YAYASAN AL IHSAN AS SUNNAH

TKIT AL IHSAN LEGENDA

Perum Dukuh Zamrud Jl.Zamrud Selatan 3
Kel. Padurenan Kec. Mustika Jaya Kota Bekasi Jawa Barat 17155
Telp: 02182628906 / Hp: 082252848321

www.alihsanlegenda.sch.id

FORM SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

TKIT AL IHSAN LEGENDA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Berdasarkan Instruksi Mentri Dalam Negri Nomor 35 Tahun 2021 Tentang Pemberlakuan Kegiatan
Masyarakat (PPKM) Level 4, Level 3 dan Level 2 Corona Virus Disease (COVID – 19). Dan untuk Kota
Bekasi Propinsi Jawa Barat Memasuki Level 3, Maka sudah bisa melaksanakan PTM Terbatas.. Untuk
itu Kami Pihak Sekolah membutuhkan Surat Persetujuan Walimurid sebagai persyaratan persiapan PTM
Terbatas.

Untuk pelaksanaan Pembelajaran tersebut maka kami pihak sekolah menyiapkan ketentuan, sarana
prasarana sesuai standar kesehatan Covid-19 sebagai berikut :
1. Kegiatan outdoor (bermain) tidak diperbolehkan.
2. Kegiatan istirahat hanya dipergunakan untuk snack time
3. Jam belajar program PTM Terbatas hanya berdurasi 90 menit sesuai dengan jadwal masing – masing
yang sudah ditentukan.
4. Siswa wajib sarapan dirumah dan wajib membawa minum
5. Bagi siswa yang sedang sakit dilarang mengikuti PTM Terbatas
6. Bagi siswa dan anggota keluarga yang baru pulih dari sakit H+2 dilarang mengikuti PTM Terbatas
Disekolah.
7. Bagi siswa dan anggota keluarga yang sedang melakukan TEST SWAB dilarang mengikuti PTM
Terbatas sampai hasilnya keluar.
8. Orang Tua/ Wali Murid hanya diperkenankan mengantarkan siswa sampai pintu gerbang sekolah
berikut dengan penjemputan nya dengan TEPAT WAKTU.
9. Siswa wajib membawa perlengkapan Standar Kesehatan Covid Mandiri :
a. Masker / Faceshield.
b. Handsanitizer.
c. Alat tulis dan perlengkapan sekolah yang lengkap tidak boleh pinjam teman.
10. Selesainya PTM Terbatas siswa diwajibkan untuk langsung mengganti baju dan bebersih dirumah
(mandi).
11. Sekolah menyediakan sarana Standar Kesehatan sebegai berikut :
12. I. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan :
• Toilet Bersih
• Sarana Cuci Tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan pembersih
tangan (Hand Sanitizer) dan Disinfektan / Sterilisasi setiap pergantian Shifting/Rombel.
II. Memiliki Themogun (pengukur suhu tubuh tembak).
Bahwa atas dasar pertimbangan diatas saya :
a. Nama Orang Tua :
b. Alamat :
c. No. Handphone :
d. Nama Anak :
e. Kelas :

Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU putra/putri kami melaksanakan PTM Terbatas Disekolah .

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, dan resiko apapun
menjadi tanggung jawab kami sebagai orang tua atas keputusan yang diambil.

Bekasi, 30 Agustus 2021

Yang Menyatakan,

Materai
(..................................................)