Bengkulu, Januari 2020

Nomor : Kepada Yth.

Lampira : 1 (satu) berkas Bapak Kepala Kelurahan Sukarami
n : Lamaran untuk menjadi anggota di-
Hal Satlinmas Kelurahan Sukarami BENGKULU

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan/NIK :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Alamat :
No HP/WA Aktif :

Denngan ini mengajukan lamaran kepada Bapak Kepala Kelurahan

Sukarami agar kiranya bisa diangkat / diaktifkan kembali menjadi anggota
SATLINMAS Kelurahan Sukarami untuk Periode 2020-2021.

Demikian surat lamaran ini saya buat dengan harapan agar kiranya Bapak
Kepala Kelurahan Sukarami bisa mempertimbangkannya.
Sebelumnya saya ucapkan terima kasih

Hormat Saya
Pelamar

( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan/NIK :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Alamat :
No HP/WA Aktif

Dengan ini MENYATAKAN :

1. Bersedia untuk menjalankan tugas dan kewajiban sebagai anggota Satlinmas
Kelurahan Sukarami
2. Taat dan patuh terhadap aturan dan tata tertib anggota Satlinmas Kelurahan
Sukarami.
3. Bersedia menerima sanksi dari atasan anggota Satlinmas Kelurahan
Sukarami.
4. Bersedia untuk diberhentikan dengan tidak hormat atau tanpa
pemberitahuan terlebih dahulu apabila saya tidak menjalankan tugas dan
kewajiban sebagai anggota Satlinmas Kelurahan Sukarami tanpa ada alasan
yang jelas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bersedia menerima sanksi apa pun dari Bapak Kepala Kelurahan Sukarami
apabila saya ingkar atas pernyataan yang saya buat ini.

Bengkulu, Januari 2020

Yang Menyatakan

Materai
6000

( )

Lampirkan :
1. Fotokopi KTP = 2 lembar
2. Pas Photo 3x4 = 2 lembar
(Baju Linmas/Hansip)