BERKAS VERIFIKASI MAHASISWA KIP KULIAH UNIVERSITAS TANJUNGPURA

Kartu Peserta SNBP/SNBT 2023 (sesuai jalur masuk PTN)

Bukti cetak biodata online http://scmb.untan.ac.id (jika belum dilakukan dapat menyusul setelah wawancara)
Bukti melakukan isi verifikasi ukt http://ukt.keuangan.untan.ac.id (foto/tangkapan layar (screenshoot) jika
belum dilakukan dapat menyusul setelah wawancara)
Bukti melakukan isi registrasi peserta KIP Kuliah SNBP 2023 pada
laman http://registrasi.untan.ac.id:7278/ (foto tangkapan layar (screenshoot)
Surat Fakta Integritas ditandatangani diatas materai 10.000
Surat Pernyataan Belum Menikah, Tidak Sedang Bekerja/ Ikatan Dinas Tidak sedang melamar/ menerima
beasiswa lain
KTP atau Surat Keterangan Kependudukan bagi yang belum memiliki KTP
Kartu Keluarga
Surat Keterangan dari sekolah (untuk lulusan Tahun 2023) dan/atau Ijazah untuk lulusan tahun sebelumnya
Kartu Program Indonesia Pintar (PIP) yang dimiliki saat sekolah (jika ada)
Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Penerima Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT) (jika ada);
Program Keluarga Harapan (PKH) (jika ada);
Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI JK) atau Kartu Indonesia Sehat (KIS) (jika ada);
Surat Keterangan dari Panti asuhan atau Panti Sosial (jika ada);
Bukti Cetak Kartu Peserta dan Formulir pendaftaran KIP Kuliah;
Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin yang dibuktikan kebenarannya dan dikeluarkan oleh Kepala Desa/Kepala
Dusun/Kelurahan/ Kecamatan (asli);
Surat Keterangan Penghasilan Orang tua/wali dikeluarkan oleh Kepala Desa/Kepala Dusun/Kelurahan/
Kecamatan Tahun 2022 (wajib mencantumkan nilai penghasilan kotor)
· orang tua/wali sebagai karyawan swasta/perusahaan, PNS wajib melampirkan slip gaji terbaru tanda tangani oleh Bendahara/ Pimpinan,
dan/atau bukti transfer gaji yang di terima melalui rekening bank tahun 2023
· orang tua/wali Pensiunan melampirkan SK Pensiun dan bukti penerimaan gaji pensiun (slip gaji pensiun/bukti transfer gaji di rekening
bank) tahun 2023

Rekening listrik terbaru Tahun 2023 (bulan Mei atau Juni 2023 (Jika tidak memiliki rekening listrik dan pdam
gunakan surat keterangan))
Foto terbaru:
Foto diri terbaru (seluruh badan posisi berdiri);
calon Mahasiswa bersama anggota keluarga
dirumah mahasiswa berada di bagian depan rumah
mahasiswa berada di bagian ruang tamu/ ruang
keluarga mahasiswa berada di bagian dapur rumah
bagian kamar mandi dan toilet
Sertifikat prestasi (jika ada lampirkan)

 lembar ceklis (√) wajib diprint dan berkas disusun sesuai

urutannya
 lembar ceklis (√) diletakkan pada bagian paling depan didalam
map dan dibawa saat wawancara verifikasi
 Berkas verifikasi wajib diunggah pada link berkas online sebelum
jadwal verifikasi KIP Kuliah berakhir sesuai jadwal di
pengumuman
 Berkas wajib disimpan oleh mahasiswa s.d. lulus kuliah

. .......................,......................2023

Petugas verifikasi, Calon Mahasiswa

(ttd & nama jelas) (ttd & nama jelas)

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 736033Surel: Laman:

FAKTA INTEGRITAS

Pada hari ini tanggal bulan Tahun 2023

yang bertandatangan di bawah ini, Saya:

Nama :

Nomor Peserta :

Jalur Seleksi :

Program Studi :

Alamat KTP :

Nomor HP (WA) :
Nomor HP Ortu/
:
Wali

Bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima KIP Kuliah PIP Pendidikan Tinggi, dengan ini
menyatakan:
1. menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang berdasarakan Pancasila dan
UUD 1945;
2. berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan tridarma pada Universitas Tanjungpura;
dan;
3. meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik per semester kepada pengelola KIP
Kuliah Pendidikan Tinggi.

Saya telah memberikan keterangan dokumen yang benar. Apabila Saya terbukti melakukan
pemalsuan dokumen untuk pendaftaran KIP Kuliah maka saya bersedia menerima sanksi:
1. diberhentikan sebagai penerima KIP Kuliah;
2. mengembalikan seluruh dana bantuan biaya hidup maupun biaya pendidikan KIP Kuliah
yang sudah diterima;
3. dikeluarkan dari Universitas Tanjungpura.

........................,......................2023

Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan

Orang tua / Wali

materai
10.000

(ttd & nama jelas) (ttd & nama jelas)

tanda tangan orang tua dan calon mahasiswa

Wajib mengenai materai
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………….
2. No Peserta : ………………………………………………………….
3. Jalur Seleksi : ………………………………………………………….
4. Fakultas : ………………………………………………………….
5. Program Studi : ………………………………………………………….
6. Semester : ………………………………………………………….
7. Alamat : ………………………………………………………….
…………………………………………………………...
8. No. HP / WA : ………………………………………………………….
9. Email : ………………………………………………………….
dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. belum menikah;
2. tidak sedang bekerja dalam status ikatan dinas pada pihak/lembaga/instansi manapun;
3. tidak sedang menerima beasiswa (ganda) dari pihak/ lembaga/instansi/yayasan manapun.

Apabila terbukti melanggar pernyataan di atas saya bersedia mendapat sanksi diberhentikan
sebagai penerima bantuan KIP Kuliah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benar nya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak lainnya.

........................,......................2023

Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan

Orang tua / Wali

materai
10.000

(ttd & nama jelas) (ttd & nama jelas)

tanda tangan orang tua dan calon mahasiswa

Wajib mengenai materai