Alamat sekretariat: Jl. Banda Aceh – Medan, Km. 22,5 Desa Lam Ilie Gantoe Kec.

Indrapuri 23363
Hp : 081360232206, 082361501628 Email : smaunggulabes@yahoo.co.id, Website : www.sman2unggulalihasjmy.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN
1. Nama calon siswa : ............................................................................
2. NISN (SMP/MTs) : ............................................................................
3. Sekolah asal : ............................................................................
4. Jenis kelamin (lingkari salah satu) : L / P
5. Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................
6. Nama orang tua/wali : ............................................................................
7. Alamat/Tempat Tinggal (Jln & Desa) : ............................................................................
.............................................................................
8. No. Kontak Person (orang tua/wali) : ...........................................................................
9. Prestasi : R / A / NA *)
10. Nomor Peserta (diisi oleh panitia) :

Cek list
PENGEMBALIAN FORMULIR TANGGAL 10 s.d 31 Maret 2017 DENGAN MELAMPIRKAN ADM, SBB : penitia

A. Syarat mutlak calon siswa (administrasi yang harus ada), sbb :

1. Siswa Terdaftar sebagai peserta UN di kelas IX SMP/MTs dan aktif belajar dibuktikan dengan surat keterangan
kepala sekolah setempat.
2. Foto copy Sertifikat Akreditasi sekolah yang telah di legalisir kepala sekolah
3. Rapor asli /Foto copy rapor kelas IIV s.d kelas IX (semester 1 s.d 5) yang telah di legalisir kepala sekolah (1 eks).
4. Sertifikat asli /poto copy prestasi yang pernah didapat (1 eks)
5. Siswa memiliki NISN dan bisa diakses di data DAPODIK
6. Siswa memiliki nilai rapor semester 1 sampai semester 5 dengan nilai rata-rata Mata Pelajaran Ujian Nasional (UN)
75 atau mempunyai ketrampilan khusus dan harus dibuktikan dengan sertifikat atau legalitas lainnya.
7. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah
8. Foto kopy akte kelahiran
9. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
10. Pas foto berwarna terbaru 2x3 dan 3x4 masing-masing 3 lembar.
1. Syarat pendukung/plus, sbb :
1. Siswa ranking 1 s.d 5 pada masing-masing kelas jenjang SMP/MTs dengan memperlihatkan buku rapor asli dan
foto copy (point A-2) dan jika tidak tertera ranking pada rapor agar didukung surat keterangan kepala sekolah
2. Bukti dalam bentuk sertifikat asli/surat keputusan lainnya tentang prestasi akademik & non akademik calon siswa

Yang Mendaftar,

Tempel (...........................................)
Aceh Besar,...........................2017
Pas foto Penerima Pendaftaran,

3x4

(............................................)
NIP……………………………
*) R = Ranking kelas, A = Prestasi Akademik, dan NA = Prestasi Non Akademik (lingkari sesuai bukti prestasi yang ada)
 Alamat sekretariat: Jl. Banda Aceh – Medan, Km. 22,5 Desa Lam Ilie Gantoe Kec. Indrapuri 23363
Hp : 081360232206, 082361501628 Email : smaunggulabes@yahoo.co.id, Website : www.sman2unggulalihasjmy.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN
11. Nama calon siswa : ............................................................................
12. NISN (SMP/MTs) : ............................................................................
13. Sekolah asal : ............................................................................
14. Jenis kelamin (lingkari salah satu) : L / P
15. Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................
16. Nama orang tua/wali : ............................................................................
17. Alamat/Tempat Tinggal (Jln & Desa) : ............................................................................
.............................................................................
18. No. Kontak Person (orang tua/wali) : ...........................................................................
19. Prestasi : R / A / NA *)
20. Nomor Peserta (diisi oleh panitia) :

Cek list
PENGEMBALIAN FORMULIR TANGGAL 10 s.d 31 Maret 2017 DENGAN MELAMPIRKAN ADM, SBB : penitia

B. Syarat mutlak calon siswa (administrasi yang harus ada), sbb :

11. Siswa Terdaftar sebagai peserta UN di kelas IX SMP/MTs dan aktif belajar dibuktikan dengan surat keterangan
kepala sekolah setempat.
12. Foto copy Sertifikat Akreditasi sekolah yang telah di legalisir kepala sekolah
13. Rapor asli /Foto copy rapor kelas IIV s.d kelas IX (semester 1 s.d 5) yang telah di legalisir kepala sekolah (1 eks).
14. Sertifikat asli /poto copy prestasi yang pernah didapat (1 eks)
15. Siswa memiliki NISN dan bisa diakses di data DAPODIK
16. Siswa memiliki nilai rapor semester 1 sampai semester 5 dengan nilai rata-rata Mata Pelajaran Ujian Nasional (UN)
75 atau mempunyai ketrampilan khusus dan harus dibuktikan dengan sertifikat atau legalitas lainnya.
17. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah
18. Foto kopy akte kelahiran
19. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
20. Pas foto berwarna terbaru 2x3 dan 3x4 masing-masing 3 lembar.
2. Syarat pendukung/plus, sbb :
3. Siswa ranking 1 s.d 5 pada masing-masing kelas jenjang SMP/MTs dengan memperlihatkan buku rapor asli dan
foto copy (point A-2) dan jika tidak tertera ranking pada rapor agar didukung surat keterangan kepala sekolah
4. Bukti dalam bentuk sertifikat asli/surat keputusan lainnya tentang prestasi akademik & non akademik calon siswa

