FORM

INDUKSI K3L
Doc. Number FM.SHE.02.002 Effective Date Mei 2019 Rev. 00

Nama : ……………………………..... Tgl.Induksi : …………………………….....

NIK/Tgl Masuk : ……………………………..... Gol. Darah : …………………………….....
Posisi : ……………………………..... Kondisi Tubuh : ………………………...….....
Dept. : ……………………………..... No.Hp Pribadi : …………………………….....
Perusahaan : ……………………………..... No.Telp.Keluarga : …………………………….....

Centang, jika diberikan materi tersebut.

 DASAR – DASAR K3L PT. TONIA MITRA SEJAHTERA

 KEBIJAKAN K3L PT. TONIA MITRA SEJAHTERA

 SAFETY GOLDEN RULES PT. TONIA MITRA SEJAHTERA

 PERATURAN MASUK TAMBANG

 PERATURAN LALU LINTAS TAMBANG

 KECELAKAAN

 PENYAKIT AKIBAT KERJA (PAK)

 PENGENDALIAN RESIKO / HIRARCY CONTROL

 PENANGGULANGAN KEBAKARAN

 TANGGAP DARURAT / EMERGENCY RESPON

 LINGKUNGAN

Dengan ini, saya menyatakan bahwa saya telah mengerti dan memahami materi yang disampaikan.
Saya tidak keberatan untuk melaksanakan hal-hal tersebut. Apabila kelak dikemudian hari saya
ditemukan melanggar atau tidak menjalankan apa yang telah disampaikan, saya bersedia menerima
sanksi adminstrasi atau dideportasi dari lokasi kerja sesuai dengan peraturan perusahaan.
Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan semoga berguna bagi yang
berkepentingan.

PT. Tonia Mitra Sejahtera

Site Lengora Pantai,……. ………............. 20…..
Dinyatakan oleh, Disampaikan oleh,

(......................................) (......................................)
Karyawan SHE Dept.