SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Calon Mahasiswa : ________________________________________________________

Id Pendaftaran : ________________________________________________________

Fakultas : ________________________________________________________

Prodi : ________________________________________________________

Tempat Tanggal Lahir :________________________________________________________

NIK :________________________________________________________

Alamat Lengkap Sesuai KTP :________________________________________________________

________________________________________________________

Alamat Domisili : ________________________________________________________

Nama orang Tua : ________________________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sumber air yang saya miliki adalah Sumur Bor/ Sumur Biasa/ Air
Sungai. (*)

Demikian pernyataan ini saya buat untuk persyaratan administrasi dalam daftar ulang SPAN PTKIN di UIN
Kiai Haji Achmad Siddiq Jember. Apabila keterangan yang saya sampaikan tidak benar maka saya siap
menerima sanksi yang ditetapkan oleh pihak kampus UIN Kiai Haji Achmad Siddiq Jember.

Mengetahui Yang membuat Pernyataan

Orang tua / Wali

Materai 10.000

....................................................... .......................................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

(*) coret yang tidak perlu