PEMERITAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

KECAMATAN LAGUBOTI
DESA UJUNG TANDUK
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
NOMOR : .
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ujung tanduk dengan ini
menerangkan bahwa
:
Nama Orang tua

: Somat Sibarani

Tempat / Tgl Lahir

: Ujung Tanduk, 11 Februari 1966

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Ujung tanduk

Penghasilan

: Rp. 2.000.000,-/Bulan

Tanggungan

: Empat Orang

Adalah benar orang tua dari mahasiswa :

Nama

: Swardy Leonardo Sibarani

Tempat / Tgl Lahir

: Ujung Tanduk, 17 november 1995

NPM

: 13320001

Pekerjaan

: Mahasiswa Universitas HKBP Nommensen

Fakultas/Program Studi

: Teknik/Teknik Mesin

Alamat

: Lrg. saudara No.32 Kp. Durian

sekarang

Adalah benar bahwa nama tersebut di atas adalah penduduk Desa ujung tanduk,
dengan ini kami terangkan bahwa orang tua mahasiswa tersebut di atas bekerja
sebagai petani dengan pengahasilan sebulan sebesar Rp. 2.000.000 dan jumlah
tanggungan sebanyak empat orang.
Surat keterangan ini diperbuat untuk keperluan pengurusan memperoleh bantuan
beasiswa.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui ,
5 april 2015
Kepala Desa Ujung Tanduk

Ujung Tanduk, Tgl.

Orang Tua,

FERRY PANGARIBUAN
NIP. 19740709 200906 1 002
SIBARANI

SOMAT