SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMP NEGERI DI KABUPATEN GRESIK
TAHUN PELAJARAAN 2023/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Orangtua / wali dari :
...........................................................................................
Siswa
Alamat :
...........................................................................................
Nama Siswa : ...........................................................................................
NISN : ...........................................
Asal Sekolah : ...........................................................................................
NPSN : ..........................................
: ...........................................................................................
Alamat Sekolah ...........................................................................................
Jalur PPDB (Ceklist/centang (√)) : Prestasi Afirmasi Perpindahan Zonasi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Data yang kami gunakan untuk keperluan Pendaftaran Peserta Didik Baru tahun 2023
yang meliputi :
Surat Keterangan Lulus dari satuan pendidikan atau surat keterangan bahwa
calon peserta didik baru tersebut telah menyelesaikan seluruh program
pembelajaran sampai dengan kelas 6 (enam) SD/MI sederajat dan / atau telah
mengikuti Ujian sekolah/ madrasah.
KK diterbitkan paling singkat sebelum tanggal 1 Juli 2022.
Dokumen Jalur Prestasi
Nilai Raport Semeter 7,8,9,10 & 11 SD/MI, untuk SD 8 mapel & MI 12 mapel.
Surat Rekom Piagam Prestasi yang diterbitkan Dinas Pendidikan & Piagam
Prestasi Asli
Titik Koordinat yang ada di sistem Aplikasi PPDB sudah sesuai dengan alamat
KK.
Dokumen (KIP/KKS/PKH/KGP/ Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari
Desa Asli.
Surat keterangan yatim dari RT/RW asli dan / Surat Kematian.
Surat penugasan dari instansi, lembaga, kantor, atau perusahaan yang
memperkerjakan.
Adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
2. Jika terdapat data yang dipalsukan maka Saya bersedia Anak saya di gugurkan
dalam pelaksanaan PPDB Th. 2023 dan saya sanggup serta bersedia di proses
secara Hukum sesuai peraturan perundangan yg berlaku.
3. Saya menyatakan bertanggung jawab mutlak secara formal dan material atas
pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Gresik, 2023
(Sesuai dengan tgl pendaftaran online mandiri)
Orangtua / Wali siswa
Catatan :
1. Pada Poin 1 agar di ceklist/centang ( √ ) sesuai dengan
data yang digunakan pada Jalur PPDB Materai
2. Orang tua / Wali siswa wajib mengunggah Surat 10.000
pernyatann ini sebagai Syarat mutlak kelengkapan
Dokumen di semua Jalur PPDB.
.........................................