Yang Mendaftar,

Tempel (...........................................)
Aceh Besar,...........................2017
Pas foto Penerima Pendaftaran,

3x4

(............................................)
NIP……………………………
*) R = Ranking kelas, A = Prestasi Akademik, dan NA = Prestasi Non Akademik (lingkari sesuai bukti prestasi yang ada)
 Alamat sekretariat: Jl. Blang Ajun, No. 3 Kec. Peukan Bada, Kabupaten Aceh Besar, Kode Pos 23351
Telepon/Faks 0651-44312, email : smanpeukanbada@gmail.com

KARTU PESERTA SELEKSI CALON SISWA BARU

1. Nama Calon Siswa(i) : ................................................ KODE NO. PESERTA

2. Sekolah Asal : ................................................
3. Alamat : ................................................ 07 – 17 ...........................
4. No. HP (orang tua/wali) : ...................................................
5. PRESTASI : R / A / NA

Peukan Bada........................... 2021

Ketua Panitia
Phas foto

3x4

(Irwansyah, S.Pd )
NIP. 19770720 2009` 04 1 001

Catatan : Kartu peserta seleksi akan dijadikan bukti fisik untuk berbagai kepentingan seleksi & pendaftaran ulang

--------------------------------------------------------------------------------potong di sini------------------------------------------------------------------------------------------

Alamat sekretariat: Jl. Blang Ajun, No. 3 Kec. Peukan Bada, Kabupaten Aceh Besar, Kode Pos 23351
Telepon/Faks 0651-44312, email : smanpeukanbada@gmail.com

KARTU PESERTA SELEKSI CALON SISWA BARU

1. Nama Calon Siswa(i) : ................................................ KODE NO. PESERTA

2. Sekolah Asl : ................................................
3. Alamat : ................................................ 07 – 17 ...........................
4. No. HP (orang tua/wali) : ...................................................
5. PRESTASI : R / A / NA

Peukan Bada........................... 2021

Ketua Panitia
Phas foto

3x4

(Irwansyah, S.Pd )
NIP. 19770720 2009 04 1 001

Catatan : Kartu peserta seleksi akan dijadikan bukti fisik untuk berbagai kepentingan seleksi & pendaftaran ulang
 JADWAL SELEKSI/TES, PENGUMUMAN & PENDAFTARAN ULANG

Tanggal Uraian
10 s.d 31 Maret 2017 Pendaftaran calon siswa
03 April 2017 Pengumuman hasil seleksi administrasi
05 April 2017 Tes Tulis dan tes kemampuan baca Al-Quran (thp-I)
10 April 2017 Pengumuman hasil Tes tahap I
Psikotes
15 April 2017
Tes kesehatan
22 April 2017 Pengumuman hasil Tes tahap II
Tes Kebugaran
26 April 2017 Unjuk Kemampuan
Wawancara
3 Mei 2017 Pengumuman hasil akhir
05 s.d 13 Mei 2017 Pengambilan administrasi daftar Ulang dan pendaftaran ulang
Tiga hari setelah Kepastian penerimaan calon siswa yang lulus seleksi akhir terkait
pengumuman UN-SMP/ kelulusan UN di SMP/MTs asal
MTs Konfirmasi lulusan cadangan (diterima/tidak)
Tiga minggu setelah hasil Pemenuhan syarat administrasi siswa baru (STTB & SKHUN, dll)
UN SMP/MTs

--------------------------------------------------------------------------------potong di sini------------------------------------------------------------------------------------------

JADWAL SELEKSI/TES, PENGUMUMAN & PENDAFTARAN ULANG

Tanggal Uraian
10 s.d 31 Maret 2017 Pendaftaran calon siswa
03 April 2017 Pengumuman hasil seleksi administrasi
05 April 2017 Tes Tulis dan tes kemampuan baca Al-Quran (thp-I)
10 April 2017 Pengumuman hasil Tes tahap I
Psikotes
15 April 2017
Tes kesehatan
22 April 2017 Pengumuman hasil Tes tahap II
Tes Kebugaran
26 April 2017 Unjuk Kemampuan
Wawancara
3 Mei 2017 Pengumuman hasil akhir
05 s.d 13 Mei 2017 Pengambilan administrasi daftar Ulang dan pendaftaran ulang
Tiga hari setelah Kepastian penerimaan calon siswa yang lulus seleksi akhir terkait
pengumuman UN-SMP/ kelulusan UN di SMP/MTs asal
MTs Konfirmasi lulusan cadangan (diterima/tidak)
Tiga minggu setelah hasil Pemenuhan syarat administrasi siswa baru (STTB & SKHUN, dll)
UN SMP/MTs
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI ACEH
SMA NEGERI 2 UNGGUL ALI HASJMY KABUPATEN ACEH BESAR
Alamat sekretariat: Jl. Banda Aceh – Medan, Km. 22,5 Desa Lam Ilie Gantoe Kec. Indrapuri 23363
Hp : 081360232206, 085260817597 Email : smaunggulabes@yahoo.co.id, Website : www.sman2unggulalihasjmy.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAPEL 2017/2018

