YAYASAN MAHABODHI VIDYA

SEKOLAH DASAR MAHABODHI VIDYA

KOMPLEK PERUMAHAN CITRA GARDEN 3 JL. PALEM ANGGUR KAV.8
JAKARTA BARAT 11830. Telp (021) 54360308, 54360309. Fax (021) 54360307

No. : 30/SE/2022
Hal : Program Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
Lamp. : -

Kepada Yth.
Orang tua/ Wali peserta didik kelas I, II dan V
di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya surat 083 mengenai penjelasan yang kami terima dari Puskesmas
Pegadungan 2, dalam rangka pelaksaan program peningkatan kesehatan peserta didik, kami bekerjasama
dengan Puskesmas akan mengadakan kegiatan.

1. Program BIAS DT ( Difteri Tetanus ) untuk peserta didik kelas I (satu) SD

2. Program BIAS TD ( Tetanus Difteri ) untuk peserta didik kelas II dan V ( dua dan lima ) SD

Kegiatan imunisasi ini akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Kamis, 10 November 2022
Waktu : 08.00 WIB – 10.00 WIB
Tempat : Aula Sekolah Mahabodhi Vidya

Jika bapak/ ibu mengijinkan putra-putrinya mengikuti kegiatan ini, silakan mengisi lembar
pernyataan kesediaan dan di kembalikan paling lambat tanggal 7 November 2022. Pada hari pelaksanaan
harap membawa buku imunisasi.
Demikian hal ini kami sampaikan. Jika bapak/ ibu memiliki pertanyaan silahkan menghubungi
dengan Suster Tya (petugas health center) via telepon di nomor telepon sekolah Pk. 07.00 – 15.00

Ka. SD Mahabodhi Vidya

Susiana Samsoedin, M.Pd.

Tembusan :
1. PH Akademik
2. Arsip

PERNYATAAN KESEDIAAN
(dikembalikan paling lambat 7 November 2022)

Kami orang tua dari : …………………………………………………

Nama : ………………………………………………… Kelas :
Tanggal lahir : …………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………

Mengijinkan anak kami untuk ikut program BIAS

Tidak mengijinkan anak kami untuk mengikuti program BIAS

Jakarta, ... November 2022

(______________________________)
Tanda tangan & nama jelas orangtua