SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wafiq Afifah Maulidyah

Tempat/ Tgl. Lahir : Brebes, 27 Mei 2002

Alamat : Arsawijaya RT04 RW 01 Des. Tonjong Kec. Tonjong Kab. Brebes

Jawa Tengah

Asal sekolah : SMAN 1 Bumiayu

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat surat ini dibuat saya dalam kondisi sehat, normal dan
tidak mengidap penyakit berat apapun. Disamping itu saya juga menyatakan dalam kondisi
tidak buta warna, tidak bertato, dan tidak bertindik bagi laki-laki.
Surat ini merupakan surat sementara selama kondisi pandemi Covid-19 dan kebijakan 'tetap di
rumah' berlangsung.
Selanjutnya, saat proses penerimaan Mahasiswa Baru di AK-Tekstil Solo, Saya akan
menyampaikan Surat Keterangan Sehat, Bebas Buta warna, Tidak bertato dan Tidak bertindik
(bagi laki-laki) resmi dari dokter atau petugas medis yang berwenang di pusat pelayanan
kesehatan, selambat – lambatnya pada saat tes wawancara.
Apabila terbukti saat diperiksa medis bahwa pernyataan surat keterangan sehat dan bebas buta
warna, tidak bertato dan tidak bertindik (bagi laki-laki) tidak sesuai, maka saya bersedia
menerima konsekuensi dan pinalti yang berlaku di AK-Tekstil Solo.

Demikian surat pernyataan ini saya buat yang sebenar-benarnya dan dapat digunakan sebagai
mana mestinya.
Tonjong, 26 Juni 2020

Mengetahui Hormat saya,

Orang Tua /Wali

Materai
6000

(Fatchulloh) (Wafiq Afifah Maulidyah)