SURAT PERYATAAN

TIDAK MENGGUNAKAN /BERLANGGANAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : xxxxxxxxxxx

Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pekerjaan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Orang Tua / ayah dari seorang Calon mahasiswa dengan data / identitas sebagai berikut :
2. Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jenis Kelamin : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat / Tanggal lahir : xxxxxxx, xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya ,bahwa

1. Kami menggunakan Air Sumur Bor untuk Keperluan Sehari-hari

2. Kami tidak menggunakan /tidak Berlangganan Air PDAM
3. Kami tidak menggunakan Sambungan Telapon Rumah

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

xxxxxxxxx, 3 Juli 2023

Yang membuat Pernyataan

Calon Mahasiswa, Orang Tua/Wali

Materai
10.000

(……………………………………) (………………………………….)