampiran Pemberkasan

1. Jadwan Pendaftaran : 1. Surat Keterangan Prestasi
- Gelombang I : 14 Februari - 25 Maret 2022 2. Fotocopy KK (Kartu Keluarga)
- Gelombang II : 14 April - 31 Mei 2022 3. Fotocopy Akta Kelahiran
2. Jadwal Tes Tulis dan Tes Lisan : 4. Surat Keterangan Aktif NISN
- Gelombang I : 26 Maret - 27 Maret 2022 5. Fotocopy Kartu Indonesia Pintar (KIP), Kartu Perlindungan Sejahtera
- Gelombang II : 29 Mei 2022 atau keluarga sejahtera (jika ada)
6. Fotocopy BPJS atau KIS
2. Jadwal Tes Wawancara (khusus gelombang II) :
7. Pas Foto warna 3x4cm 3 lembar latar merah (putri wajib berjilbab)
- Gelombang II : 21 Mei - 22 Mei 2022
8. Uang Pangkal sebanyak Rp. 5.50.000
3. Pengumuman Kelulusan 9. Uang Bulanan Rp. 650.000
- Gelombang I : 30 Maret 2022 ................................................................ 2022
- Gelombang II : 31 Mei 2022 diketahui oleh,
Orang Tua/Siswa

CONTACT PERSON --------------------------------------------------------------

Ustdz. Mihrang Ustdz. Anci Ust. Imran Hante

(081 241 590 371) (082 252 981 882 ) (085 234 606 466) (___________________________)