PANITIA OPEN TURNAMAEN FUTSAL

KARANG TARUNA CUP III TAHUN 2019

KABUPATEN WONOSOBO
Sekretariat : Jl. Sabuk Alu No. 35 Wonosobo, HP.082137494934

SURAT PERNYATAAN
OPEN TURNAMEN FUTSAL KARANGTARUNA CUP III TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama Lengkap : ………………………………………………
 Jabatan dalam Klub : ………………………………………………
 Alamat : ………………………………………………
: ………………………………………………
 No.Telp/HP : ………………………………………………
Dengan ini saya bertindak dan untuk nama Klub Futsal ……………………………….
menyatakan :
1. Bersedia mengikuti pelaksanaan Turnamen Futsal Karang Taruna Cup III Tahun
2019 dan siap menaati segala peraturan-peraturan yang di berlakukan dalam
kegiatan tersebut;
2. Bersedia dan siap menjaga keamanan dan ketertiban selama Turnamen
berlangsung;
3. Apabila dalam tim kami baik pemain, official, maupun supporter membuat keributan
dan perkelahian atau melakukan tindakan penganiayaan terhadap pemain, official,
supporter tim lawan maupun perangkat pertandingan dan mengganggu jalannya
pertandingan, maka tim/pemain kami siap dikenai sanksi DISKUALIFIKASI,
diskorsing dari seluruh kegiatan Karang Taruna dan Asosiasi Futsal Kabupaten
Wonosobo selama 3 (tiga) tahun serta bersedia diproses ke jalur hukum dan siap
membayar denda kepada panitia penyelenggara sebesar Rp. 5.000.000, (Lima Juta
Rupiah).
4. Apabila terjadi cedera pemain yang diakibatkan dalam pertandingan maka panitia
penyelenggara hanya bertanggung jawab sebatas PPPK, untuk selanjutnya
menjadi tanggung jawab tim sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Wonosobo, … September 2019
Pimpinan/Ketua/Manager,
Klub ………………………………….

Materai
6000

( ……………………………………… )

Rp. 6.000,-