No.

Dokumen : KTU/APP/FO-005
No. Revisi : 00
Tanggal Berlaku : 01 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Urut Absensi : ………………………………………………………………

Nama : ………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………
No. Handphone (Aktif) : ………………………………………………………………
Kompetensi Keahlian : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan :

1. Akan mematuhi semua peraturan yang berlaku diperusahaan/Industri/Lembaga selama
melaksanakan PRAKERIN.
2. Menjaga nama baik sekolah di dalam maupun diluar perusahaan/Industri/Lembaga tempat
PRAKERIN.
3. Bersedia mengganti alat-alat milik perusahaan/Industri/Lembaga/yang rusak dan hilang oleh
perbuatan saya selama melaksanakan PRAKERIN
4. Bersikap sopan kepada pimpinan dan seluruh karyawan Perusahaan/Industri/Lembaga/selama
melaksanakan PRAKERIN.
5. Tidak menuntut upah/gaji maupun fasilitas lainnya kepada pihak
Perusahaan/Industri/Lembaga selama melaksanakan PRAKERIN.
6. Bersedia membuat tugas-tugas yang diberikan oleh Bapak/Ibu Guru sebagai pengganti
kehadiran belajar disekolah selama melaksanakan PRAKERIN.
7. Bersedia membuat buku laporan hasil PRAKERIN paling lambat 1 (satu) bulan setelah
melaksanakan PRAKERIN serta menyerahkannya kepada sekolah dan
perusahaan/Industri/Lembaga tempat PRAKERIN.
8. Bersedia memakai pakaian kerja praktek (Jas Lab) yang telah ditentukan SMK Negeri 2 Kota
Bekasi maupun yang dissediakan oleh Perusahaan/Industri/Lembaga selama melaksanakan
PRAKERIN.
9. Bersedia mengulang kembali melaksanakan PRAKERIN, bila 3 (tiga) hari selama
PRAKERIN tidak melaksanakan PRAKERIN di Perusahaan/Industri/Lembaga.
10. Tidak diperkenankan berpindah tempat PRAKERIN.
11. Orang tua/wali menyetujui siswa/i-nya melaksanakan PRAKERIN dengan Mematuhi
Penuh Aturan dan Protokol Kesehatan COVID-19 di
Perusahaan/Industri/Lembaga, jika melanggar siswa/i yang bersangkutan akan
diberhentikan masa PRAKERIN dan dikembalikan ke orang tua/wali siswa/i.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Saya bersedia diberi sanksi
yang sesuai oleh pihak sekolah maupun Perusahaan/Industri/Lembaga bila ternyata melanggarnya.

…………….., …….20...
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Siswa Yang menyatakan

Materai 10000

…………………………… ………………………………
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
No. Dokumen : KTU/APP/FO-005
No. Revisi : 00
Tanggal Berlaku : 01 Juni 2021
 No. Dokumen : KTU/APP/FO-005
No. Revisi : 00
Tanggal Berlaku : 01 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN

Terima kasih atas kepercayaan Bapak untuk menerima kami dalam Program Prakerin
(Praktek Kerja Industri) di Perusahaan Bapak.
Kami pada prinsipnya bersedia mengikuti aturan yang berlaku di Perusahaan terhadap kami,
diantaranya :
1. Hadir tepat waktu pada pukul 08.00 – 17.00, setiap hari Senin – Jum’at.
2. Jika terjadi kecelakaan kerja, maka kami tidak akan menuntut ke Perusahaan.
Semoga Perusahaan akan membantu meringankan beban tersebut.
3. Pelaksanaan prakerin selama 3 bulan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Terima kasih

……………….., ………………..20

Mengetahui,

Orang Tua/Wali Siswa Yang menyatakan

Materai 6000

…………………………… ………………………………
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Wakasek Bid. Hubin/Humas

NUR LAELA TUSIYAMAH, SE.MPd

NIP. ~
 No. Dokumen : KTU/APP/FO-005
No. Revisi : 00
Tanggal Berlaku : 01 Juni 2021

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : ………………………………………………………………

No. Handphone (Aktif) : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………

Dengan ini saya memberikan izin kepada anak saya :

Nama : ………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………
No. Handphone (Aktif) : ………………………………………………………………
Kompetensi Keahlian : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………

Untuk mengikuti PRAKERIN (Praktik Kerja Industri) di PT/BENGKEL/INSTANSI

...............................................,Alamat........................................................................................................
................................................

Bekasi, ...........................2021
Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali Siswa

Materai 10000

………………………………
Nama & Tanda Tangan