DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS JATIMEKAR

Jl. Raya Kodau No. 1 RT 003 RW 002
Kel. Jatimekar, Kec. Jatiasih, Kota Bekasi

Bekasi, 05 November 2022

Nomor : 800 / / UPTD PKM.Jtm/2022 Kepada Yth

Sifat : Biasa Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Lampiran : 2 (Dua) Berkas SD/MI ...............................
Hal : BIAS (Bulan Imunisasi Anak Kelurahan Jatimekar
Sekolah) dT/Td di -
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam mendukung program Pemerintah untuk meningkatkan
kekebalan tubuh pada anak usia Sekolah Dasar, maka dengan ini kami
memberitahukan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk dapat
mempersiapkan siswa/siswinya mengikuti imunisasi dT untuk anak kelas
1, dan Td untuk anak kelas 2, dan 5. yang dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Terlampir
Waktu : 09.00 WIB – Selesai
Lokasi : Terlampir

Siswa/i yang akan di imunisasi harap membawa surat persetujuan

wali murid, wali kelas harap menyiapkan lembar absensi.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian

dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Jatimekar

drg.Suci Perihati
NIP. 19840321 201001 2 004
 JADWAL BIAS DT/TD PUSKESMAS JATIMEKAR

NO NAMA SEKOLAH Vaksinator Pendamping TANGGAL

1 SD JATIMEKAR 1 dr Nermyndarys, Br Panji fikri 14-Nov

2 SD JATIMEKAR 2 Bd Andin, Bd dewi aisyah 14-Nov
3 SD JATIMEKAR 3 dr Floren, Br Panji indera 15-Nov
4 SD JATIMEKAR 4 dr Nermyndarys, Br Panji fikri 16-Nov
5 SD JATIMEKAR 6 bd Andin,Bd dewi aisyah 16-Nov
6 SD JATIMEKAR 7 dr Nermyndarys, Bd dita eka 17-Nov
7 SD JATIMEKAR 8 bd Andin, Bd dewi aisyah 17-Nov
8 SD JATIMEKAR 9 dr Floren, Br Panji eka 21-Nov
9 SDIT ARRAFAH Bd Dita, Bd Putri indera 21-Nov
10 MI NURUL ISLAM Bd Dita, Bd Dewi fikri 22-Nov
11 MI AL IKHLAS Bd Andin, Bd Putri aisyah 22-Nov
12 MI HIDAYATUL AHSANIA Bd Dita, Bd Dewi fikri 23-Nov
13 MI HIDAYATUL MUKHLISIN Bd Andin, Bd Putri aisyah 23-Nov
14 SDI ARRAHMAN Bd Dita, Bd Dewi didik 24-Nov
15 SDIT AL MARDHIYAH Bd Andin, Bd Putri eka 24-Nov
16 SDIT AL MUZZAMIL Bd Dita, Bd Dewi didik 25-Nov
17 SDIT ARRAYHAN Bd Andin, Bd Putri eka 25-Nov
 PERSETUAN PELAYANAN IMUNISASI
INFORMED CONCENT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................
Alamat : ....................................................................

Adalah bertindak sebagai Orangtua / Keluarga / Wali dari :

Nama : ....................................................................
Kelas : ....................................................................
Sekolah : ....................................................................

Dengan ini menyatakan MENYETUJUI / MENOLAK dilakukan

Imunisasi dT / Td

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran. Demikian pernyataan ini kami
buat, agar dapat dipergunakan semestinya.

Bekasi, 2022
Orang Tua/Wali Murid

(..............................................)