TIMESTAMP

6/14/2022 1:12:45 PM
REGISTER
ZN22U091

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG

PPDB ONLINE SMA NEGERI 1 PASANGKAYU
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

JALUR PENDAFTARAN

Zonasi
Panitia PPDB Online SMA Negeri 1 Pasangkayu Tahun Pelajaran 2022/2023 menerangkan:

Nama Lengkap : Laode Muh.Dirzam Fadillah Lumesa

NISN : 0073054761
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tgl. Lahir : Makassar, 19 Mei 2007
Agama : Islam
Sekolah Asal : SMP ISLAM TERPADU AL-ISHLAH MAROS
Alamat Domisili : Pasangkayu
Alamat Email : laodemuhdirzamfadillahlumesadi@gmail.com
Join Group WA PPDB : https://chat.whatsapp.com/CgLuNr5Z842BEIm4LcSAHl

Setelah melalui proses verifikasi dan evaluasi yang komprehensif oleh Panitia PPDB, maka
dengan ini dinyatakan Diterima Sebagai Calon Peserta Didik Baru di SMA Negeri 1
Pasangkayu Tahun Pelajaran 2022/2023. Selanjutnya, lakukan pendaftaran ulang pada
tanggal 22 s/d 25 Juni 2022 dengan melengkapi berkas sesuai yang tertera pada DAFTAR
KELENGKAPAN BERKAS sebagaimana yang ada di lampiran 1 formulir ini.

Calon Peserta didik yang tidak melakukan pendaftaran ulang pada jadwal yang telah
ditetapkan, dinyatakan MENGUNDURKAN DIRI.

Demikian dokumen bukti pendaftaran ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti, atas
partisipasi dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

INFO! Cetak dokumen ini sebagai

bukti pendaftaran ulang anda
sekaligus sebagai formulir hard Panitia PPDB
Pas Foto
copy yang sah.
3 x 4 cm TTD
Lampiran 1

DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS

PENDAFTARAN ULANG PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NAMA LENGKAP : Laode Muh.Dirzam Fadillah Lumesa

No. HP PESERTA DIDIK : 085340123282
No. HP ORANG TUA/WALI : ………………………………………
EMAIL KONTAK : laodemuhdirzamfadillahlumesadi@gmail.com

No. Dokumen Persyaratan Checklist Keterangan

1. Mengisi Formulir Dapodik (Hub. Panitia PPDB)

2. Fotocopy Ijazah Asli dan SKHU (bagi yang sudah

ada)

3. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)

4. Fotocopy Akte Kelahiran

5. Fotocopy Kartu KIP (bagi penerima KIP)

6. Fotocopy Kartu KPS/PKH (bagi penerima KPS/PKH)

7. Fotocopy KTP Orang Tua (Suami atau Istri) / Wali

8. Menandatangani Pakta Integritas Peserta Didik Baru

9. Menandatangani Pakta Integritas Orang Tua

(Bermaterai Rp.10.000,-)

10. Pas Foto Ukuran 3 x 4 ( 5 Lembar ) Warna Latar

Merah (Pakai seragam SMA)

11. Pas Foto Ukuran 2 x 3 ( 2 Lembar ) Warna Latar

Merah (Pakai seragam SMA)
12. Membayar Kelengkapan Seragam Sekolah (Baju Rp. 650.000,-
Olah Raga, Baju Batik, Dasi, Topi & Atribut Sekolah (Enam ratus lima puluh
Lainnya) melalui Koperasi Madani SMA Negeri 1 ribu rupiah)
Pasangkayu. *
*) Pembayaran dilakukan saat pendaftaran ulang

KETENTUAN BERKAS
 Menggunakan Map BUSSINESS FILE
 Laki-laki Map WARNA MERAH
 Perempuan Map WARNA PUTIH
Lampiran 2

PAKTA INTEGRITAS
PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 PASANGKAYU
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Laode Muh.Dirzam Fadillah Lumesa

Tempat, Tanggal Lahir : Makassar, 19 Mei 2007
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NISN : 0073054761
Alamat : Pasangkayu

Setelah diterima di SMAN 1 Pasangkayu, Saya berjanji dengan sungguh-sungguh untuk:

1. Belajar dengan rajin dan bersungguh sungguh

2. Hormat dan patuh terhadap orang tua, guru dan tenaga kependidikan di sekolah
maupun diluar sekolah
3. Melaksanakan tugas sebaik-baiknya sebagai seorang siswa seperti yang tercantum
dalam JANJI SISWA
4. Mematuhi TATA TERTIB SISWA dan semua peraturan yang berlaku di sekolah
5. Mengikuti Kegiatan Ekstra Kurikuler yang wajib dan salah satu Ekskul pilihan
6. Sanggup diberikan sanksi atas pelanggaran yang saya perbuat berupa :
a. Teguran
b. Peringatan
c. Skorsing
d. Dikembalikan kepada Orang tua setelah melalui proses penegakan disiplin
sekolah yang adil dan bermartabat.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Pasangkayu, …………………………… 2022

Peserta Didik,

Laode Muh.Dirzam Fadillah Lumesa

Lampiran 3

PAKTA INTEGRITAS
ORANG TUA/WALI
PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 PASANGKAYU
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : ...............................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................
No. Telepon/HP : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Orang tua/wali dari : Laode Muh.Dirzam Fadillah Lumesa
Nomor Register : ZN22U091
Tempat, Tanggal Lahir : Makassar, 19 Mei 2007
Status Anak : AK, AA, FD, FJ * (Lingkari salah satu)
Alamat : Pasangkayu

Menyatakan dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, bahwa apabila anak saya tersebut di atas diterima sebagai peserta didik SMA
Negeri 1 Pasangkayu maka saya bersedia dan sanggup untuk:

1. Mendukung semua program sekolah dalam upaya peningkatan keimanan, mutu,

prestasi, dan budi pekerti anak saya sesuai Visi, Misi dan Tujuan Sekolah.
2. Mendukung pelaksanaan peraturan tata tertib di SMA Negeri 1 Pasangkayu.
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan penegakan kedisiplinan di sekolah.
4. Mendukung Program Peningkatan Prestasi Akademik dan Pengembangan Bakat
Minat yang dimiliki anak Saya.
5. Memantau dan turut bertangungjawab terhadap semua kegiatan anak saya
khususnya kegiatan luar sekolah.
6. Tidak memperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
(skorsing) apabila terbukti melanggar tata tertib.
7. Mengambil kembali anak saya (dikeluarkan dari SMA Negeri 1 Pasangkayu) apabila
terbukti dan meyakinkan telah melakukan pelanggaran berat setelah melalui
proses penegakan disiplin yang adil dan bermartabat.
8. Atas akibat dari poin 7 (tujuh) diatas, saya tidak akan melakukan tuntutan balik
kepada pihak sekolah.

Pakta Integritas Orang Tua/Wali ini saya buat dan tandatangani dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

*) Keterangan Status Anak Pasangkayu, …………………………… 2022

AK = Anak kandung
AA = Anak angkat Orang Tua/Wali,
FD = Famili dekat
FJ = Famili jauh
Materai
Rp. 10.000,-

--------------------------------------------