A. KETERANGAN TENTANG SISWA:

1. Nama Lengkap : ………………………………………….....................................................
2. Jenis Kelamin : ………………………………………….....................................................
3. Tempat dan Tangal Lahir : ………………………………………….....................................................
4. Warga Negara : ………………………………………….....................................................
5. Agama : ………………………………………….....................................................
6. Anak Ke : ………………………………………….....................................................
7. Jumlah Saudara Kandung : ………………………………………….....................................................
8. Jumlah Saudara Tiri : ………………………………………….....................................................
9. Jumlah Saudara Angkat : ………………………………………….....................................................
10. Status Anak : Yatim / Piatu / Yatim Piatu*
11. Bahasa Sehari-hari : Aceh / Indonesia /…………………………*
12. Tinggal dengan : Orang Tua/Saudara/Asrama/Kost*
13. Golongan Darah : A / B / AB / O*
14. Penyakit Yang Pernah Diderita : ………………………………………….....................................................
15. Tinggi /Berat Badan : ………… cm/ …………Kg

B. KETERANGAN PENDIDIKAN
Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari : ………………………………………….....................................................
b. Tanggal dan Nomor STTB : ………………………………………….....................................................

C. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

1. Nama Ayah : ………………………………………….....................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………….....................................................
3. Masih Hidup/Meninggal : ………………………………………….....................................................
4. Agama : ………………………………………….....................................................
5. Pendidikan : ………………………………………….....................................................
6. Pekerjaan : ………………………………………….....................................................
7. Penghasilan Perbulan : ………………………………………….....................................................
8. Alamat Rumah/ No. Telepon : ………………………………………….....................................................
…………………………………………......................................................
D. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
1. Nama Ibu kandung : ………………………………………….....................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………….....................................................
3. Masih Hidup/Meninggal : ………………………………………….....................................................
4. Agama : ………………………………………….....................................................
5. Pendidikan : ………………………………………….....................................................
6. Pekerjaan : ………………………………………….....................................................
7. Penghasilan Perbulan : ………………………………………….....................................................
8. Alamat Rumah/No Telepon : ………………………………………….....................................................
………………………………………….......................................................
E. KETERANGAN TENTANG WALI
1. Nama Wali : ………………………………………….....................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir Wali : ………………………………………….....................................................
3. Agama : ………………………………………….....................................................
4. Pendidikan : ………………………………………….....................................................
5. Pekerjaan : ………………………………………….....................................................
6. Penghasilan Perbulan : ………………………………………….....................................................
7. Alamat Rumah dan No. Telepon : ………………………………………….....................................................
………………………………………….......................................................
F. KEGEMARAN SISWA
1. Kesenian : ………………………………………….....................................................
2. Olahraga : ………………………………………….....................................................
3. Kemasyarakatan/Organisasi : ………………………………………….....................................................
* Coret yang tidak perlu
…………………….., ………………….2017
Mengetahui Orang tua/wali, Siswa yang bersangkutan,

(…………………............................……)
(…………………............................……)
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI ACEH
SMA NEGERI 2 UNGGUL ALI HASJMY KABUPATEN ACEH BESAR
Alamat sekretariat: Jl. Banda Aceh – Medan, Km. 22,5 Desa Lam Ilie Gantoe Kec. Indrapuri 23363
Hp : 081360232206, 085260817597 Email : smaunggulabes@yahoo.co.id, Website : www.sman2unggulalihasjmy.sch.id

SURAT PERNYAAAN SISWA

SMA NEGERI 2 UNGGUL ALI HASJMY KABUPATEN ACEH BESAR

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama Lengkpa : .........................................................................

NISN : .........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Agama : .........................................................................
Nama Orang Tua/Wali : .........................................................................
Pekerjaan Orang Tua/Wali : .........................................................................
Agama Orang Tua/Wali : .........................................................................
Alamat Orang Tua/Wali : .........................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa/i SMA Negeri 2 Unggul Ali Hasjmy, saya bersedia :
1. Belajar dengan rajin, tekun dan penuh semangat
2. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Mentaati peraturan sekolah dan asrma
4. Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
5. Menerima sanksi, apabila tidak mentaati peraturan sekolah/asrama
Pernyataan ini saya buat denga sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab
serta tanpa paksaan dari siapapun.

Mengetahui/Menyetujui, .................,......................2017
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

(......................................) (...........................................)