SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………………
Selaku orang tua / wali peserta didik :
Nama : ……………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Jenis kelamin : laki-laki / Perempuan *)
NISN : ……………………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………………
Nama sekolah : SMK Negeri 1 Tangrang
Dengan ini kami menyetujui serta memberikan izin untuk mengikuti Program Praktik Kerja
Lapangan (PKL) yang diselenggarakan oleh SMK Negeri 1 Tangerang secara luring di perusahaan
/ kantor yang menjalankan protokol kesehatan dan keselamatan Covid-19 dan akan memberikan
dukungan sepenuhnya selama kegiatan berlangsung.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tangung
jawab, bagi kelangsungan proses pendidikan bagi putera/puteri kami, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang, September 2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / wali peserta didik

Materai 10.000
__________________________